从医案中总结小柴胡汤之救误

★ 余建军 周茂福（江西中医药大学 南昌 330004 ）

小柴胡汤是和解少阳的主方，此外，还可用于妇人伤寒，热入血室，以及疟疾、黄疸、内伤杂病而见少阳证者。手少阳之三焦，是人身水火气机升降出入之道路；足少阳之胆既是六腑之一，又是奇恒之府；“凡十一藏皆取决于胆”。由于少阳病位、所在脏腑的特殊性以及少阳主枢的特点，决定了症状的复杂性。因此，少阳病发病寒热错杂，病势由阳入阴，实中夹虚，病情多变。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（263），此为少阳病提纲；而“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”（96），又称柴胡四大症，句后紧接7个“或然证”；但“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（101）。历代医家对“一证”的争议颇多，从而也导致了对柴胡证的误判。

1 《伤寒论》中关于小柴胡汤证误治的论述

少阳主枢，少阳病的特点是位于半表半里之间，邪正进退相争，邪在半表半里，病位不在太阳之表，故不可发汗，“发汗则谵语”（265）；不在阳明之里，禁用攻下，攻下则“反利”（104）；也非胸胁实邪阻滞，“不可吐下，吐下则悸而惊”（264），惟和解为其正治之法，使邪去而不伤正。《伤寒论》中关于小柴胡汤证误治列举了汗法、下法与数法乱投3种。金元时期的李东垣又提出了少阳病应有利小便之禁，作为补充。少阳病，误用发汗、渗利法，损伤阴液，少阳之邪热化燥入阳明，“胃中燥烦实，大便难是也”（179），则形成少阳阳明病。凡柴胡汤证而下之，“若柴胡证不罢者”（101）“柴胡证仍在者”（149），知正气未伤，邪气未陷，复与柴胡汤；若正气受损，少阳邪气弥漫，虚实夹杂，表里俱病，烦惊谵语，“不可转侧者”（107），宜柴胡加龙骨牡蛎汤；若导致少阳阳明并病，“呕不止，心下急，郁郁微烦者”（103），宜大柴胡汤。“若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病”（267），少阳病误治变证多端，难以用一种治法概括，须脉证合参，审证求因，遵守“知犯何逆，以法治之”的救治原则。

2 医案分析

2.1 枢机不利，忽视脉证，浅尝辄止《古今救误·误用补法类》［1］载：“吴氏子，周岁。发热呕吐，泄泻并迫，烦躁不能少睡，大渴饮水不止。医者误为脾胃不足之呕，虚阳外发之热，津液下陷之渴，与七味白术散一服，遂至两目上吊，角弓反张，肢体痉强，牙紧气促，唇口齿舌干燥不可解。余知此症乃疫邪传胃，未经清解，以致协热下利，直以葛根芩连汤一服，病气大退。再以小柴胡汤去半夏，加花粉，二剂而安。”患者有呕吐、泄泻等脾胃病变，但服健脾益气药后反剧。以方测证，知其发热、呕吐是属少阳症。少阳之呕证是由于胆热内郁，疏泄失常，克犯脾胃，表现为泄泻、喜呕、干呕，欲呕而呕不出来。胆热内郁，反用益气健脾之药引邪入里，壅滞闭塞，故病情加重，与葛根芩连汤待里热清除后，再用小柴胡汤和解表里而愈。

《续名医类案·卷一》［2］载：“庞太夫人病头痛恶寒，胸膈懑且痛，时发寒热，投四物汤加元胡索、丹皮、香附，治五日不瘥。孙诊之，脉右滑大，左浮弦而数。曰；头痛恶寒，是表症未解；浮弦而数，胸膈懑痛，少阳脉症具在；右脉滑，饮食积而为痰。四物汤皆滞痰闭气之药，内伤可以得消，外感何由得出？投以柴胡汤合平胃散，一服而愈。”此病案又是枢机不利，克犯脾胃之症。四物汤乃滞痰闭气之药，是实以虚治。患者胸膈满而痛，是气滞较甚，故合平胃散行气和胃。

《续名医类案·卷二十五》曰：“张意田治一妇，产后，患病已及半载，咸作劳损治，且云阴亏已极，势难痊愈。张连诊五次，确知此症服小柴胡汤，法必当应。奈群议纷纭，以参、柴非治阴亏之药，又言肺热咳嗽，大忌人参，因立案争之。幸病家见信，一服而寒热大作，三服之后，寒热退而咳嗽平，十服全愈。案云：诊得六脉皆数，右寸脉大而软，关尺两部沉候弦急，左寸洪数，关部三候皆虚数，尺中空大。”此病案对症候记载较略，但详述了脉证，是为虚中挟实，不得枢转外出之候也。妇人产后，由于气血大耗，加之恶露的排泄，经常需要用到补益气血、活血通经之药，但也不是绝对的。此脉象是少阳证由阳入阴，实中夹虚之候，予小柴胡汤，转动枢机，藉少阳之生气，由内而外，自下而上，则阴阳和而伏邪解散矣。

《伤寒论类方法案汇参·第四章》［3］曰：“金人铭年及壮，神甚惫，居恒不欲语。饮食甚少，尤不耐劳，劳则耳鸣而聋，目眩而晕。问于医，医云：肾虚，宜以地黄丸滋补之。竟无效。疑药力微薄，连服半月，耳竟无闻，胸胁觉满。诣张文希索诊，脉见弦数。因告之曰：君病在少阳经，与肾无涉，小柴胡汤可统治之……自言服方乃瘥，随服数十剂，耳益聪，目益明，神益清，至今尤不忍辍云云。”肾虚之耳聋应伴有腰膝酸软等肾阴虚、肾阳虚之证，而此病人正值壮年，无明显肾虚证，且补肾后未见效。“恒不欲语”，即小柴胡证“默默”也；“饮食甚少”，即“不欲饮食”也；“耳鸣而聋”即“两耳无所闻”；胸满、脉弦数，皆属少阳。故以小柴胡汤清解少阳游火，肾窍自通，此清少阳以治耳聋也。

《伤寒论类方法案汇参·第四章》：“张保义得汗后吃逆，或者以胃虚则秽故吃逆也。投以干姜桔皮等汤不下，延许叔微治之。许曰：此证不可全作胃虚治，六脉尚躁，是余毒未解耳。投以小柴胡汤两啜而愈。”“吃逆”即“呃逆”，其病位在胃，由胃气上逆动膈而成，治疗多从理气和胃、降逆止呃入手，本案投干姜桔皮汤等不效，诊之六脉躁，知非脾胃虚弱、胃火上逆等致。“手三阳三焦之脉……下贯膈”，此呃逆是少阳枢机不利，气机升降出入失常，相火妄动于膈而致，故用小柴胡汤转利枢机，使三焦之气畅通，而诸气得以调和，吃逆自止。

少阳枢机不利，可以表现为虚中夹实；风火上扰，可致头窍病变；火郁上冲，可扰乱心包；胆热内郁，可影响脾胃，但以邪结少阳为根本病机。当病机不明确时，应注意结合脉诊。明代医家徐春甫在《古今医统大全》中曰：“脉为医之关键，医不察脉则无以别证，证不别则无以措治。”

2.2 八纲辨证，忽视经络，定位错误《续名医类案·卷一》曰：“吴开之，二月间患头痛身热，服药已逾旬日矣。忽耳后红肿作痛，大发寒热。或以为毒，用花粉、连翘解表，数剂不效。或以为痰核，用南星、半夏，数剂反甚，胸胁满痛，饮食不进，气喘而粗，夜卧不安。脉之，两寸关弦数，两尺和。此本伤寒少阳之邪不解，所以发颐。耳之前后上下，乃少阳部分，寸关弦数，亦少阳不和之脉，宜小柴胡汤和解之。用软柴胡七钱，干葛、黄芩各三钱，生甘草、桔梗、苏子、白芥子各一钱，姜、枣煎服，二剂喘定，四剂肿痛全消而愈。”发颐多由伤寒、温病延治、误治后，余邪热毒壅结少阳、阳明之络发展而来。热毒蕴结于阳明经时，发病急骤，颐颌之间肿痛，肿势弥漫，全身症状较明显；而此证是外感旬日后发病，起病较缓，肿痛在耳后，且服解毒散结药后反甚，知非阳明之发颐。《灵枢·脉经》载：“足少阳胆经……其支者，从耳后入耳中，出走耳前。”脉证结合，此为伤寒少阳之邪不解而发颐，耳之前后上下皆属少阳经，故得小柴胡汤和解而愈。

《名医类案·卷一》［4］：“丹溪治一人，旧有下疳疮，忽头疼发热自汗。众作伤寒治，反剧，脉弦甚七至，重则涩。丹溪曰：此病在厥阴，而与症不对，以小柴胡加草龙胆、胡黄连，热服四贴而安。”“足厥阴肝经……环阴器”，疳疮为病在足厥阴肝经。头疼、发热、自汗，是表症未解，但“表证非独太阳,六经皆有表证”，此脉弦数，是邪在厥阴而热甚，厥阴与少阳相表里，故服小柴胡汤加清热药而愈。

《扁鹊心书》云：“学医不知经络，开口动手便错。”辨证中只辨到八纲为止，还没有具体把人体的脏腑经络的病理变化结合起来，就好像人只找到街道，还没找到住户一样，仍然不能确切而深刻地阐明复杂的病理变化，而六经辨证恰好解决了这个问题，弥补了八纲辨证的不足［5］。因此，辨证中不能忽视经络。

2.3 “但见一证”，不加鉴别《续名医类案·卷二十三》曰：“孙文垣治李氏妇，胸胁大腹作痛，谵语如狂，寅、卯、辰三时稍轻，午后及夜痛甚（病在血分）。原有痰火头疼牙疼之疾，又因经行三日后头痛发寒热，医以疟治。因大恶热，三四人交扇之，以两手浸冷水中，口含水而不咽，鼻有微衄（热在经络），又常自悲自哭（如狂），痛时欲奔窜，剧则咬人（蛔厥），小水直下不固（肝热），喉哽哽吞药不下。脉之，左弦数，右关洪滑，曰∶此热入血室也。误服治疟刚燥之剂，扰动痰火，以致标本交作。其胸胁痛者，病属少阳也。剧则咬人者，虫行求食而不得，故常觉喉中哽哽然也。以小柴胡汤加桃仁、丹皮，而谵狂减。次日，与安蛔汤，痛止、饮食进而愈矣。”疟疾、热入血室均可表现出往来寒热、脉弦数等，但热入血室由于热扰血分，而有“经水适断（144）”、“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状（145）”之候；疟疾发病急骤，其寒热往来是寒战高热，一般是先寒后热，汗出而热退，具有周期性、间歇性，间歇期症状消失，形同常人。两者应从妇女月经、神志等方面鉴别区分。

《续名医类案·卷二十三》曰：“薛立斋治一妇人，多怒，手背患疮出血，至夜发热妄语，服清心凉血药不应，乃热入血室而然也。遂以加味小柴胡汤二剂，血止而热亦清矣。”热扰血分，而心主血脉，又主神志，故热入血室可有神志异常；肝藏血，《卫生宝鉴》云:“肝受邪则谵语而见鬼。”［6］医者知谵妄是神志异常，与心有关，而服清心凉血药不应后，溯本求源，知是热入血室所致而改用小柴胡汤。“心为五脏六腑之大主”“心主神志”，主宰人体的精神生命活动，同样，当其他脏腑病变严重时也可影响心。人体是一个有机整体，因此治疗时，不能只“头痛医头，脚痛医脚”，应追究病根。

《伤寒论类方法案汇参·第六章》曰：“许叔微治一妇，患伤寒，寒热，夜则谵语，目中见鬼，狂躁不宁。其夫访许询其治法。许曰：若经水适来适断，恐是热入血室也。越翌日告曰：已作结胸之状矣。许为诊之曰：若相委信，急行小柴胡汤等必愈，前医不识，涵养至此，速成结胸，药不可及也，则有一法刺期门穴，或庶几愈。如教而得愈。”“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。”根据结胸证推测，前医见谵语、狂躁等症误以为是阳明燥实证而用下法。阳明之谵语是由于邪热与燥屎内结上扰心神所致，还伴有蒸蒸汗出、腹胀满、脉沉实有力等里实证；热入血室之谵语，是妇女经水适来时，邪热乘虚内陷血室，血热上扰而致，其特点是“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状（145）”。“妇人中风, 发热恶寒, 经水适来, 得之七八日, 热除而脉迟身凉, 胸胁下满如结胸状, 谵语者。此为热入血室也。当刺期门, 随其实而取之（143）。”治法可刺期门或用小柴胡汤加减。

《伤寒论类方法案汇参·第四章》载：“病人周姓者，同里俱病头痛发热，耳聋目赤，胸中满闷。医中见外证胸满，遂吐之，既吐后，病宛然在。又见其目赤发热，复利之，病不除，惴惴然询栗。许叔微诊视之曰：少阳误吐下之过也。此当用小柴胡汤，今误吐下，遂成坏症矣。乃以牡蛎四逆汤调于前，继以柴胡桂枝各半汤，旬日瘥。”“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊（264）。”少阳中风，即风邪侵犯少阳经络，少阳本主相火，风火相煽于上则耳聋目赤；足少阳胆经循胁里，手少阳三焦经布胸中，邪滞少阳，枢机不利，胆火内郁，故胸中满闷。本证为无形之邪，误认为胸满闷是实邪阻滞，而用吐法，见病不除，又误下，导致胆气内虚，心失所养，故热证不除，又见惴惴然询栗状。先以牡蛎四逆汤回阳救逆治疗心阳虚，再用柴胡桂枝各半汤和解表里，调和营卫。

因此，热入血室之往来寒热与疟疾之发热寒战、阳明谵语与少阳谵语、结胸证与少阳胸闷之间应从病因、病性、发病特点等方面注意鉴别，不可盲目定证。

2.4 真假不辨，虚虚实实《续名医类案·卷三》有云：“余表甥尝病疫，因热深厥深，一名医亦与四物汤，幸病人自知为热症，不之服，用小柴胡、白虎汤合进而愈。”“伤寒五六日……手足冷……脉微细者，此为阳微结，必有表复有里也（148）。”此四肢厥逆是阳郁于里不达四末，此热结较阳明燥结之证浅，且表证未解，故为阳微结，与小柴胡汤宣通内外，合白虎汤清解气分热而得解。柴胡汤证的往来寒热是恶寒与发热或者是恶寒与恶热交替出现，定时或不定时发作；而寒热真假是阳盛格阴，热极似寒，或阴盛格阳之戴阳证。

当出现脉证不应时，医者需要提高警惕，此时病情已经到达了较严重的情况，如果再误治，可能危及生命。“至虚有盛侯,大实有羸状。”假象多出现在四肢、皮肤、面色，而疾病的本质往往与假象的性质相反，辨证时应以里证、舌象、脉象、病人喜好为主要依据。

2.5 对经方条文不熟，不善运用《续名医类案·卷一》曰：“林观子父，因积寒腹痛，以痧症治之而愈。数日后，神思郁结，胸腹不快，每日食粥二三次，大便溏，日二三行。杂治二旬余，渐剧。后一医诊之曰∶伤寒之邪尚在，何误至此也。服小柴胡八剂，别下结粪十数枚而安。”“如结胸状，饮食如故，时时下利……名曰藏结”（129），此证是也。虽《伤寒论》中并未给出治法，但无形之邪不可攻。柯韵伯认为，“脏结是积渐凝结而为阴，五脏之阳已竭也；此能食而利亦谓之结者，是结在无形之气分。”［7］《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”小柴胡汤调和少阳经系，疏机通利，畅达三焦，能为各脏腑带来生气而改善机体全身状况。

2.6 标本缓急不分，治疗失序《名医类案·卷九》载：“予一有故人，曾患鼓椎风，往来寒热，数月伏枕，诸药不能疗。最后一医士诊之，曰：虽成痼疾，而有客邪在少阳经未解，若曾服五积散，则误矣。询之果然。因投小柴胡汤数服，寒热顿除，却用本料追风丸等药，理其风证而全瘳矣。”“骨椎（槌）风”，又名“鹤膝风”，是以膝关节肿大疼痛，胫骨肌肉瘦削为特征的一种疾病。

此病者虽得鼓椎风，却有往来寒热之少阳病证，见往来寒热知少阳之邪未解而用小柴胡汤的治法彰显了仲景辨证论治的思想。先用小柴胡汤和解表里，后用追风丸祛风除湿，通经活络，散寒止痛，是急则治其标，缓则治其本。

3 总结

在整理小柴胡汤证救误的病案中发现，因枢机不利，忽视脉证的原因导致误治的最多；其次为“但见一证”，不加鉴别；再者为八纲辨证，忽视经络，定位错误。因此，在运用小柴胡汤治疗过程中，要了解枢机不利可能累及的脏腑所导致的病变，溯本求源；遵循《伤寒论》中“以六经为纲，八法为纬，辨证论治为法”的治疗原则；对于小柴胡汤的疑似症状，应从病因、病性、发病特点等方面加以鉴别；阴阳格拒之证，要拨开迷糊，看清疾病本质；要熟读条文，多临证，理论与实践相结合；急则治其标，缓则治其本。谨记，便能灵活运用小柴胡汤，在临证时形成系统的辨证思维，减少小柴胡证的误治。