脑动脉夹层与脑梗死的研究进展

赵志红 (天津市环湖医院神经内科，天津 300350)

脑动脉夹层是指由于外伤、退行性病变、发育不良等多种因素导致脑动脉内膜破坏，血液通过病损的内膜进入血管壁，造成管腔狭窄闭塞或假性动脉瘤，进而引起脑梗死或脑出血。脑动脉夹层是青年脑梗死的常见病因，约占20%，且男性多于女性[1]。本研究结合脑动脉夹层病因、发病机制、临床特点、治疗等进行阐述，从而降低或减少脑卒中的发生。

1 脑动脉夹层的病因

脑动脉夹层根据诱发原因分为自发性和创伤性。自发性动脉夹层病因较多，首先是遗传性因素或相关疾病，包括纤维发育不良、结缔组织病、马凡氏综合征、a1抗胰蛋白酶缺乏症、弥漫性甲状腺肿等[2-3]；其次与存在以下危险因素有关，如吸烟、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症及近期感染、偏头痛、妊娠和分娩、口服避孕药等；此外还包括轻微活动，如咳嗽、呕吐、潜水、伸展活动、长时间屈颈等。外源性创伤性因素是引起脑动脉夹层另一因素，是最直接、最明了的病因：①长期颈部处于压迫情况；②颈部突然或剧烈运动或轻微创伤；③医源性因素，颈部手术、脑血管介入手术及相关颈部治疗；④钝伤、刺伤、扼杀或交通事故等直接创伤性因素[4]。

2 发病机制

外源性创伤性脑动脉夹层发病机制比较明确，但自发性因素病因不明确，可能是遗传因素导致血管壁胶原纤维合成障碍进而使弹性纤维减少，进而使血管壁结构发生异常；或是各种危险因素引起动脉硬化、血管内皮细胞损伤，直接或间接影响胶原蛋白或弹性蛋白合成减少等[5]。脑动脉夹层的发生过程，各种原因引起内膜撕裂，血液在压力作用下进入血管壁(动脉内膜与中膜发生分离)可引起脑梗死，主要原因为：①真腔被压迫出现狭窄或闭塞；②血流动力学改变，血液进入夹层，流速减慢，容易形成血栓；③动脉内膜损伤易引起血小板聚集而形成血栓。脑动脉夹层可引起动脉瘤样扩张，形成夹层动脉瘤，一旦破裂发生蛛网膜下腔出血[6-7]。但依据已有的临床研究资料，脑动脉夹层发生脑梗死的风险远远多于脑出血，这可能与临床数据相对较少有关，需更多的临床资料及基础研究。

3 临床表现

根据脑动脉夹层发生部位不同，可分为颈内动脉夹层及椎动脉夹层，发生部位不同，临床表现不同。

3.1颈内动脉夹层：临床研究显示，颈内动脉夹层发生率高于椎动脉夹层，且颅内动脉发生动脉夹层发生率低于颈部动脉[8]。颈内动脉夹层每年发生率为2.5～3/10万，颈内动脉夹层多在咽部段 (约在颈总动脉分叉处以上2 cm )，颅内动脉夹层主要在颅内动脉主干：颈内动脉颅内段、大脑中动脉,分支处如大脑前动脉则比较少见[9]。颈内动脉夹层首要症状为单侧头部、面部或颈部疼痛，可能与血管周围疼痛纤维较多有关。病变侧Horner征，同侧的眼裂小、瞳孔缩小，面部无汗或少汗，眼球内陷；临床上发现前三者较前见，眼球内陷并不明显。典型的缺血症状(颈内动脉系统梗死症状)：如同侧单眼一过性或持续性黑矇、对侧肢体感觉或运动障碍，言语障碍，严重甚至引起意识障碍；脑梗死常在颈部疼痛数分钟或数周后出现，但一般不超过1个月[10-12]。此外可后组( IX～XII)颅神经功能障碍，如胸锁乳突肌肌力弱、吞咽困难 、声音嘶哑、伸舌无力等，其他颅神经也可受累，这常常误诊为脑干梗死[13-14]。

3.2椎基底动脉夹层：椎基底动脉夹层每年发生率为1～1.5/10万，较前颈内动脉夹层发生率低，但临床上发现椎动脉夹层并不比颈内动脉夹层少见，可能与临床数据的多少、或者与欧美患者的发病率存在差异有关。椎基底动脉主要在椎动脉V1段和V3段，颅内动脉夹层主要在椎动脉颅内段及基底动脉，分支处如大脑后动脉则比较少见[15]。 椎基底动脉夹层首要症状为颈后部、枕部、肩部疼痛，有时可向上肢放射，可能与夹层压迫脊神经根有关；多为单侧，也可见双侧。随后出现后循环梗死，因梗死部位不同而出现不同的临床表现，小脑、脑干、丘脑、甚至颈髓上段可受累，可表现为眩晕、复视、走路不稳或构音障碍、吞咽呛咳、眼球活动障碍，严重时可引起意识障碍。典型的椎动脉夹层可表现为在后颈部或头部疼痛之后出现的后循环缺血症状，一般间隔时间为2周[16-17]。

4 辅助检查

4.1颈部血管超声：颈部血管超声可直接显示血管壁情况，可显示血管狭窄或闭塞、动脉管腔粗细、有无血管壁内血肿、是否有双腔征(真腔及假腔)甚至可发现漂浮内膜片。经颅多普勒超声可检测到夹层动脉血流情况:如血流速度、阻力指数、搏动指数，超声检查为无创性，方便快捷，相对没有禁忌证。血管超声作为常规检查，即使检查结果阴性但仍不能排除动脉夹层可能，需行进一步相关影像学检查。

4.2MRI/MRA：头MRI检查对脑动脉夹层诊断具有重要价值，其弥散加权序列可显示新鲜脑梗死灶，轴位MRI在一定程度上观察到血管壁或管腔的情况，夹层血管壁信号与脑出血信号在MRI的变化相似，动脉夹层血肿随时间变化在MRI呈现不同信号。动脉夹层血肿信号可呈偏心分布，可表现为曲线形、新月形，导致动脉血管外径增加，管腔偏心狭窄。MRA可显示脑动脉狭窄或闭塞，部分病例可显示双腔征、线样征、假性动脉改变，但有些病例虽然高度怀疑动脉夹层，但头MRA仍无阳性发现。近年来随着高分辨磁共振成像(HR-MRI)技术的发展，或者称为血管壁核磁，可以直接显示血管管壁，为脑动脉夹层的早期诊断提供了更可靠的依据。HR-MRI与MRA联合应用，可显著提高动脉夹层的诊断，MRA显示动脉夹层导致的动脉狭窄，提供明确的定位；而HR-MRI可进一步显示动脉夹层血管壁真实情况，由于HRMRI技术“黑血”序列的运用，可使血管壁结构得到清晰显示，因此对动脉夹层的直接征象；如双腔征、内膜片及壁内血肿可进行很好的影像学评估[18]。壁内血肿是动脉夹层最常见的HR-MRI征象，壁内血肿在T1WI或PDWI上常为新月形、环形或曲线样异常信号[19]。但核磁检查有一定限制或禁忌证，心脏起搏器或相关金属置入，幽闭恐惧症，费用相对较高，大多数三甲医院HR-MRI不在医保范围内，易受移动伪影的影响。

4.3血管CT(CTA)：CTA检查对脑动脉夹层的诊断提供可靠证据，且费用较MR检查低。CTA可发现动脉狭窄、闭塞及假性动脉瘤，还可发现血管壁不规则、内模瓣、线样征或双腔征。一项研究显示对于椎动脉夹层临床医生更倾向于CTA，但对于颈动脉夹层在这两种检查无明显差异；还发现在血管闭塞诊断方面无假阳性结果，血管壁增厚检出率可高达96%。CTA也有禁忌症，造影剂过敏、肾功能异常等，此外后颅窝梗死的敏感性不如MRI。

4.4脑动脉造影 (DSA)：DSA一直以来被认为是脑动脉夹层诊断的金标准，DSA可清楚显示动脉夹层的特征，包括内膜瓣、双腔征、假性动脉瘤或不规则的狭窄。DSA主要是血管管腔成像，但对于血管壁的改变诊断仍有待商榷。通过颈动脉超声、CTA、MRA、HR-MRI等技术对血管壁成像发现，DSA对动脉夹层诊断假阴性率可高达17%，与以往的观念相矛盾。由此可见，对于动脉夹层的影像学诊断，不能单纯依靠一种检查结果而定论，若高度怀疑动脉夹层，可能需要两种或更多辅助检查。DSA检查为有创性检查，对临床医生要求较高，且检查时间长、费用高，潜在风险相对较高，不能盲目选择。所以在疾病诊断时，首选应是无创检查，在临床中发现HR-MRI对于动脉夹层的诊断起着举足轻重的作用。当需要介入治疗或其他检查结果阴性且高度怀疑时，家属治疗积极可考虑DSA检查。

5 治疗

脑动脉夹层可引起动脉狭窄或闭塞出现脑梗死，或形成假性动脉瘤破裂而出现脑出血。本研究针对动脉夹层造成脑梗死的治疗方案进行归纳总结。

5.1溶栓治疗：超早期可行溶栓治疗，临床上多数医生考虑动脉夹层引起血管壁破坏，血管内膜下血肿，积极给予静脉溶栓增加出血风险，而且与患者家属沟通后多数家属拒绝，所以临床上静脉溶栓治疗较少，缺少临床数据。其实，对于动脉夹层所致脑梗死进行静脉溶栓似乎是安全的，研究显示与无动脉夹层脑梗死患者相比脑出血风险并未增加[20-21]，发现2018年急性缺血性卒中静脉溶栓禁忌证及相对排除标准中均未提及动脉夹层不可溶栓治疗。目前缺乏足够的循证医学证据提示动脉夹层所致脑梗死行静脉溶栓治疗是安全的且有效的，需要积极开展研究和更多的临床资料来印证。

5.2抗栓治疗：抗栓治疗在脑动脉夹层治疗中起关键作用，但是优先选用抗血小板治疗还是抗凝治疗仍存在很大分歧，其临床数据显示抗血小板治疗与抗凝治疗差异无统计学意义(P>0.05)，两者治疗均可预防局部血栓事件发生和继发性血栓事件发生[22]，因此优先选用抗血小板治疗还是抗凝治疗并没有统一意见。

抗血小板治疗多适合以下情况：如大面积脑梗死、小脑梗死、颅内动脉夹层或抗凝治疗存在禁忌证的患者，急性期抗血小板药物应用是单纯应用阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫还是联合应用抗血小板药物缺乏临床数据研究，还没有统一定论。抗血小板药物应用多长时间临床上根据患者发病病因，动脉夹层病变严重程度，抗血小板疗程通常为3～6个月，需定期随访患者，若持续存在动脉夹层、血管壁不规则需长期应用抗血小板药物；患有结缔组织疾病，反复出现动脉夹层患者、或有动脉夹层家族史的患者需长期应用抗血小板药物[23-24]。

抗凝治疗在以下情况更倾向选择：夹层动脉存在重度狭窄，管腔内存在血栓、不稳定血栓、形成假性动脉瘤[25]。急性期抗凝治疗包括低分子肝素、普通肝素，后续可改为口服华法林，定期检测INR。许多新型抗凝药物的出现如阿加曲班，新型口服抗凝药物(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班)临床证据不足，需更多的临床研究。动脉夹层引起脑梗死，抗凝治疗疗程通常需要3～6个月，倘若出现血管再通、重塑或病情稳定，抗凝治疗在6个月内。应对患者定期随访，若仍存在动脉夹层或动脉夹层反复发作，仍更换为抗血小板药物。

5.3血管内治疗或手术治疗：血管内治疗包括血管成形术和支架植入术，外科治疗包括夹层动脉切除、动脉搭桥、动脉内膜剥脱术、静脉移植、血管补片或联合治疗等，动脉破裂需行动脉瘤夹闭手术。抗栓治疗无效、存在抗血小板治疗及抗凝治疗禁忌证的或长期积极药物治疗仍反复出现脑梗死的可选用血管内治疗或手术治疗[26]。目前缺乏足够的证据证实血管内治疗或手术治疗能改善动脉夹层患者的转归，且其有效性及安全性有待进一步研究，需更多临床研究数据。

综上所述，动脉夹层是青年脑梗死的重要病因，无论是自发性的还是外源性的，需明确病因，一旦出现脑梗死应结合辅助检查明确夹层部位，根据患者个体差异及夹层严重程度、梗死范围及程度给予抗血小板治疗或抗凝治疗，效果不明显时可采用血管内治疗或外科治疗。