冉雪梦补肾健脾化痰祛瘀法治疗肥胖型多囊卵巢综合征经验

★周桂瑶 冉雪梦（.山东中医药大学 济南 5004；.青岛市中医医院 山东 青岛 66033）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科最常见的生殖内分泌疾病之一，是以排卵障碍、雄激素过高的临床或生化表现以及卵巢多囊改变为特征的疑难病变，其发病机制未明，临床表现多样，有月经稀发、闭经或异常子宫出血，或不孕、肥胖、多毛，或伴随出现局部黑棘皮症，或脂溢性皮肤及面部、胸背痤疮等，易反复且远期并发症较多［1］。肥胖是本病最常见的症状之一，发生率约为30 %～70 %［2］。研究表明合并肥胖的PCOS 患者内分泌及糖脂代谢紊乱更加严重，肥胖型PCOS患者常合并胰岛素抵抗（IR）、妊娠期疾病、产科并发症，远期易并发代谢综合征、心血管疾病、子宫内膜癌等。PCOS 的病因尚不明确，现代医学尚无根治该病的方法，临床大多基于既往经验，针对症状进行治疗，主要以调整月经周期、促发排卵、减轻胰岛素抵抗、降低雄激素水平等为治疗原则，停药后复发率高，长期效果尚未得到肯定。冉雪梦主任医师从事中医妇科临床20 余年，在中医治疗多囊卵巢综合征方面有独到见解，并经过多年临床实践证明，中医治疗肥胖型PCOS 效果可观，且具有一定的优势，以下为笔者对冉雪梦治疗PCOS 经验的简单总结和体会。

1 病因病机

冉雪梦认为肥胖型多囊卵巢综合征与脾肾功能失调有着密切关系。《景岳全书·痰饮》中指出：“五脏之病虽俱能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”肾气化失司，脾运化失职，痰湿偏胜、瘀血内生为其根本病机。《傅青主女科》言“经水出诸肾”，肾为先天之本，主藏精，精血同源，肾精充天癸至，且经水充足而有定期，肾精不足则冲任空虚，经水亏少；肾主水液，肾阳不足不能蒸腾津液，水湿内停则凝聚成痰，痰湿流注肌体则为肥胖。《竹林女科证治·调经下·形肥痰滞经闭》曰:“肥盛之妇，躯脂迫塞，痰涎壅盛，血滞而经不行。”脾为后天之源，妇人或因恣食肥甘厚味，或因愤懑忧郁，导致脾胃运化失司，水液代谢失常，则痰湿结聚体内，充溢膏脂，则形体肥胖；痰湿流注下焦，阻滞冲任胞宫。且脾胃运化失常，不能受纳腐熟，水谷精微不能化生精血，经水乏源，亦会影响月经。脾肾虚弱，痰湿内生，阻滞气机，血行不畅，日久瘀血内生，痰湿、瘀血相互搏结，壅塞胞宫而窠囊内结，则经水不行，或日久化热，火热损伤阴气，致气阴亏虚，阴亏伤阳，致阴阳亏虚。故治疗应以补肾健脾、化痰祛瘀为主,以达到减轻体重、调整月经周期、促进排卵、提高受孕率的目的。

2 辨证分型

2.1 脾肾阳虚，痰多瘀少 主证：月经后期，甚或闭经，经行量少，经色淡黯，体形肥胖，面色晄白，倦怠乏力，肢体困重，腰膝酸软，纳呆，食后易腹胀，大便不爽或稀溏，带下量多质黏，舌体胖大，舌质淡黯，苔厚腻，脉沉滑。此证型阳虚、痰湿症状明显，瘀血症状不甚，治疗以健脾补肾、除湿化痰为主，活血祛瘀为辅，注重标本兼顾，补虚与祛痰并重。

2.2 脾胃湿热，肾虚血瘀 主证：月经后期，经量多，经期延长或崩漏，经色暗红，质稠，体型肥胖，多毛，痤疮，胃脘痞满，小腹胀满，腰膝酸痛，汗出，烦热，食欲可，多梦，大便不爽，白带量多，色白或黄，质稀或稠，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治以清热除湿、补肾化瘀。此证型多有热象，实证明显，虚证不显，治疗前期清热化痰祛瘀为主，补肾健脾为辅，待实证去，则以补肾健脾为主，化痰祛瘀为辅。

3 分期论治

育龄期肥胖女性大多因不孕前来就诊，经过检查后发现为多囊卵巢综合征，多因排卵障碍导致不能受孕。傅青主指出：“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势。”故治疗上注重补肾化痰、调经助孕。采用自拟“补肾化痰助孕方”治疗。方药基本组成：桑寄生15 g，菟丝子15 g，续断15 g，巴戟天12 g，补骨脂12 g，陈皮12 g，茯苓15 g，炒神曲15 g，炒山楂15 g，鸡内金30 g，炙甘草6 g。在此基础上加减化裁，促进卵泡发育并排出。对于无生育要求的育龄期女性，治疗以化痰祛瘀调经为主，并结合运动减肥、饮食调摄、心理疏导等方法，以期形成规律的月经周期。孙晶等［3］统计我国青少年PCOS 患者中，肥胖者约占55 %～73 %。冉雪梦认为青春期肥胖女性临床表现多样，就诊原因以月经后期、崩漏为多。青春期女性多肾气不足，肾-天癸-冲任-胞宫轴发育尚不成熟，且心思细腻敏感，学业繁重，容易思虑伤脾，脾虚则气血无以化生，血海空虚，治疗总以补肾健脾、活血化瘀为主，减轻体重结合中药治疗具有良好的调整月经周期的作用。

4 周期治疗

根据女性月经阴阳气血变化以及生殖内分泌系统的生理变化，冉雪梦将治疗周期分为行经期、经后期、经间期、经前期四个阶段。月经周期之间的转化本质在于阴阳的相互转化，行经期重阳转阴，以活血祛瘀为主，常用桃红四物汤，去旧血并推动气血运行，使经血泄而通畅；经后期阴长阳消，以补肾健脾养血为主，使血海充盈，常用八珍汤；经间期重阴必阳，治疗以补肾化痰、活血通络为主，促进阴阳的转化，常用当归、川芎、桃仁、红花、牛膝等，促使卵泡排出；经前期阴消阳长，以温补肾阳为主，常用补骨脂、巴戟天等。

5 验案举隅

5.1 多囊卵巢综合征合并不孕症 李某，女，33岁。2019 年5 月22 日初诊。主诉：未避孕未孕2年。现病史：患者近2 年月经周期延长，2～3 个月一行，经期7 天，量偏少，经色黯，偶有血块，末次月经（LMP）：2019 年3 月15 日，7 日净，量偏少，色黯，无经行小腹疼痛，腰酸。患者形体肥胖，近1年体重增加5 kg，体重指数（BMI）：27 kg/cm2，平素畏寒肢冷，口干不欲饮，常感胃部胀满，纳呆，大便不成型、质黏，舌质淡，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉沉滑。已婚，育有一子，有生育二胎需求，近2 年未避孕未孕。辅助检查：2018 年8 月19 日性激素六项：FSH 3.41 mIU/mL，LH 6.28 mIU/mL，PRL 779.3 µIU/mL，E250.50 pg/mL，P 0.76 ng/mL，T 2.53 ng/mL。2019 年5 月22 日尿妊娠试验阴性。妇科彩超提示：右卵巢大小3.8 cm×1.6 cm，左卵巢大小3.4 cm×1.7 cm，双侧卵巢内囊泡较多（多囊样改变）。西医诊断：不孕症，多囊卵巢综合征。中医诊断：不孕；辨证：脾肾阳虚，痰瘀互结。治法：健脾祛湿化痰，补肾活血调经。中药处方：当归15 g，川芎9 g，炒桃仁12 g，红花12 g，陈皮12 g，茯苓15 g，益母草20 g，泽兰15 g，鸡血藤15 g，鸡内金15 g，生山楂15 g，炒神曲15 g，炒薏苡仁30 g，续断15 g，炙甘草6 g。7 剂。日1 剂，水煎服，早晚各1 次。嘱患者调整饮食结构，减少碳水化合物摄入比例，提高优质蛋白摄入比例，并结合运动减轻体重。

2019 年5 月31 日二诊：患者服药3 剂后月经来潮，LMP：2019 年5 月26 日，行经5 日，经量较前增加，色红，血块减少。胃部胀满减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。治法：健脾化痰，温肾助孕。处方：陈皮12 g，茯苓15 g，炒神曲15 g，炒薏苡仁30 g，鸡血藤15 g，鸡内金15 g，生山楂15 g，续断15 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，肉桂6 g，炙甘草6 g。7 剂。日1 剂，水煎服，早晚各1 次。嘱患者继续减体重，月经干净后规律同房，每周2～3 次。

2019 年6 月7 日三诊：服药后畏寒减轻，胃部无胀满感，大便成型，体重减轻1 kg，舌质淡红，苔薄白，脉滑。治法：健脾化痰，温肾助孕，处方：陈皮12 g，茯苓15 g，炒神曲15 g，炒薏苡仁30 g，鸡血藤15 g，鸡内金15 g，生山楂15 g，续断15 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，肉桂6 g，炙甘草6 g。7 剂。日1 剂，水煎服，早晚各1 次。嘱患者继续减体重，规律同房，每周2～3 次。

连续治疗2 个月后患者月经周期规律，体重减轻2 kg。后于8 月顺利妊娠。

按：患者形体肥胖，为痰湿体质。痰湿困脾，脾失健运则胃部胀满、纳呆，湿浊阻滞下焦则大便不成型、质黏，脾肾阳虚则畏寒肢冷，舌脉亦为阳虚痰湿之象。脾肾阳虚，痰湿日久化浊阻滞胞宫，血行不畅，胞宫瘀阻，则经血不下，表现为月经周期延长、量偏少。冉雪梦根据多年临床经验，在“补肾化痰助孕方”的基础上进行化裁。方中桃红四物汤活血化瘀，二陈汤化痰燥湿、健脾和胃，寿胎丸补肾助孕，加入益母草、泽兰活血祛瘀兼化浊，生山楂活血又消脂，炒神曲健脾消食，薏苡仁健脾祛湿，鸡血藤活血通络，肉桂温通经脉，全方共奏健脾祛湿、补肾活血调经之功。若阳虚，畏寒肢冷明显，加补骨脂、巴戟天、淫羊藿等温补之品；若湿浊困脾日久化热，手足心热、舌苔黄腻、大便时干，加枳实、瓜蒌等。

患者一诊时月经已2 月余未行，在排除妊娠后，使用补肾健脾活血汤活血祛瘀，促使子宫内膜脱落，月经来潮，服用3 剂后患者月经来潮。二诊时患者进入卵泡期，方中去除活血之药，加入暖宫助孕的桑寄生、菟丝子、肉桂等促进排卵，帮助孕囊着床。如此随月经周期进行加减治疗2 个月经周期后，患者顺利妊娠。

5.2 多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗 牛某，女，19 岁。2019 年1 月26 日初诊。主诉：停经2 个月余。现病史：患者12 岁月经初潮，近2 年月经1～6 个月一行，经期7 天，量多，色暗，血块多，无痛经，腰痛，经前乳房胀痛，末次月经（LMP）：2019 年11 月1 日，PMP：2018 年10 月，2018 年7 月至10 月服用达英-35，2018 年7 月于外院查阴道分泌物诊断为“细菌性阴道病”，白带量多，质稀，无异味。患者体型肥胖（BMI 27.68 kg/cm2）,面部痤疮，身体多毛，平素怕热，纳可，入睡困难，二便调。舌暗红，苔白黄厚腻，脉弦滑。否认性生活史。辅助检查：2019 年1 月18 日性激素六项：FSH 6.60 mIU/mL，LH 11.60 mIU/mL，PRL 8.90 ng/mL，E258.00 pg/mL，P 0.44 ng/mL，T 77.33 ng/dL 偏高。妇科彩超：子宫内膜厚0.8 cm，右卵巢内囊泡较多，多囊样改变。空腹血糖：5.63 mmol/L。胰岛素：26.97 μU/mL。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期；中医辨证：脾胃湿热，肾虚血瘀。治法:补肾滋阴清热，健脾化痰祛瘀。选方：知柏地黄丸合黄连温胆汤加减。处方：知母12 g，黄柏12 g，生地黄12 g，山药15 g，酒萸肉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，泽兰12 g，黄连20 g，姜半夏12 g，陈皮12 g，竹茹12 g，枳壳12 g，生山楂15 g，鸡内金15 g。7 剂。日1 剂，水煎，早晚分服。另口服格华止（盐酸二甲双胍）0.5 g，每日2次，早晚随餐服用。嘱患者运动减重，调整作息，避免熬夜，饮食清淡，忌食甜腻。

2019 年2 月2 日二诊：服药后面部痤疮较前减轻，白带量减少，舌质暗红，苔白厚，脉弦滑。治法：清热滋阴，化痰祛瘀。处方：知母12 g，黄柏12 g，生地黄12 g，山药15 g，酒萸肉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，泽兰12 g，黄连20 g，姜半夏12 g，陈皮12 g，竹茹12 g，枳壳12 g，生山楂15 g，鸡内金15 g，益母草15 g，苍术15 g，香附12 g。7 剂。日1 剂，水煎，早晚分服。另口服格华止0.5 g，每日2 次，早晚随餐服用。嘱患者调整作息，避免熬夜，适当运动，调整饮食，减轻体重。

2019 年2 月22 日三诊：服药后月经来潮，末次月经（LMP）：2019 年2 月3 日，行经5 d，量中，色红，有小血块，无小腹疼痛。现白带量减少至正常，咽部有痰，面部痤疮减轻，睡眠质量提高，体重减轻0.3 kg。舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。治法：养阴清热，化痰祛瘀。处方：知母12 g，黄柏12 g，生地黄15 g，茯苓15 g，黄连15 g，姜半夏9 g，陈皮12 g，竹茹12 g，枳壳12 g，生山楂15 g，鸡内金15 g，益母草15 g，苍术15 g，香附12 g，炙甘草6 g，桔梗12 g，连翘15 g，麦冬20 g。14 剂。日1 剂，水煎，早晚分服。另口服格华止0.5 g，每日1 次，随餐服用。嘱患者继续运动减轻体重。

2019 年2 月27 日四诊：现无明显不适感，体重减轻0.5 kg。舌质红，苔薄白，脉弦。治法：养阴清热，化痰祛瘀。处方：生地黄12 g，茯苓15 g，姜半夏9 g，陈皮12 g，竹茹12 g，枳壳12 g，生山楂15 g，鸡内金15 g，益母草15 g，苍术15 g，香附12 g，炙甘草6 g，桔梗12 g，连翘15 g，麦冬20 g，丹参15 g，牛膝15 g。7 剂。另口服格华止0.5 g，每日1 次，随餐服用。嘱患者继续运动减轻体重。

连续治疗3 个月后患者复查。空腹血糖：5.2 mmol/L；胰岛素：20.03 μU/mL；性激素六项：FSH 8.40 mIU/mL，LH 12.80 mIU/mL，PRL 20.30 ng/mL，E253.00 pg/mL，P 1.02 ng/mL，T 70.05 ng/dL。月经周期调整至30～35 日一行。

按：1980 年Burghen 首次提出胰岛素抵抗（IR）参与PCOS 的发病过程，大量研究证实PCOS 与IR密切相关，IR 可能是 PCOS 发生发展的主要因素之一［4］。青春期是一个关键的发育窗口，多囊卵巢综合征多起始于青春期，肥胖相关的高胰岛素血症和高雄激素血症可能会促进PCOS 的发展［5］。在临床中，冉雪梦对于肥胖的多囊卵巢综合征患者尤其强调调整生活方式，认为调整饮食结构、运动减轻体重是改善胰岛素抵抗、调整月经的有效方法；对于伴胰岛素抵抗的患者常联合应用二甲双胍。二甲双胍是最常用的针对PCOS 的胰岛素增敏剂，它能够增加外周组织对葡萄糖的摄取及利用，纠正糖代谢异常，增加胰岛素介导的葡萄糖利用，也有减轻体重、调整月经周期的作用。

患者来诊时体重超标并且胰岛素、雄激素偏高，故冉雪梦认为减轻体重、消除胰岛素抵抗为重要治疗手段，并结合中药和二甲双胍治疗。患者腰酸、手足心热为肾阴不足，白带量多为脾虚湿注，入睡困难为热扰心神，辨证为脾胃湿热，肾虚血瘀，治疗当补肾滋阴清热、健脾化痰祛瘀，方用知柏地黄汤合黄连温胆汤化裁。知柏地黄汤中知母和黄柏清热燥湿、滋阴泻火，生地黄补肾养阴，山药补脾肾、止带，茯苓除湿健脾、安神，泽泻易泽兰，活血祛瘀、行水消肿，牡丹皮清热凉血、活血散瘀；黄连温胆汤中以黄连清热燥湿，陈皮和半夏健脾化痰祛湿，竹茹化痰祛湿，枳实易枳壳行气化痰；加用生山楂、鸡内金消食积、化瘀血，诸药合用共奏滋阴清热、健脾燥湿、活血化瘀之效。有研究表明，黄连温胆汤可改善患者血糖指标，促进患者体重减轻、优化体重指数［6］。二诊时加入益母草活血化瘀，香附行气调经，苍术燥湿健脾，调经止带效果良好。三诊患者感咽部有痰，面部仍有痤疮，则加桔梗宣肺祛痰，连翘清热散结，加量生地、麦冬加强养阴清热，全方养阴清热化痰之效增强。四诊时临近下次月经来潮，减黄连，恐其苦寒滞血，加丹参养血活血、通调经脉，川牛膝活血祛瘀、引血下行。后经三个月调理，复查胰岛素、雄激素恢复正常值。

6 体会

多囊卵巢综合征临床表现复杂多样，但大多具有肥胖的临床表现，冉雪梦基于这一特点，认为多囊卵巢综合征中医辨证属本虚标实，即痰瘀为标，脾肾虚弱为本，临床表现多为虚实夹杂，并在此基础上提出辨证论治、分期论治与周期治疗相结合的方法，治疗时尤其注重调补脾肾，从根本上治疗“痰”与“瘀”。除此之外，中药配合西药治疗优势互补，是治疗肥胖型PCOS 常用治疗手段。冉雪梦根据患者的年龄、临床症状、辨证分型进行个体化治疗，并对患者进行心理疏导，增强信心，指导其改变生活方式，积极进行运动减重，以减轻胰岛素抵抗，降低雄激素水平，从而达到调整月经周期、促发排卵、防治远期并发症的效果。