傅萍论治产后恶露不绝经验*

徐峻苗傅萍（指导）

1 杭州市妇产科医院 浙江 杭州 310030

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310006

产后恶露不绝，指产后血性恶露持续10天以上，仍淋漓不净者[1]，相当于现代医学的“晚期产后出血”，发生率为0.5%～2.0%[2]。傅萍主任中医师系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医、何氏女科传人，临证40余载，勤求博取，学验俱丰，对产后恶露不绝的诊治颇有独到的见解。笔者有幸侍诊，受益匪浅，现将傅师论治产后恶露不绝的经验介绍如下。

1 病因病机

傅师认为，产后恶露不绝，其病因不离虚、热、瘀。①气虚：《胎产指南》曰：“产后恶露不止，因冲任损伤，气血虚惫，旧血未尽，新血不敛，相并而下。”分娩时太过用力，或素体气虚、产后操劳等，均可导致产后气虚，冲任不固，阴血下注，恶露不绝，临床可见产妇神疲乏力、少气懒言。②血热：《女科精要》云：“产后恶露不绝……或阴虚内热，热搏血分。”分娩时耗伤阴液，或素体阴虚，阴虚内热，或情志不舒，气郁化热，或过食肥甘，食积化热，均可导致热扰血脉，阴血不宁，恶露不绝，临床可见产妇燥热口干，气郁化热者兼见心烦易怒，食积化热者兼见纳呆便结。③血瘀：《妇人大全良方》论：“分解之时,恶血不尽,在于腹中,而脏腑挟于宿冷,致气血不调,故令恶露淋沥不绝也。”产后胎衣胎膜残留，或七情所伤、气机不畅，或产后感寒、血为寒凝，或产后气虚、无力行血，均可导致血行不畅，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，溢于脉外，恶露不绝，临床可见产妇舌紫黯有瘀点或舌下络脉瘀紫，脉涩。此外，恶露淋漓日久，耗伤气阴，体虚羸弱，易感湿热邪毒，临床可见产妇恶露臭秽、腹痛不适。傅师指出，产后恶露不绝单一证型较少，常多证兼夹，如气虚夹血瘀，血热夹血瘀。

2 诊治特色

2.1 谨守病机，对证论治：分述如下。

2.1.1 补肾健脾，宜气固冲：冲任之本在于肾，肾气亏虚，封藏失职；脾为后天之本，主中气而统血，脾气虚弱，统摄无权，均可致冲任不固，恶露不绝。《景岳全书》论：“有形之血不能速生，无形之气需当速固。”对于气虚型产后恶露不绝，傅师治以补肾健脾，益气固冲，重用党参、黄芪补中益气，参芪每用至30g或更多。熟地、枸杞、狗脊、续断补肾养血，阳春砂行气调中，白芍养血止血，仙鹤草补虚止血。对于合并产后出血等导致气虚较重的产妇，傅师喜用小捻子隔水炖服。小捻子指重量不足5g，年份不满20年的野山参，价廉效佳，一般每次3克，隔日1次炖服。

2.1.2 凉血止血，清补互用：历代医家论产后以虚冷为多，傅师认为血热型产后恶露不绝亦不少见。除却阴虚内热，产后抑郁多发，情志不遂，气郁化热；过食肥甘，食积化热是常见原因。久漏当凉血[3]，然产后之体，不可过用苦寒，当滋肝肾之阴以清血中之热。药用桑叶、黄芩、牡丹皮、马齿苋、荠菜花、生白芍、墨旱莲、白茅根、狗脊、太子参、黄芪。气郁化热者加枳壳、梅花；食积化热者加大黄、山楂。桑叶配黄芩，马齿苋配荠菜花是傅师常用药对。桑叶性寒味甘，“甘所以益血，寒所以凉血”，《傅青主女科》载：“桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳。”黄芩清热止血，《医学启源》中说其“妇人产后，养阴退阳”。桑叶配黄芩，“补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦”。马齿苋酸、寒，《本草纲目》谓其“散血消肿，利肠滑胎”，现代药理研究显示其有增强子宫平滑肌收缩[4]和抗生素样作用，既可缩宫止血，又可防治血性恶露日久引起的生殖系统感染。荠菜花甘、凉，功同马齿苋，两药相伍，可增强清热利湿、凉血止血的功效。

2.1.3 化瘀生新，分期论治：《妇人大全良方》云：“产后以去败血为先。血滞不快，乃成诸病。夫产后元气既亏，营运失度，不免瘀血停留，治法必先逐瘀，瘀消然后进补。”体现了先祛瘀、后进补，分期论治的思想。血瘀型产后恶露不绝，临床多见超声提示宫腔内容物。针对此类病人，傅师分瘀停期和复原期分期论治。瘀停期即超声提示宫腔内容物阶段，此期予血竭、三七、蒲黄、五灵脂、没药等消瘀止痛之品，荡涤胞宫。血竭配三七是傅师经验药对。血竭甘、咸、平，《本草备药》称其为“和血敛疮，专除血痛，散瘀生新，为和血圣药”。现代药理研究证实，血竭有止血、活血、消炎、镇痛、抗肿瘤的功效[5]。何氏妇科前辈何子淮先生，根据“古为今用”的原则，将其用于瘀阻型妇科疾病，疗效卓著[6]。傅师认为，血竭兼有破血、活血、止血的功用，临床一般3～6g研末吞服。三七止血散瘀、消肿定痛，《玉揪药解》谓其“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”。血竭配三七，祛瘀不伤正，止血不留瘀，对于消散产后宫腔内容物疗效颇佳。复原期即超声提示宫腔内容物已消失，此期傅师喜用当归、丹参、赤芍、白芍等化瘀生新之品，除旧布新。同时，根据致瘀原因，兼以行气活血、温经活血、益气行血，以固本善后。

2.2 以人为本，顾护周全：傅师临证以人为本，常告诫吾辈，因产妇处于产后这一特殊的生理阶段，在治疗恶露不绝的同时，应望闻问切、明察秋毫。产后缺乳者，常在方中加入羊乳、鹿角片、通草；产后腹痛者，常在方中加入没药、延胡索；产后夜寐不安者，常在方中加入合欢皮、酸枣仁；产后汗出者，常在方中加入穞豆衣、瘪桃干。傅师遣方用药的同时，也密切关注产妇精神状态、居室环境、家庭氛围、饮食搭配、户外活动等，指导产妇健康、科学地调养作息。

2.3 衷中参西，融会贯通：傅师在接诊产后恶露不绝的病人时，强调完整、规范的体格检查，根据病人情况，完善血人绒毛膜促性腺激素（HCG）、血常规、血C反应蛋白、凝血功能、宫颈分泌物培养、子宫附件B超等检查。如果发现切口愈合不良、宫颈疾病、妊娠滋养细胞疾病等，及时转诊至西医科室，中西医结合治疗，以免贻误病机。

3 验案举隅

马某，女，34岁。2016年6月6日初诊。主诉：产后2月余，阴道流血未净。现病史：既往月经规则，初潮13岁，经期5～7天，周期28～30天，量中，无痛经，末次月经2015年6月17日。已婚，1-0-0-1。2016年3月29日剖宫产1女，术程顺利。产后恶露淋漓不净，色黯红，量时多时少，多时约湿透半张护垫，患者未重视，2016年5月17日至杭州市妇产科医院常规产后随访，超声检查提示宫腔内容物（大小约3.0cm×1.9cm×1.2cm，未见明显血供），予中药治疗，患者未规律服药。母乳喂养，乳汁量中，略感乏力，腰酸不适，胃纳可，夜寐欠安，二便调。舌紫黯边有齿痕、苔薄，脉细涩。诊断：中医诊断为产后恶露不绝病，气虚血瘀证。西医诊断为晚期产后出血。治法：活血化瘀，益气生新。处方：血竭（吞服）、制没药各5g，三七3g（吞服），蒲黄（包煎）、五灵脂、合欢皮、酸枣仁各12g，麸白芍、赤芍、狗脊、盐续断、继木、黄芪各10g，荠菜花、马齿苋各30g，炙甘草6g。7剂。1日1剂，水煎服，并予自制中药洗剂清洗外阴。二诊：2016年6月13日。患者服药后有血块样物质排出，现阴道少许褐色分泌物，前法续进，方药如下：蒲黄（包煎），五灵脂、合欢皮、酸枣仁各12g，马齿苋、荠菜花各30g，制没药5g，赤芍、麸白芍、丹参、炒党参、盐续断、炙黄芪各10g，炙甘草6g。7剂。1日1剂，水煎服。三诊：2016年6月25日。患者阴道褐色分泌物时有时无，擦拭即净，乏力腰酸，夜寐欠安，6月20日当地医院复查超声：剖宫产后子宫。治以补肾健脾，益气固冲。方药如下：党参、黄芪、仙鹤草各30g，熟地24g，枸杞子、当归、合欢皮、酸枣仁各12g，阳春砂、川芎、炙甘草各6g，赤芍、麸白芍、盐续断、狗脊各10g。7剂。1日1剂，水煎服。患者未复诊，托人告知服用中药后血性恶露已净，腰酸乏力好转。

此例产后恶露不绝，乃气虚不固，瘀阻冲任而致。傅师先用血竭、蒲黄、五灵脂、没药等攻坚散结、荡涤胞宫。待宫腔内容物消散，再施以补肾健脾之品，以益气止血，固冲善后。

4 结语

产后恶露不绝，指产后血性恶露持续10天以上，仍淋漓不净者，相当于现代医学的“晚期产后出血”。有不少临床报道显示，中医药在治疗产后恶露不绝方面具独特优势[7]。傅师临床经验丰富，谨守病机，对证论治；以人为本，顾护周全；衷中参西，融会贯通；均列为辨治纲要，并以补肾健脾，宜气固冲；凉血止血，清补互用；化瘀生新，分期论治为特色疗法，临床获效颇佳。