霍介格从痰瘀论治结肠癌经验

★ 顾佳麟 唐琳 张金枝 马雨竹 霍介格（.南京中医药大学 南京 0046；.南京中医药大学附属中西医结合医院 南京 008）

结肠癌是发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，在癌症死亡原因中排第三位［1］，该病以解剖位置关系复杂，术后复发率高而成为全世界研究热点［2］。外科手术、化疗和靶向药物治疗是治疗结肠癌的主要方式，但目前仍存在药物种类少、耐药率高等问题。中医药治疗结肠癌能提高机体免疫力、改善生存质量，起到增效减毒的作用。霍介格系江苏省中西医结合医院主任中医师，博士生导师，曾跟师于国医大师周仲瑛教授和江苏省国医名师徐荷芬教授，临床辨治结肠癌经验丰富且临床疗效显著，笔者有幸跟师随诊抄方，现将霍介格辨证论治经验总结如下。

1 痰瘀互结，积久酿生癌毒

结肠癌属中医“肠风”“肠覃”“积聚”等范畴，《灵枢》有云：“人之善病肠中积聚者……则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤”，认为邪气流滞脏腑日久而发积聚。现代人由于生活压力过大，平素生活作息、饮食习惯不规律，嗜食肥甘厚味；或年老体衰，禀赋不足，脾胃纳化功能失职，不能运化水谷精微，水湿停聚，生痰生饮，痰饮性黏阻滞经脉、气血，脉道不利，气血不畅则生瘀血。而大肠为六腑之一，变化出焉，以通为用，肠腑气机通畅，传化当职，则气血运行，反之痰瘀相互胶着留滞肠腑，气机运行不畅，加之正气不足，无力抗邪，痰瘀夹杂邪气留滞肠腑日久则变生癌病。痰、瘀本是脏腑气血津液失调的病理产物，痰瘀互结难解难化，缠绵难愈，耗伤气血，致使邪盛正衰，病机证候愈加复杂难治。结合前人的理论经典和现代肿瘤学特点，霍介格认为正气亏虚，痰瘀邪气壅滞肠道，癌毒内结是结肠癌发病的关键，其病机当属本虚标实。

2 痰瘀同病，首当辨别主次

痰瘀同属阴邪，其性黏滞，缠绵难愈，易阻滞经脉气血运行和气机升降出入，二者一旦停滞于人体脏腑经络，则难于消散。结肠癌往往是二者相互作用的结果，痰瘀同源，相互胶着，更为顽固难治，此时若单用祛除痰饮或活血化瘀之法，则对病机把握不够全面。霍介格指出，临证必须抓住痰瘀互结的致病特点，化痰兼以祛瘀，祛瘀不忘化痰，二者相辅相成，痰化瘀则行，瘀祛痰自消，根据临床表现的不同，辨别二者的轻重缓急。一般来讲，以痰饮内停为主，兼有瘀血的证候常见于术后或放化疗后的患者，由于癌毒内结耗伤气血，加之术后或放化疗攻伐胃气，致使脾胃亏虚，痰饮水湿内停，患者常以神疲乏力，头晕欲寐，时有脘腹痞满，不思饮食或纳谷不香，神疲乏力，大便黏滞不爽等为主诉，治疗当以健脾化痰化饮为主，兼以化瘀。而以瘀血阻滞为主，兼有痰湿的证候常见于老年患者，由于久病体衰，正气亏虚，无力推动气血流行周身，血行不畅而成瘀。患者常表现为腹痛频发，痛如针刺，耳鸣，自觉发热或手足心热，颜面部时有色素沉着，或四肢麻木不仁，肢端皮肤粗糙、干燥脱屑。舌苔、脉象是辨别二者轻重缓急的最直观征象，痰湿为主者常表现为舌苔厚腻，夹热者苔黄腻或白腻罩黄，舌体淡胖或边有齿痕，脉多弦滑；瘀血为主者则表现为苔薄少，舌质紫暗边有瘀点，舌下络脉增粗，脉多沉细涩。另外，痰瘀久滞，易致邪气兼夹而为病，因此临证时必须审慎求因，辨证施治。

3 痰瘀同治，当梳利气机以消痰瘀

气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，气行则血行，气机失调则水津停运，血液凝滞而成痰成瘀。痰瘀同属阴寒邪气，最易伤阳，致使脾肾阳衰，不得正常受纳腐熟水谷精微，气血生化乏源，日久脏腑功能失调，阴阳失和，气血津液不得正常输布，或因情志刺激，肝胆失疏，气机通行不畅，气机郁滞，均能导致气血不行而生痰瘀之邪。结合《济阴纲目》所载“盖痞气之中，未尝无饮，而血瘕之内，何尝无痰……故消积之中，当兼行气消痰、消瘀之药”之说，霍介格强调疏利气机对疾病诊治的重要性。结肠癌患者在痰瘀互结的基础上，往往以气虚或气滞者居多。气虚者多为肺脾两虚，以化疗后患者多见，脾为肺母，脾气散精，上归于肺，或因放化疗攻伐脾胃之气，水谷精微不能上承，母病及子，致使肺脾两虚，而表现为不思饮食，腹胀纳呆，便溏，身倦乏力，咳嗽咯痰，量多色清，甚则畏寒，面色晄白。气滞者则见肝郁热瘀，以中老年女性患者多见，肝主疏泄，调畅全身气机，癌症患者情绪抑郁，肝失条达，疏泄失职，肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞，继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻，日久化热化火，临床可见脘腹疼痛不适，心情烦躁抑郁，大便干结难行，甚则腹大胀满，面色晦暗，因此在治疗上，气虚者当补肺健脾，辅以理气和胃；气滞者当疏肝解郁，兼以清化痰湿，药证相符则痰瘀自除。

4 化痰祛瘀，尚需兼扶正固本

清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛·痰饮源流》中诉：“痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。”结肠癌的发生是多种因素共同作用的结果，而痰、瘀所致之病本就属于病机复杂，缠绵日久，变化多端之证，痰瘀、癌毒结聚肠腑，影响全身气机，耗伤人体精微物质，其以“正气亏虚”为本，“痰饮、瘀血、癌毒”为标，因此在化痰祛瘀的同时需注意扶助正气，调补五脏，扶正不留邪，祛瘀不伤血，化痰不耗津，通过固护先天之本，补益后天之本，调补脏腑气血津液而达到脏腑平和，气血津液旺盛，气机通畅的状态，则痰瘀邪气自当消散。另外，化痰祛瘀之法易耗伤正气，当中病即止，不可久用，以免变生坏病，当尽量选择药性平和之品，切勿太过寒凉或补益太过，避免误伤碍胃。霍介格常以健脾益气之四君子汤、补中益气汤，健脾化痰之六君子汤、香砂六君子汤，健脾化湿之参苓白术散，益气养血之黄芪桂枝五物汤为主方，兼以活血祛瘀消痰之品，使脾胃得补，气血得健，痰瘀得消，病情得以缓解。

5 癌毒日久，常佐清热解毒之品

痰瘀久羁肠道，阻滞气机，易化热化火，热聚成毒，损伤肠络，对于痰瘀久留的患者，霍介格在扶正祛瘀化痰的基础上，适当配伍清热解毒抗癌之品，药选清热解毒兼以化瘀消肿散结之白花蛇舌草、蒲公英、藤梨根、苦参等，亦可选用性平之肿节风、菝葜等解毒消瘤。现代药理学研究表明，上述药物能提高自身免疫，抑制肿瘤细胞增殖，诱导细胞凋亡、自噬，抑制肿瘤细胞转移，提高患者生存质量［3-10］。

6 病案举隅

患者韩某，女性，50岁，乙状结肠癌术后3月余，末次化疗后1个月。2018年11月1日首诊。患者2018年4月因腹部隐痛，大便性状改变查腹部CT示：腹腔内巨大囊性实性肿块影。2018年8月6日行乙状结肠癌根治术。术后病理示：1.（左附件）腺癌，伴少量坏死，肿块大小15 cm×14 cm×8 cm；2.（乙状结肠+部分直肠）腺癌，Ⅱ-Ⅲ级，浸润性肿块，大小5 cm×4 cm×1.5 cm，浸润肠壁全层达浆膜层，局灶突破浆膜。可见多量腺管内癌栓，部分可见神经侵犯。另见绒毛管状腺瘤伴腺上皮重度非典型增生，1枚大小2 cm×2 cm×1 cm，两侧切缘未见肿瘤残留。肠周淋巴结见癌转移（17/18），可检及多枚癌结节，直径约0.2～0.5 cm；3.（大网膜）脂肪结缔组织内可见浸润性癌结节；4.（右附件）腺癌，考虑肠道来源，肿块大小4 cm×3.5 cm×3.5 cm。子宫旁脂肪纤维组织可见少量浸润性癌组织。病理分期：T4bN2bM1c。术后予奥沙利铂联合卡培他滨化疗，末次化疗时间为2018年10月6日。既往“高血压”病史，目前服药控制。刻诊：头晕欲寐，不思饮食，自觉耳内鸣响，音调不高，偶有咳嗽咳痰，痰白易咯，神疲乏力，四肢畏寒，手足麻木，大便稀软，日行3～4次，舌质淡红，舌苔薄少中后偏腻边有瘀斑，脉沉细。辨证属脾虚痰阻，瘀毒内结。药用：党参15 g，枳壳6 g，炒白术15 g，茯苓10 g，炒薏仁20 g，藤梨根15 g，桂枝6 g，黄芪15 g，赤芍10 g，川芎10 g，白花蛇舌草15 g，仙鹤草15 g，八月札10 g，莪术10 g，炒神曲15 g，垂盆草15 g，炙甘草3 g。水煎服，日1剂，早晚温服，共14剂。

2018年12月13日二诊：自诉上方续服1月余，刻下神疲乏力明显改善，平素能慢走30 min，咳嗽减轻，咯白痰量少，头晕、耳鸣好转，纳食增加，手足麻木仍存，夜寐不安，睡后易醒难以复睡，大便稀溏仍存，日行1～2次，苔薄白质淡暗边有瘀斑，脉沉细弦。治疗仍以益气健脾，化瘀解毒为主。在原方基础上去垂盆草，加夜交藤15 g，酸枣仁15 g，芡实10 g。水煎服，日1剂，早晚温服，共28剂。

2019年2月21日三诊：患者目前奥沙利铂联合卡培他滨化疗治疗中，诉化疗后头晕昏沉，恶心，纳谷不香，口渴不欲饮水，自觉心中烦闷，心情抑郁，夜寐欠安，手足麻木较前减轻，大便偏溏，日行2～3次，苔薄黄质暗红，边有瘀斑，脉沉细。治疗当益气和胃健脾，清化痰湿。方用：太子参15 g，炒白术10 g，茯神10 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，藿香10 g，佩兰10 g，生甘草3 g，柴胡6 g，香附6 g，炒白芍10 g，藤梨根15 g，仙鹤草15 g，炒麦谷芽15 g，枳壳6 g，炒山药20 g。水煎服，日1剂，早晚温服，共14剂。

此后患者坚持服用中药，长期于门诊随诊，治疗上仍以益气健脾，化痰祛瘀为大法，随法选方，临证用药，上述症状均有改善。

《景岳全书》云：“盗贼之兴，必由国运之病；而痰涎之作，必由元气之病。”该患者结肠癌术后，病情迁延日久，耗伤津血精气，脾胃运化功能受损，脏腑功能失调，脾气亏虚，运化无权，则变生痰湿，阴湿重邪停滞，阻碍气机正常运行，血行不畅则成瘀，而出现头晕欲寐，耳鸣，不思饮食，手足麻木，大便稀溏等痰瘀互结的表现，脾为肺之母，脾虚则水谷精微不能上输于肺，母病及子，而出现咳嗽痰白，神疲等肺脾两虚的表现，病证结合，当治以补肺健脾，化痰祛瘀，抗癌解毒之法，扶正祛邪兼顾，标本兼治，本方以四君子汤合黄芪桂枝五物汤为主方，益气健脾，养血通痹共施，以党参代人参，发挥其益气补血，健脾补肺之效，以赤芍代白芍，取其“散邪行血”之意，配以运脾和胃之六神曲、枳壳，行气活血之莪术、川芎，再益抗癌解毒之藤梨根、白花蛇舌草、仙鹤草、八月札、垂盆草等，二诊时因夜不能寐，大便溏烂而加宁心安神之酸枣仁、夜交藤，温脾止泻之芡实，诸药合用，使气机条畅，气血得运，肺脾得补，而诸症得减，三诊时患者因化疗等攻伐脾胃之气，而表现为脾虚痰湿阻滞中焦，纳运无权，清阳不升之象，故改用健脾化痰祛湿之法，以六君子汤加减，化痰健脾，理气和中，以宁心安神之茯神代茯苓，再配以健脾化湿、疏肝解郁之品，诸药合用，补泻兼施，共奏益气健脾，疏利气机，化痰祛瘀，抗癌解毒之功。

7 结语

《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”当饮食不节或情志所伤致使正气亏损于内，邪气入侵于外，二者相互作用耗伤人体正气，正气亏虚，无力抗邪，痰、瘀留滞肠腑，日久则生积于内，形成癌病。其病位虽然在肠在腑，但与肺、脾、肾等脏腑关系密切，痰、瘀是影响其发生发展的关键病理因素，在化痰祛瘀的过程中必须重视梳利气机，气行则血行，气行则痰化，由于气滞、痰凝、血瘀相互影响，日久积聚而形成癌毒，因此用药选方需攻补兼施，切不可单补单消，或久用苦寒攻伐之品，以免损伤脾胃致使水谷之海受损，气血生化乏源，以致邪盛正更虚。另外癌症病人情绪压抑，心情抑郁，必须重视对他们的心理疏导，适当配以合欢花、佛手、香橼等疏肝理气解郁之品。