借鉴国外医院成本控制对我国医疗控费的启示及对策探讨

孙林敏 陈望忠 张 群 冯晓晴 蔡道章

1.南方医科大学卫生管理学院，广东广州 510515；2.南方医科大学学报编辑部，广东广州 510515；3.南方医科大学第三附属医院院长办公室，广东广州 510630

医院成本管理是医院经营管理的重要内容和手段，其贯穿于医疗服务活动的全过程，包括成本预算、成本计划、成本核算、成本控制、成本考核和决策等内容[1]。目前，我国医药卫生体制改革已经进入攻坚区，取消药品、耗材加成政策的铺开，切断了一直以来“以药养医”的众多公立医院的重要收入来源。然而随着医院的发展和扩张，医疗成本费用呈逐年增长趋势，公立医院收入补偿渠道的减少和成本的增长为公立医院的运营模式和经济收益带来了挑战。因此，国家提倡在“政府补一些，价格调整一些”的基础上“医院消化一些”，要求医院在公益性的前提下维持运营，从内部管理出发进行成本控制，改变管理模式，由重收入向重成本转变，达到“开源节流”[2]。本文通过总结分析国内外医疗成本存在问题及管理现状，重点评述我国在医改中控制医院成本的主要措施，归纳其中存在的问题并提出参考建议和思考，为促进我国公立医院的成本管理科学化和健康长足发展提供参考。

1 国外医院成本控制实践启示

1.1 美国——商业医疗保险下的支付方式改革

医疗成本控制是美国医疗行业的难以“根治”的一大长期难题。2012年《福布斯》杂志在对美国的医疗费用调查中发现，美国卫生总费用占其GDP的比重达17%，人均医疗成本为1万多美元，每年医疗花费高达2万亿美元，远高于其他国家，而效率之低居各国之冠，近年来更是呈严峻趋势[3]。主导原因有三个方面：一是美国医疗设备水平处于世界领先地位，其医疗服务主要是由私人医院提供，导致治疗费和人工费成本高，医疗服务价格居高不下；二是医疗行业受自由市场意识形态的影响，医生在“医疗交易”中花费了大量的时间和精力于应付医疗保险、医疗授权和医疗诉讼事务等方面，面对医保偿付体制的缺陷和被诉讼可能性的担心，让更多医生倾向于激励患者进行许多重复或非必要的检查和诊疗[4]；三是医疗保险主要是由私人保险机构提供，随着参保群体的增加，医疗费用随之推高，保险公司要么增加保费，要么削减保险覆盖内容，增加自费项目，总之产生的结果使患者负担更重[5]。面对医疗费用问题严峻的境况，美国提出建立“广覆盖”和“低成本”的医疗系统，并较早采取了一些医改措施：在医保上，通过建立全民医疗保障制度，政府严管商业保险公司的行为；公开医院的医疗服务价格，建立统一的收费标准；由20世纪90年代开始探索支付方式改革，从预先定价的预付制，到按病例诊断相关分组，再到以按价值付费等代替传统的按服务项目和服务数量付费方式[6]。

1.2 英国——引进竞争和监管机制

英国是最早实行全民免费医疗保障制度的国家，国家卫生服务体制由政府统一计划管理，卫生服务主要由公立医院提供，医院内人员都是公务员，卫生资源按计划配置。自20世纪末以来，英国也面临着如医疗费用上涨、医院绩效低下、医疗成本难以控制、医疗质量下滑等全球各国医疗卫生保障体系存在的共性问题[7]。因此，英国政府进行了一系列重大医改措施。在医疗体制上，增加市场竞争机制，加强政府向医院放权。外部允许部分私立医院发展，作为增加医疗服务供给，为民众提供医疗服务选择；内部成立公立医院集团，在国民保健署的隶属下实行医院自主管理，建立公立医院内部竞争制度[8]。在成本控制上主要通过两种途径实现，一是调整支付方式控制总体支出，改革前实行基于服务的事后定价，这样的支付方式受到总额预算的影响，改革后使用基于治疗结果和健康状态的事前定价模式，所定价格设置为公立医院统一收费标准且一年内不能更变，这就在一定程度上迫使医院从内部管理出发加强成本控制。二是设立特定机构进行药品使用和治疗方案的指导，由初级卫生保健托管所对市场中药品的成本和效果进行评估，为医院诊疗方案提供建议，通过医疗质量上的成本和效果结果分析达到控制医疗费用，最终影响医疗总费用的控制和管理[9]。

1.3 印度——医疗资源高度利用和效益产出最大化

印度的医疗体制发展和改革主要以贫困人口为中心提供免费医疗。20世纪80年代初期，印度政府就制订了在全国农村逐步建立包括保健站、初级保健中心和社区保健中心的三级医疗保健网，免费向贫困人口提供医疗服务。同时，政府重视私立医院的发展，要求私立医院免费向贫困人口提供一定医疗服务，价位低、品质高的私立医院成为主流，承担着印度80%国民的门诊服务和60%国民的住院服务[10]。印度的医疗成本控制在不需要政府干预和保证不降低医疗服务质量的前提下有效减少医疗成本，如在美国一台典型的心脏手术成本约为上万美元，而这类手术在印度通常仅需要花1/5，且死亡率远低于美国[11]。印度医疗成本控制的有效控制主要归结于几个方面：一是轴辐式网络模式设置医疗机构为中心医院带来大量患者，各地的医疗站点围绕医疗中心分布来覆盖周围偏远城镇和村庄，医师能够有效且高效地为在医疗站点寻求服务的患者提供治疗，也大大降低患者病假损失、交通和食宿的花销。二是合理分工提高效率，医院将任务的基本要求与员工的技能水平匹配，按医疗服务点的等级合理进行医护人员配比，使得医生能够专注于最高难度最有价值的那部分工作，医生也往往高度专业化，即长期专注于某几种特定类型手术，以提高熟练度和效率。三是在确保医疗安全前提下重复使用物料，使用价格更为便宜的仿制药[12,13]。随着患者数量的不断增多，安全、高效、可及的仿制药极大地提升了印度的医疗效率。印度在医疗成本控制方面的创新和成功有赖于始终把贫困和没有医保的人作为医疗机构服务的核心，但这种医疗模式很大程度上受特定的国家体制和社会情况影响，对于其他国家控制医疗费用增长有一定程度借鉴意义[14]。

2 国外医院成本控制经验对我国的启示及对策

我国公立医院最早是20世纪80年代在原国家卫生部的推动下，基于座谈会和课题研究形式，开展卫生经济理论和医院实践相结合，逐渐形成以医院成本核算为基础和核心的成本管理模式[15]。之后陈亚光等[16-17]、李文等[18]、邹俐爱[19]等众多学者对医院成本管理的方法进行了广泛的探索，随着医疗费用的增加和医改的推行，近几年，相关政策深入到了公立医院中，重点突出了公立医院的“公益性”，医疗成本控制成为医改的重点、难点，为控制医疗卫生费用不合理增长趋势，改革势在必行。

2.1 以医保支付方式改革为突破口倒逼医院成本控制

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高医疗保障基金使用效率的关键机制，是公立医院“控费用，降成本，优结构”的重要途经。我国全面推进医保支付方式改革，运用各种工具方法理论加强精益化管理，以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院采用按病种、按疾病诊断相关分组、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务[20]。在总额预付制的倒逼下，公立医院大力推广临床路径、单病种质量管理，在保证质量的前提下制订临床路径和单病种治疗方案，则医疗成本就有相对固定的合理区间，可以用这个区间来考核各单病种的成本控制情况。支付方式的改革迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院时间，减少诱导性医疗费用支付，倒逼医院通过内部成本管理提高效率控费[21]。但总额预付也是一把双刃剑，在有效控制医疗费用的同时也衍生出一些问题，如因医保额度受限，医院往往采用推诿患者、分解住院、提高患者自付比例等方式与医保管理部门进行博弈，最终导致患者和医生的利益受到损害[22-24]。

2.2 必须全面推进精细化成本核算和全面预算

对医疗服务进行成本监测和建立预算管理机制能够有利于完善医院成本管理体系。我国于2012年实行的新《医院财务制度》和新《医院会计制度》，制订了一整套成本核算体系，对成本核算的对象、范围、成本分摊的流程及成本报表等作了详细的规定，使公立医院能够真正体现成本核算，为公立医院的成本管理道路指明了方向[25-26]。当前医院成本核算从内容上可以分为3个方面：一是对医院经营成本量的核算，对医疗活动中的消耗资金量进行核算；二是对医院经营成本范围的核算，厘清正常的成本范围和不合理支出，从而采用有效措施控制；三是对医院经营成本结构的核算，也就是分析在医院经营中的各项费用占总费用比例，并和其他医院比较进行优化[27]。成本核算可分为人力成本、后勤成本、医疗项目成本等，将医疗成本的细化到具体的人员、科室和设备，为“全员、全过程、全方位”的全面预算编制提供科学的依据。在传统成本核算方法的基础上，作业成本法、成本分摊法、单位法、项目法及病种法等方法按医院管理的需要，将成本核算按照对象的多样性进行划分，更有针对性地提出管理办法，便于更有效地实施成本管理。

2.3 坚持优化收入结构以建立科学的价格形成机制

药品加成政策在中国已经实行了数十年，在市场经济条件下逐渐发生了变异，逐步演变到“以药养医”的机制。“以药养医”一度成为医疗行业的一大诟病。新医改推行取消药品加成后，医院收入由医疗服务收费、药品加成收入、政府补助3个渠道减少为2个渠道，减少的收入由调整医疗服务价格、增加政府的补助、降低医院的运行成本等多方来承担[20]。取消药品加成后医疗费用有降有涨，遵循“总量控制、结构调整”的原则，旨在降低大型医用设备检查治疗及检验等医疗服务项目价格，提高体现医务人员技术劳务价值的诊查、护理、手术、治疗及中医等部分医疗服务项目价格。对于大医院来说，一定范围内的服务项目价格调整可有效弥补取消药品加成对其业务量增长的影响，对医院医疗总收入的影响较小，有助于优化医院收入结构，提升医务人员的劳务价值和劳动积极性，提高医院运行效率及控制药品使用和住院费用[28]。有利于合理调整医疗服务价格，进一步理顺医疗服务比价关系，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的分类管理、动态调整及多方参与的价格形成机制，确保医保基金可承受，群众基本医疗费用负担总体不增加。

2.4 其他措施建议

医疗费用的增长是医疗系统多方面因素共同作用的结果，控制费用需把握坚持科学性、系统性的原则，通过规范医务人员诊疗行为、控制公立医院规模、取消耗材加成，强化医疗机构内控制度等措施，严格控制医疗费用的不合理增长，建立合理的医疗服务价格调整机制，优化公立医院收支结构，实现良性运行。

3 当前医院成本管理仍存在实践困境

众多医改措施的实施在控制医疗费用增速过快和结构不合理上取得一定的效果，在公立医院良性运营、减轻患者医疗负担和医保基金可承受等方面有改善效果，但仍存在以下不足：首先，成本管控意识不足、方式落后，医院管理者对于成本管控的重要性认识不够，产生重业绩轻内控，导致医院未形成系统的成本理念，成本控制难以在医疗相关活动中贯彻落实[29]；其次，医疗费用结构不合理状况仍存在，取消药品加成后药费降下来了，但手术费、治疗费、服务费大幅度上升，衍生出重检查等过度医疗的现象[30]；另外，成本管理信息系统有待加强，单病种、临床路径管理及对各个环节的成本支出管控信息管理效率有待高，以至于实际管理和控制中存在收支信息收集整理不及时准确的问题，不利于医院各项医疗服务经济活动有效的开展[31]。

4 总结

科学的成本控制是公立医院有效运行的关键机制，对医院的经营与发展有重要的现实意义，因此提出几点建议：一是医院要抓实成本控制，做好全面成本核算工作并实行财务数据透明，坚持公益性的性质，获得政府和社会的信任，树立起良好的公立医院形象，并实现自身的可持续发展。二是公立医院应当建立健全预算激励与约束机制相结合的预算考评体系，将预算执行结果纳入对各部门的绩效考核，以有效保证预算目标的实现。三是不断创新成本控制理论方法，紧密联系信息化建设，将人工智能、大数据等计算机信息技术与医院成本控制需求结合，提高医院现代化管理水平。