罗宏伟主任从痰论治杂病经验探析*

丁 沛 罗宏伟

罗宏伟(1966—)主任中医师，国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才，郑州市名中医，郑州市第十三批专业技术拔尖人才，河南省中医药学会肝胆病分会副主任委员，国医大师孙光荣、张磊学术继承人，从事中医临床30年，在肝胆脾胃疾病诊疗方面具有较高造诣，临床中常从“痰”论治内科杂病。

1 从痰论治杂病的渊源和理论依据

痰有狭义和广义之分。狭义的痰指咳嗽时吐出的痰涎，广义的痰泛指人体内水液停聚凝结而形成的一种稠浊而黏的病理产物，本文所论述之痰为广义之痰。痰，古通“淡”，“痰”字最早见于《神农本草经》巴豆条，称其能治“留饮痰澼”[1]。《黄帝内经》无“痰”之证，而有“水湿”“水饮”“积饮”之说。汉代张仲景在《金匮要略》中始有“痰饮”的名称，并立专篇加以论述，提出了“病痰饮者，当以温药和之”[2]的治疗原则。隋唐至金元，对于痰证和饮证逐渐加以区分，丰富和发展了痰的病理学说。宋代杨仁斋所著《仁斋直指方》首次将痰饮分为“痰涎”和“水饮”，提出饮清稀而痰稠浊，并对其各自的证候表现、治法治则、具体方药等分而论述。元代朱丹溪提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导意义。

2 痰致病的病因病机

痰所致病的病因通常为感受湿邪、饮食失当、劳逸失调或素体虚弱导致肺、脾、肾三脏功能失调，水液气化失司，津液凝聚而成痰。①感受湿邪：常因久居潮湿之地或冒雨涉水，而致湿邪侵袭肌表，困遏卫阳，致使肺不能宣布水津，脾不能运化水湿，聚而生痰。②饮食失当：常因恣食生冷饮料酒醇、瓜果及肥甘厚味油腻之品，导致脾失健运，湿从内生，水液凝聚而成痰。③劳逸失调或素体虚弱：劳倦、纵欲太过，或久病及年高体虚，致脾肾阳气不足，水液输化失常，聚而成痰。

3 痰致病的特点及舌脉特征

痰既是病理产物，又是致病因素。人之脏腑经络、四肢百骸，津液无处不泽，痰可随经络而上下游离，导致气血壅滞不畅，脏腑功能紊乱，从而发生多种疾患。《杂病源流犀烛》载:痰“故其为害, 上至巅顶, 下至涌泉, 随气升降, 周身内外皆到, 五脏六腑俱有”[3]，故有“痰生百病”“百病多由痰作祟”之说。其所致病可涉及五脏六腑各个系统，临床症状表现多样，如《类证治裁》云：痰“在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹”[4]。

罗主任认为，痰致病的临床表现可从三焦来区分。痰居上焦，引起心、肺、头颈部病症，如胸闷、胸痹心痛、心悸、不寐、咳喘、眩晕、中风、神昏癫狂、痫病、痴呆、口僻、瘿瘤、梅核气等；痰居中焦，引起胃、肠、肝、胆病症，如痞满、胃脘痛、呕吐、纳呆、泄泻、胁痛、肝着、噎嗝、癥瘕、积聚等；痰居下焦，可引起肾、女子胞等泌尿生殖系统病症，如闭经、不孕不育、肾岩、子痰等；痰邪流窜经络肌肤，可见肢体麻木、半身不遂、瘰疬、乳核、流痰、痰核等病症。痰所致病，其舌象一般可见舌体胖大，边有齿痕，苔腻或水滑，脉象多见滑脉与弦脉。

4 治则治法及选方用药特色

4.1 治痰当健脾，化痰需理气对于痰证的治疗，明代医家李士材曾言“见痰休治痰，见血休治血”[5]，罗老师认为，脾为生痰之源，中焦脾胃运化失常是痰产生的根本，因而治痰应不离脾胃，以杜生痰之源；同时，气能行津，气血顺畅则脾气散精，水道通畅，痰无以生。朱丹溪也曾言:“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”[6]。故治疗痰证当以健脾助运、化痰理气为基本治疗大法，常以《外台秘要》茯苓饮为基本方化裁。此方由茯苓、人参、白术、枳实、陈皮、生姜组成，方中用人参补脾益气，茯苓消痰健脾，白术运脾燥湿，橘皮、枳实化痰理气，生姜辛散水气。

4.2 据痰之兼挟，合而治之同时，痰的治疗当根据病变部位不同、兼挟有别、病性差异,有机地结合其他治疗方法。如痰饮者证见胸脘痞闷，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，口渴不欲饮，头晕目眩，心悸，大便溏薄，舌淡苔白滑，脉弦滑，此时当结合温化，常应用苓桂术甘汤；痰热者每见咳喘,气急,咳痰黄稠,口渴,烦躁,动而多怒,狂妄打骂, 甚者神昏谵语，舌红苔黄腻,脉滑数，此证宜清化痰热，常选用黄连温胆汤；风痰者证见神昏,痰涎壅盛,抽搐,目斜上视,口舌歪斜,半身不遂，苔白腻，脉浮滑，治当化痰熄风，常应用真方白丸子；痰瘀者证见身体疼痛(如心胸憋闷疼痛、头痛、关节肿痛),固定拒按,肢体麻木,甚则半身不遂,舌强语謇，舌质紫黯, 脉涩，此证当结合活血化瘀法，常应用桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤；病位在肺者当结合宣肃肺气，常应用三拗汤；病位在肾者当结合温补肾阳，常应用右归饮；在四肢者当配合通经活络，常应用活络效灵丹。

4.3 临证治痰重用茯苓、白术《世补斋遗书》载：“茯苓一味，为治痰要药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可以行湿”。茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，既可祛邪，又可扶正，兼具健脾与消痰之功，且利水祛痰渗湿而不伤正气。《医学衷中参西录》评价白术“性温而燥，气不香窜，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水”[7]。脾脏喜燥而恶湿，白术性甘而能健脾益气，苦温且能燥湿，故其被誉为“脾脏补气健脾第一要药”。以上两药合用为消痰健脾之要药，因其药性平和，罗老师每喜重用之，茯苓常用量为30～60 g，白术常用量为15～30 g。

5 患者的生活调摄及预后

痰证的患者除了日常治疗外，生活调摄对于病情的康复起着重要的促进作用。医者当嘱患者除肥甘厚味及酒醇之品，不宜进食生冷及酸涩之品。可适当摄入具有健脾化痰祛湿的食物，如木瓜、白萝卜、扁豆、红小豆、山药、薏苡仁、冬瓜等。同时，应加强体育锻炼，如散步、慢跑、球类、游泳、武术、八段锦、五禽戏以及各种舞蹈，运动可使人体阳气充盛，有利于痰的祛除。如此生活调摄并坚持治疗，可望病情康复。如治疗不能坚持或生活调摄失宜，往往导致病情反复，且出现其他变症。

6 验案举隅

刘某，男，82岁。2018年8月20日就诊。主诉：涎水涌盛3年。患者3年前无明显诱因出现口中涎水，未予重视，后涎水逐渐增多，竟至口中需咬干毛巾吸水，半小时左右需更换一次，伴咽喉干燥，全身乏力，双下肢尤甚，左侧上下肢不时抖动，难以行走，语声低微难辨，视物不清，背冷，食欲不振，大便两三日一行，质不干，量少，小便量少。舌质淡，苔白滑，脉沉细无力。诊断为口涎，辨证属脾阳虚衰、痰饮内停证，治以健脾益气、温阳化饮，方选《外台秘要》茯苓饮合苓桂术甘汤加减。处方：茯苓50 g，白术30 g，红参10 g，陈皮15 g，桂枝15 g，黄芪15 g，干姜15 g，泽泻15 g，葛根15 g，川牛膝15 g。5剂，日1剂，水煎2次分早晚口服。并嘱生活调摄。

8月27日二诊：患者流涎已大为减少，口中未再咬毛巾，咽干消失，语音较前有力而清晰，乏力、背冷明显减轻，左侧上下肢抖动好转，在家人搀扶下可行走，视物较前清楚，纳食仍不佳，二便好转。舌质淡，苔白略水滑，脉沉。经以上益气温阳化饮之方治疗后，脾阳渐充，痰饮渐化。上方加神曲15 g，鸡内金10 g。再进7剂如前煎服法。

9月3日三诊：患者流涎、背冷基本消失，语音正常，步履平稳有力，左侧上下肢抖动好转，视物清楚，纳食可，二便自调。舌质淡红，苔薄白，脉沉。患者脾阳已复，以《外台秘要》茯苓饮加牡蛎10剂以善后。后随访患者服药后流涎、背冷完全消失，左侧肢体抖动基本能控制，遂停药。随访半年，病情未再反复。

按：本案患者年事已高，脾阳虚衰，不能化气行水，饮邪上泛，则为流涎。痰饮内停，阻滞气机，脾不升清，津液不能上承故咽干。腹为阴，背为阳，饮为阴邪，阻碍阳气不能布展，故背部怕冷。清阳不升，浊阴上泛则视物不清。舌质淡、苔白水滑、脉沉细无力为脾阳虚衰、痰饮内停之症，故以《外台秘要》茯苓饮合苓桂术甘汤加减以健脾温阳、化气行水而取得佳效。