崔云治疗良性前列腺增生经验撷菁*

沈泽铖 徐新宇 崔 云 刘庆华 方腾铎 蒋富贵 刘嘉豪 管鹏飞 应志康

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 宁波市中医院 浙江 宁波 315000

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常见疾病，研究报道，50 岁以上的男性患病率为42%，80 岁以上的男性患病率高达80%[1]。其主要临床表现为尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、急迫性尿失禁以及排尿困难和尿潴留等症状，严重影响到老年男性的身体健康和生活质量[2]。中医药对本病的治疗效果显著，具有独特优势，根据其症状表现可归为“癃闭”“癥瘕”“精癃”等范畴。导师崔云主任中医师系浙江省名中医，浙江中医药大学博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省中医药学会男科分会主任委员。行医三十余载，擅长诊治各类男科疾病，其临床见解独到，用药思路精巧，现将其治疗BPH经验整理如下。

1 病因病机探析

1.1 年老肾虚，脾失健运是发病的内在基础：BPH 患者时值年老，肾精亏损，常有夜尿频多、尿液分叉、排尿等待等症状，故崔师认为肾虚与BPH 的发生有着密切联系。正如《素问·五常政大论》曰：“其病癃闭，邪伤肾也。”《圣济总录·小便不通》亦云：“肾精不足，气化不利，气不传化，膀胱有热，水道不宣，故小便不通也。”肾主水液，与膀胱互为表里，司膀胱之开阖，其气化功能对水液的代谢起到重要的调节作用。水液经三焦归于肾，经过肾的气化，其清者上行至肺，经肺的宣发肃降输布周身，其浊者下行，由膀胱排出体外。若肾气亏虚，气化不利，膀胱开阖失司，可致小便不利。同时崔师认为金水相生，肾开窍于精室，精室上通于肺，精室疾病亦当责之于肺[3]。肺主宣发肃降，通调水道，其宣发可排除体内浊气，其肃降可将体内水液下输，是体内水液运行的枢机。

崔师认为，脾属太阴，性喜温燥而恶寒湿，居于人体之中，为一身之枢机，水谷精气化生之源，亦是湿热瘀浊酿生之源。若脾阳亏虚，一则后天精微生化不足，无以濡润外肾，肾与膀胱气化失司，加剧本病的发生。二则水谷湿郁不化，清者不升，浊者下扰，肺虚无以通调水道，三焦失利，气机不畅，使得浊液内滞，久而化热化瘀，引发小便不利。水液有清浊之分，其清者经肺的宣发布散到体表与脏腑，其浊者通过肺气的肃降经三焦下归于肾而进入膀胱。若肺气郁闭，失去通调水道的作用，则水液的输布和排泄发生障碍，浊液下行聚积于膀胱与精室，引发排尿困难、会阴部坠胀疼痛感等。本病病位虽在精室与膀胱，但和肺、脾、肾三脏关系密切，其中年老肾虚，脾失健运是发病的内在基础。

1.2 湿热蕴结，瘀浊阻滞是疾病形成的关键：BPH 为慢性疾病，常因脾肾亏损，正气不足以致湿浊内生，久蕴不解，郁而生热，浊邪与热相结，黏滞难化，壅塞三焦，以致决渎失司，气机不利，出现尿频，尿道涩痛、灼热，口苦口干等湿热浊毒之象。或因饮食偏嗜，伤及脾胃，湿浊内生，久而化热；或因情志内伤，肝失疏泄，脾失运化，气机不利，酿生湿浊，郁久化热，皆需以清热化湿利浊为要。BPH 进展到后期，湿热酿生瘀浊，克伐脏腑经络，耗气伤阴，影响气血的正常运行，导致脏腑组织失去濡养，正气亏虚无力祛邪，进而又使瘀浊壅塞周身。临床上在对BPH 患者进行直肠指检时，往往能触及增大的前列腺，正是瘀浊癥积的征象，如《景岳全书·杂证谟》所云：“凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”因而湿热蕴结，瘀浊阻滞乃本病形成的关键。

2 临证经验

综上通过对本病病因病机的分析，崔师认为BPH 虽以脾肾亏虚为本，但湿热瘀浊之实邪始终存在于疾病发生的全过程，故扶正祛邪是治疗本病的基本大法。确立健脾补肾以治本、清化实邪以治标、宣肺降浊以调气机的治疗法则，并在长期的临床实践中，根据不同患者的体质，详细审证，灵活用药。

2.1 健脾补肾以治本：临床之中，浊邪胶着弥漫，清利难下，不可速攻，醒脾、运脾、健脾之品必不可少，醒脾如佩兰、藿香、焦六神曲、石菖蒲等；运脾如厚朴、枳实、炒鸡内金、苍术等；健脾如黄芪、茯苓、白术、生姜、大枣等。常用药对有黄芪与甘草，黄芪甘温，补脾肺、升清阳，为补气要药；甘草甘平，补脾胃，益中气。二者相须配伍，益气升阳，既可增加固尿之力，又可推动水液运行，使水道无瘀阻。且甘草者甘缓也，可缓解会阴部坠胀疼痛。《医林改错》中亦载有黄芪甘草汤，谓其可治“老年溺尿，玉茎痛如刀割”。白术与茯苓，白术甘温而燥，可崇土燥湿，茯苓甘温而淡，可渗湿健脾，二药伍用，一利一补，则脾复健运而敷化有权。《鸡峰普济方》更言二者可治“小便或涩”。又《兰室秘藏》载“脾胃不足，皆为血瘀”，崔师尊崇其补土当和气血之旨，当患者因气血不足出现少腹疼痛，会阴部不适时，常用当归芍药散加减治疗。崔师常言当归芍药散虽为妇科名方，然中医的辨证论治是统一的，各科医理亦是相通的，不可拘泥[4]。

崔师将六味地黄汤作为基础补肾方，壮水以分清浊，或加桂枝、附子益火以化气，或加麦冬、五味子金水相生以复水液升降，或加知母、黄柏以泄火化浊。常用药对有，乌药与益智，乌药辛温，可行气止痛，温肾散寒；益智辛热，可温肾化气，固精缩尿。二者配伍，一行一固，收散有序，可温下元、缩小便，亦可缓解会阴部胀痛不适感。狗脊与萆薢，狗脊苦甘温，可补肝肾，强腰脊，祛风湿。萆薢苦平，可渗利水湿、祛风除痹。《医学衷中参西录》载：“萆薢为固涩下焦之要药，能治失溺。”两者相须而用，补肾强腰、化湿利浊，可用于治疗小便频数、点滴不尽的症状。同时崔师重视体质辨识，认为用方遣药当随证变化，如上述药物多为温性，有耗气之弊，不可久服，更不适用于阴虚内热之人。

2.2 清化实邪以治标：崔师认为，本病病程漫长，且易反复，临证宜辨明寒热虚实，选方用药当主次分明。若湿热之邪明显，当以清热利湿为主，常用葛根芩连汤清热泻火、化湿解毒，温清饮泻火解毒、养血和营，当归六黄汤滋阴泻火、解毒化湿、益气和血。清热化湿类中药，如大黄、虎杖、栀子、苦参、川柏、黄芩等，有较强的抗病原体、消炎的作用，故崔师常用此类药物治疗湿热浊毒症状明显的BPH患者。惯用药对有黄芩与大枣，黄芩苦寒，可清热燥湿化浊，现代实验研究表明黄芩总苷对大鼠前列腺体的增生和肥大有抑制作用[5]。佐以大枣甘温缓中，既可补益中气，又可防止黄芩苦寒太过。滑石甘淡寒，可利尿通淋。车前子甘微寒，可泌别清浊，渗湿止泻。两者伍用，轻利湿热之效增强，可用于治疗尿频、尿痛等症状。连翘与天花粉，连翘苦微寒，可泻火解毒，消痈散结，利水开癃。天花粉苦微甘，可清热生津，消肿排脓。现代有学者认为前列腺疾病与疮疡的病因病机有一定类似性，《外科心法》亦载：“诸痛疮疡，皆用心火，故曰痈疽原是火毒生也。”二者相须为用，既可清心安神去火毒，又可消痈散结而不伤阴，对于前列腺增生起到缓解与治疗效果。

若瘀浊之邪明显，当以活血化瘀为主。现代研究表明，活血化瘀类药物可增加前列腺组织的抗氧化能力，对其具有保护作用。常用药物有：片姜黄、郁金、川芎、桃仁、牛膝、赤芍、当归、红花等。同时崔师认为，前列腺属“奇恒之腑”，当以通为用，常用当归贝母苦参丸加减化裁，以期活血通利、除邪散结[6]。本方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妊娠小便难，饮食如故，主之。当归贝母苦参丸方，男子加滑石半两。”可知对于小便不利者，本方男女皆可用之。《本草经集注》言苦参“主治……癥瘕，积聚……溺有余沥……”，似为本病专用药。贝母清热散结，开宣肺气，有提壶揭盖之意，《本草经解》言：“贝母气平，可以通调水道，味辛可以散热结也。”滑石甘淡寒，《神农本草经》言其：“主……癃闭，利小便……”当归祛瘀生新，补血止痛，诸药合用，共奏活血散结、逐瘀降浊之功。同时根据不同患者体质，偏于瘀血者，合以桂枝茯苓丸或桃红四物汤；偏于气滞者，合以活血方或四逆散；偏于湿热者，合以大柴胡汤或四妙散；偏于热毒者，合以清毒散或仙方活命饮。

2.3 宣肺降浊以调气机：崔师认为，肺为水上之源，本病当从宣发肺气入手，正如《寿世保元》云：“譬如滴水之器，闭其上窍则不沥，拔之则水通流泄矣。”崔师将炙紫菀、麦冬、桔梗作为常用角药，其中紫菀苦辛温润，长于润肺下气，有开肺解郁、宣通精室瘀浊之用。《张氏医通》有载：“若寸脉独大，小便点滴不出者，此金燥不能生水，气化不及州都，生脉散去五味子，易大剂紫菀，可一服而愈。”辅以麦冬润肺养阴，金水相生，桔梗作为舟楫之药，加强其开泄之力，三药合用以升为降，起到“提壶揭盖”之效，以复水液澄澈。肺为娇脏，易感外邪，常易耗气伤阴，崔师常用党参、黄芪、白术补肺益气，北沙参、百合、石斛养阴润肺，乌梅、五味子收敛肺气，或以桑叶、栀子、连翘等轻凉宣透之品清泄肺热。

3 病案举例

叶某，男，76岁。2020年9月25日初诊：患者自诉有前列腺增生病史20余年，初始夜尿频多，3～5次/晚，伴排尿费力、尿等待、尿后余沥，予抗炎、抗增生、解痉治疗后疗效尚可。20 年来症状反复发作，逐渐加重。诊见：患者情绪低落，夜尿5～7次/晚，偶有少腹及会阴不适，无尿痛、尿道灼热、肉眼血尿，近期体重无明显增减，纳可，寐欠安，大便偏干，舌偏红、苔黄腻，脉弦滑。彩超示：前列腺增生，残余尿120ml。诊断：西医诊断：前列腺增生。中医诊断：癃闭，湿热下注证。治以清热利湿化浊、通利散结，方以当归贝母苦参丸加减，处方：当归12g，浙贝母、天花粉、刘寄奴、紫菀、连翘、黄芩各15g，苦参、苍术、川牛膝、乌药、麦冬各10g。14剂，冷水煎煮2次，混匀后分3 次温服。嘱患者放松心情，加强锻炼。2020 年10月9 日二诊：患者诉夜尿3～5 次/晚，尿费力、尿等待较前稍好转，舌红、苔腻，脉弦滑。前方去连翘、黄芩，加薏苡仁20g，茯苓15g，继服14 剂，煎服法同前。2020 年10月16日三诊：患者诉夜尿1～2次/晚，诸症好转，胃纳一般，舌淡润、苔少，脉弦。前方去川牛膝、刘寄奴，加红景天15g，生谷芽、生麦芽各30g，再予14剂巩固治疗。

按：患者年事已高，脾肾阳虚，不能运化水液，加之生活失调，感受外邪，水热互结于下焦，湿热瘀浊内蕴而致前列腺肥大，迁延日久，正气耗伤，虚实夹杂，病情反复。患者首诊时湿热瘀浊之象较为明显，且存在尿潴留，故治疗时当先治其标，以当归贝母苦参丸活血通利、解毒散结，辅以黄芩、连翘、天花粉清热散结化浊，乌药、刘寄奴、川牛膝活血行气止痛。其中浙贝、紫菀、麦冬宣肺解郁，可调畅气机以通水道，是为点睛之笔。苍术苦辛温，既可健脾化浊，又可防诸药苦寒太过。二诊时患者热象已减，夜尿次数明显减少，唯湿浊困遏下焦，故易薏苡仁、茯苓以健脾化湿去浊。三诊前法已效，应固本清源，予红景天健脾益气，《本草纲目》载其可“祛邪恶气，补诸不足”。生二芽，和中补益，醒脾化浊。纵观全方，简而有要，阴阳相循，标本兼顾，体现了崔师“致中和”的用药思想[7]。

4 结语

现代医家依据BPH 的临床表现，或从肾虚血瘀，或从下焦湿热，或从肺气失宣，或从痰凝瘀滞论治本病，施以补肾、化瘀、清热、祛痰、宣肺、利湿诸法。崔师认为本病的发生多与先天不足、后天失养、饮食不当、劳逸失度、情志内伤等因素有关，与肺、脾、肾三脏关系密切，年老肾虚、脾失健运是发病的内在基础，湿热蕴结、瘀浊阻滞是疾病形成的关键，确立健脾补肾以治本、清化实邪以治标、宣肺降浊以调气机的治疗法则，同时根据“审症-诊病-辨人（体质）-识证”的诊治模式选方用药。崔师临证谨守病机，又法活机圆，知常达变，治疗BPH经验独到，疗效显著，值得临床实践运用。