刘殿池主任附子汤验案2则解析*

张 梅 刘殿池

首都医科大学附属北京中医医院刘殿池主任为中国近代中医名家王大经的弟子，擅长男科、痹证、内科杂病的诊治。笔者有幸跟随刘殿池主任习医。刘主任师从名医，精研经典，博学强记，兼收并蓄，通晓《易经》，并融佛、道之理于医。故在临证时能切中病机、辨证精准、用药独到，擅治各种杂病，对经方的临床应用有独到见解，组方精妙，疗效肯定，深得患者信赖。笔者选取刘殿池主任活用附子汤治疗痹证、心下痞验案2则进行解析，以飨同道。

1 附子汤简介

附子汤出自《伤寒论》[1]少阴篇，为治疗少阴虚寒症第一要方，有关附子汤的原文有：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。此二证皆是因少阴阳气素虚或感受寒邪、阳气受损，以致阳气虚衰、寒湿内盛。“少阴病，得之一二日”，言其病程短。证见“口中和”，即口不干、不渴、不苦、不燥，说明里无热象;“背恶寒”，是少阴阳虚不护所致。督脉及太阳经多循行于背部，故背为阳之府，少阴阳虚，则以背恶寒为突出。证属阳虚而生外寒，治法须灸、药并用，即文中所谓“当灸之，附子汤主之”“身体痛”“骨节痛”，酷似太阳表实的麻黄汤证，但身不热而“手足寒”，脉不浮而见沉，说明为里证、阳虚而有寒，故属于少阴寒化证。少阴阳虚，不能温煦四末，故“手足寒”，即手足发凉;阳虚阴盛，鼓动无力，则脉沉;阳虚寒湿不化流注关节，故身体痛，骨节痛，为寒主痛。以上两条，皆论附子汤证，前者以背恶寒为主症，是从阳气虚的角度提出的;后者以身痛、骨节痛为主症，则是从阴寒盛的角度提出的。《伤寒论》中附子汤组方如下: 附子二枚、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两。附子汤用附子温肾以扶真阳之本;用人参大补元气以补后天之虚。凡阳虚则阴必盛，阴盛则水湿凝滞而不化，故加茯苓、白术健脾利水化湿，且有利于阳气之宣通。然此四药多温燥，实有伤阴之虑，故用芍药以制术附之温燥而护阴，且配苓术又可助疏泄以利水，同时又有缓急止痛之功。本方以附子、人参为主药，故其主治在于补阳益气而固根本；附子用熟不用生，且剂量较大，说明重在扶阳而不在散寒;附子与苓术同用，不仅能扶阳，而且能行水祛湿以消阴，故对治疗阳虚寒湿凝滞的身痛、骨节疼痛有效[2]。此方在《金匮要略》中亦有提及：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”。妇人妊娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒而无头痛身痛，故非表证。少腹如扇状，腹部恶寒，阵阵做冷，如扇风之侵袭。因其人阳虚，子脏开而不合，寒邪侵入，阳虚有寒，故见脉弦，阳虚气浮故发热。当用附子汤温子脏而逐寒。

临床常用本方加减治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎之关节痛等属阳虚寒盛类疾病；亦可用于慢性心功能不全、慢性肾炎、肝炎、慢性肠炎、盆腔炎、带下病、月经后期及功能减退引起的脏器下垂(胃下垂、子宫脱垂)等属脾肾阳虚、寒湿内阻类疾病。

2 验案

验案1 李某，女，57岁，2019年8月14日就诊。主诉：周身疼痛2个月余。患者近2个月余无明显诱因出现周身疼痛，位置不固定，关节为甚。伴有自汗、盗汗、乏力。口腔扁平苔藓。饮食可，大便干，小便调。夜眠不佳。有乳腺癌手术及放化疗术后病史。舌暗，苔薄白。脉沉。辨证为脾肾阳虚，湿阻血瘀。治法：温补脾肾，化湿活血。方药如下：黑顺片(先煎)15 g，党参15 g，生白术20 g，茯苓20 g，白芍20 g，炙甘草15 g，焦远志10 g，生黄芪20 g，独一味3 g，肿节风10 g，酒大黄10 g，葛根20 g。服药2周，疼痛明显缓解。

按：本患者为乳腺癌放化疗术后出现周身疼痛，乳腺癌是妇科常见恶性肿瘤，根据古籍记载归于中医学“乳岩”的范畴，患者多因情志失调、饮食失节、冲任不调或患者先天禀赋不足，平时气血虚弱时突感毒邪之气，阻遏经络继发乳癌。本患者乳癌术后又经历放化疗，目前疲乏、周身疼痛为主要表现，辨证时考虑患者为中老年女性，已过七七之年，肝肾不足、肝郁脾虚，气血不足运行无力而至痰浊内生，经历放化疗后气血损耗严重，脾肾阳虚，寒湿内盛，阻滞经脉，故出现周身疼痛、关节痛。口腔苔藓因湿毒而发，舌暗苔薄白，为痰湿血瘀之象。总体既有脾肾阳虚又有湿浊血瘀，为虚实夹杂之证。故治疗时给予附子汤治疗阳虚寒湿内侵而致的全身疼痛，方中以附片壮少火之阳且散中外之寒，则身痛自止，以党参为臣固生气之原，令五脏六腑有本，十二经脉有根，更佐白术以培土，芍药以平木，茯苓以伐水，水伐火自旺，则阴翳自消。木平土益安，火旺水有制，运用五行五脏之制化以平阴阳、消病症。方中加用黄芪补气扶正，独一味、肿节风、酒大黄活血祛瘀。其中独一味为刘老师特色用药，为活血行瘀、止痛行气之藏药常用药物，且经动物实验研究有明确的止痛和抗肿瘤的作用。炙甘草益气健脾，散风邪而助心阳，和卫固表。诸药合用，共奏扶阳温经、散寒除湿止痛之功。

关于乳癌的病因，《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”由于阳气虚而无法推动温煦人体的气血津液的化生，气血津液运行缓慢不畅，日久阴寒内盛，气滞、痰凝、血瘀内生，搏结乳络，发为乳岩。阳虚不能温煦筋骨肌肉，寒湿之气不化，留滞于筋脉肌肉骨骼之间，故身体痛，此二者均以阳虚为病机，故给予附子汤治疗可有奇效。患者放化疗后免疫力低下，故有口腔扁平苔藓，口腔扁平苔藓是一种口腔黏膜炎性病变，是临床上较为常见的病症，属于慢性疾病，病程较长，且周期性发作。西医药物治疗除使用维生素外，常使用地塞米松、地喹氯铵含片、氯化奎宁、左旋咪唑转移因子类、α-糜蛋白酶类等药物，不良作用较大且仅能短期缓解症状，中西医结合治疗效果肯定，但多数医者认为本病为热毒湿阻阴虚血瘀所致，刘主任对本病的成因有独到见解，认为反复口腔扁平苔癣是一种“阴疮”，是阳气不足，经脉气血阻滞，肌肤黏膜失养、寒湿蕴结所致，通过给予扶阳温经、散寒化湿药物可迅速得到缓解，且不易复发。

身痛一症，《伤寒论》有多处论及，麻黄汤与桂枝汤证，为风寒之邪闭塞肌表，用麻、桂发汗解表后，身痛自除;新加汤证为汗后身疼，脉见沉迟，属气血营卫虚损，体表失养，故用新加汤补益气血、疏通营卫，则身痛可止;本患者证属阳虚有寒，寒湿凝滞，故用附子汤扶阳抑阴，温化寒湿，则身痛可痊。

张仲景为应用附子的大家，在其所著的《伤寒论》《金匮要略》中，用附子之方达30余首。生附子用于回阳救逆，炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。附子一般用一枚(约9 g)或一两(约3 g)，多则用三枚(约27 g)或六两(约18 g)。附子汤原文中为附子二枚，故临床附子汤多用熟附子15～20 g。附子为温通命门之要药，其性能升能降，内通外达，刘主任认为附子之功除补命门之火、益五脏之阳、通行十二经之外，还具有“坚肌骨肉”之特效。“坚”当强壮、增强收缩力解。“肌”，在临床上包括附着于骨骼的肌肉，固定关节的肌腱、韧带，构成管腔、囊腔的肌肉组织，还包括动静脉血管。这里所说的“骨”涵盖人身之骨骼、软骨组织，骨髓、脊髓和脑髓。坚肌骨肉的学说涵盖了调整五脏六腑、奇恒之腑、十四经脉，是肌、骨、肉关系的总称。其治疗范围可涵盖循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、结缔组织疾病、免疫系统疾病、神经内科疾病、血液病、血管病等[3]。

现代药理研究认为，附子汤具有强心、消炎、镇痛等作用，对垂体-肾上腺系统有兴奋作用；对神经系统，小剂量使用时有兴奋作用，大剂量使用时则有麻醉镇痛功能。方中附子量大，有较好的止痛作用；此外，附子汤有调节关节软骨代谢的作用[4]；研究发现附子汤能增强肾上腺皮质的功能，促进局部血液循环，降低滑膜-骨界面巨噬细胞集落刺激因子的mRNA水平，减少破骨生成，并防止骨关节受到侵蚀。此外，附子汤还可抑制关节部位及巨噬细胞一氧化氮合成酶的表达，减少前列腺素合成，起到抗炎的效果[5]。

验案2 张某，女，37岁，2019年12月17日因“心悸、胸闷1周”就诊。就诊前1周受凉后出现心悸、胸闷，为剑突下痞闷不舒；伴有背部恶寒，喜叹气，无反酸、嗳气，间断心悸，心电图提示窦性心律不齐，24 h心电Holter 提示夜间心动过缓，心率35～45次/min。平素畏寒，经期规律，痛经；饮食可，大便溏，小便调；夜眠不佳；舌暗，苔薄白，脉沉。辨证为脾肾阳虚，寒湿阻滞。治法：温补脾肾，化湿祛寒。方药如下：黑顺片(先煎)15 g，白芍15 g，党参15 g，炒白术20 g，茯苓20 g，荷梗15 g，泽兰15 g，当归10 g，炙甘草15 g，柴胡10 g，穿山龙20 g。服药5剂胸闷心悸症状即明显缓解。

按：中年女性平素畏寒、有痛经，提示素有阳虚，寒凝血瘀；于冬日受凉后出现心悸、胸闷、背部恶寒，舌暗、苔薄白，脉沉。看似为心胸不适，实为阳虚里寒、胃中停有寒饮所致，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有云:“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”。 “其背恶寒者”为有寒饮。胃有停水，同时现少阴病脉症，故宜予附子汤温阳和中除饮。方中附子补火助阳逐寒湿，茯苓、党参、白术健脾胃而利水，加附子祛水力量尤强，加芍药治下利腹痛。此方与真武汤相似，真武汤治呕，无人参而有生姜，本证脾胃素虚故加人参。甚至心下痞硬，时或小便不利，欲吐不吐，胃有停水之明显见证者，此方均宜。附子汤可防下利于未然，不服此方，便可传入太阴而自利。因不发热，故表证不明确，寒饮为显，故不用麻黄附子细辛汤。另外，加用荷梗宽中理气、穿山龙祛风除湿、泽兰活血利水、炙甘草益气健脾、柴胡升发阳气、当归补血活血。全方温阳除饮，行气活血，虽药味精简，但能切中病机、组方轻灵，故能迅速取得疗效。

此外，刘主任强调背恶寒在其他证中也可见，需仔细辨别。背为阳，腹为阴。背恶寒者，阳气不足，阴寒气盛也。若风寒在表而恶寒，故阳气衰，阴气盛，寒邪在里，口中和而背恶寒者，属少阴，宜温之，附子汤主之。若阴气微，阳气盛，热邪内陷，口燥热而背微恶寒者，属阳明，宜清之，白虎加人参汤主之。二者均有背恶寒，但有微甚之不同，微即不盛，非比少阴之寒甚也。而一用石膏，一用附子，其根本反处全在口燥渴与口中和为辨，故病相同者，必求其同中之异，此治伤寒要诀也。

以上略举2例附子汤的应用，并对刘主任的组方用药进行了解析，但附子汤的临证应用远不限于此。附子汤可用于多种疾病的治疗，临证之际，不拘病名，当以病机辨证为要，阳虚里寒之证均可以附子汤灵活加减，扶阳固本，活用古方。