刍议营卫与白癜风

霍晓玲

白癜风是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜疾病，可累及毛囊，临床表现为白斑或(和)白发。世界范围内发病率为0.1%～2%，我国人群患病率为0.56%，其中9.8%的患者有家族史[1]。青少年发病较多，影响患者外貌，给患者带来严重心理负担，常常使患者感到自卑，难以很好地融入社会生活。

中医学对白癜风的诊疗积累了丰富的理论和实践经验，认为白癜风多由于“风邪搏于皮肤，日久血气不和”所致。有学者通过对302首治疗白癜风的内服处方分析发现，治疗多补益肝肾、调和气血、祛风活血通络。进展期以祛风为主，配合疏肝理气治疗，稳定期以补益肝肾为主，兼活血化瘀治疗[2]。经临床观察和实践，体会到皮毛腠理的结构、功能全依赖于营卫功能正常与否，营卫调和是皮肤健康的生理学基础。肌表营卫气化失常为白癜风的关键发病环节和最终病理表现，为病之“标”，内部脏腑气血不和为病之“本”。在白癜风的治疗中应标本兼顾，在补益肝肾、活血祛风的基础上，注意调和营卫，可提高白癜风的疗效。

1 “营卫不和”与白癜风发病的关系

对于白癜风的病因病机，古代医家多认为由风邪搏于皮肤，日久血气不和所致。如：《诸病源候论·白癜候》记载：“白癜者，面及颈项身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜。此亦是风邪搏于皮肤，血气不和所生也。”《证治准绳》记载：“夫白驳者，是肺风流注皮肤之间，久而不去之所致也……”。《医林改错》记载：“白癜风血瘀于皮里”。

以上可以看出白癜风的发病，“风邪”为重要诱因，“血气失和”为基本病因病机。风邪为“虚邪”“虚风”；“血气不和”包括经络的营卫失和、脏腑的气血失和。

导致白癜风发病的“风邪”非一般意义之风邪，正如《灵枢·刺节真邪》所言：“邪气者，虚风也，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去。”其有强大的破坏力，如《素问·移精变气论》所谓“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”。邵学鸿教授认为：虚邪在体表经脉则伤卫气而成寒证，郁遏卫气便为热证。若入肌肉，可随体质阴阳从化为寒证或热证，其寒则伤真气。如若邪风深入于里，则是因不同的寒热转化而表现出真气或阴精的损伤。在微观世界被发现的今天，对邪风本质的理解，也应包括致病微生物和众多有害物质在人体内积淀为病的因素，而决非一般意义上的风[3]。中医学对于虚邪病机特点的描述与白癜风病机相吻合，虚邪久留，伤及空窍肌肤之营卫、真气、阴精，致使皮毛虚、寒，导致白斑发生。

对于白癜风病因病机，在以前的文献中多提及“血气”，很少提及“营卫”，但是“血”与“营”、“气”与“卫”实为一而二、二为一也。“血气不和”必然存在“营卫不和”。正如明·张景岳《类经·营卫三焦》论述：“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气。”再如《医宗金鉴》有言：“营即血中之精粹也，卫即气中慓悍者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫。”营卫无质无形，即使解剖亦无法取证，它是《黄帝内经》用阴阳哲理解释人体气血循环的一种假设，是在判断出客观存在的色、脉、证的基础上，进一步推究人体气血输布运行以及其效应的一种重要表现形式，它是相对存在的气血功能的反映[4]。“营卫由络以通，交会生化”[5]，营卫二者通过脉络末端之孙络进行气血津液的相互转化，从而濡养脏腑肢节，维持人体的阴阳平衡。

对于皮肤组织来讲，皮肤结构可分为：皮肤(内皮曰皮，外皮曰肤)、肌(白而肥)，皮肤表面有玄府、腠理、毛发，皮肤赖卫气充实，有少数血液运行其间。肌之分隙谓之分腠，行营卫而会元真。皮肤组织各部无处不有营卫六元五真之气。营气借助于卫气的“慓疾滑利”，方能达到濡养全身脏腑肌腠的目的；卫气借助营气的营养滋润，方能温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合。营卫调和方能发挥滋养、温煦肌肉皮毛的功能。《灵枢·天年》说：“五脏坚固，血脉和调，肌肉解利，皮肤致密，营卫之行不失其常……故能久长。”营卫失和则皮肤腠理气血津液气化失常，皮肤不得温养，导致白斑发生。

2 调营卫在白癜风辨证论治中的实践体会

有学者对比了运用活血化瘀，扶正祛邪，标本兼治的中西医结合疗法治疗白癜风前后病理变化：毛细血管扩张、血流量增加，微循环得到改善，而经过治疗后的皮损区，末梢微血管、管袢数明显增加，血管袢得到充分的开放，微血管、血液循环比较充实，供血状态得到改善，皮损区可见新的色素斑片出现：而这些色素斑点首先从血管袢周围处开始产生，然后向四周扩张，以致相互融合。这也表明了白癜风病的皮损区色素斑的恢复与末梢微循环改善的关系十分密切[6]。目前很多中西医结合的学者认为：营气相当于人体的营养代谢系统，卫气相当于人体的免疫系统，营卫与孙络构成人体的微循环系统。从而说明了调节营卫气血治疗的科学性和有效性。

治疗中，调营卫为治疗靶向之一，肌表“营卫和”为治疗目标之一。在白癜风的治疗中，调和营卫药物的使用频率是非常高的，应作为基础组方构成之一，不可或缺。目前也有报道从调和营卫角度治疗白癜风，如张丽军等[7]用桂枝汤治疗白癜风，张敏等[8]认为卫病伤营是营卫不和的重要病机、滋营化卫是和营调卫的前提条件，调营治卫是辨治思路、建中调营是关键环节的观点。

导致皮损局部营卫失和的因素主要为：虚邪贼风伤及营卫；经络郁滞，营卫不畅；化源不足，营卫气虚；内部脏腑血气失和。因此，相应的治疗也主要有以下几种：①祛除风邪；②通络和营；③调理脾胃以养正；④调整脏腑气血，补肝肾、调肺卫、理气血均可直接或间接起到调节营卫作用，改善皮损局部营卫失和，促进复色。在调整脏腑气血的基础上，可辨证选用一些具有“升、散、透、窜、通、燥、动”特性的药物一方面可祛除外邪，另一方面可将内部气血精华输达皮毛，使补而不滞，直达病所，固护温煦皮毛。营卫气化归于平和，阴平阳秘，皮损复色。此类药物包括：活血通络药物、祛风湿药物、虫类药、宣发肺卫药及引经药物等，如蜈蚣、地龙、僵蚕、乌梢蛇、鸡血藤、钩藤、橘络、白蒺藜、羌活、防风、桂枝、桔梗、麻黄、浮萍、白芷等。在白癜风的治疗中，改善皮损局部营卫失和至关重要，我曾医治一位白癜风患者，根据四诊信息，辨证为肝肾不足型，予口服滋补肝肾、活血化瘀药物治疗2周，无明显疗效。经考虑缺少调营卫药物，调整处方后又服用2周，皮损区出现复色。从此以后，每次开方特别注重调和营卫药物的使用。

临床上白癜风的治疗多内外治相结合，外用药物直接作用于皮损局部，经透皮吸收可调和局部营卫、祛风活血通络，加速黑色素生成。肤色为五色调和外显而成，“以色治色”多选用五脏五色药物组方制成药酒外用，如补骨脂、菟丝子、白芷、乌梅、红花、紫草、何首乌、骨碎补、白蒺藜、墨旱莲等。曾用此方法治疗一对双胞胎姐妹，皮疹均在腰臀局部(约占体表面积5%)，考虑属于儿童稳定期皮损，为避免长期口服药物不良反应，予外治疗法：皮疹局部梅花针扣刺1次/d，扣至局部轻微充血即可；扣刺后外涂以上药酒；自行购买家用紫外线治疗仪照射局部皮疹，3日一次，坚持治疗3个月，白斑面积明显缩小，已不明显。

3 典型医案

患者某某，男，64岁。2015年10月6日初诊。主因“全身皮肤散发白斑10年，增多1年余”就诊。患者于10年前，胸腹部起少量小片状不规则白斑，无痛痒，当地医院诊断为“白癜风”，曾先后服用活血祛风中草药口服、外用“卤米松软膏”和“补骨脂酊 ”治疗无效，皮疹逐渐扩大增多，形成大面积白斑，边界清楚，呈瓷白色。近1年来，面部开始出现白斑。刻下症：前额和发际、前胸、肩背和腹部、四肢可见蚕豆至拳头大小瓷白色白斑，边界清楚，无色素岛生成，白斑面积约占体表面积的30%左右。平素四肢不温，畏风，经常失眠，纳可，二便正常，舌淡、苔薄白，脉沉细。化验血、尿、便，肝肾功能、甲状腺功能，心电图和微量元素均无异常。诊断：白癜风(寻常型)，稳定期。中医辨证为肝肾亏虚，气血不足，营卫失和。治法：滋补肝肾，益气养血，调和营卫。方药：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍 15 g，太子参15 g，白术12 g，茯苓15 g，补骨脂9 g，菟丝子9 g，枸杞子9 g，女贞子9 g，当归12 g，川芎6 g，桑椹15 g，红花9 g，白蒺藜15 g，鸡血藤15 g，桔梗9 g。日1剂，水煎200 ml分2次口服。配合外治：皮疹区予梅花针扣刺后，外用复色酒(补骨脂、菟丝子、乌梅、红花、骨碎补等)。以上药物打粗末，用75%酒精浸泡 7 d 后滤渣外用，根据皮肤耐受程度每日外涂 3～5次，并嘱患者每日晒太阳5～10 min。1个月后复诊，近期无新发皮疹，部分白斑出现点状色素岛，睡眠稍有改善，仍感畏风，舌淡、苔薄白，脉沉。前方加生姜6 g，余同前。3个月后复诊，患者白斑消退30%左右，畏风、失眠等症状明显改善，饮食、二便均正常。复查肝肾功能未见异常。效不更方，药量适当减少，继续治疗。用药至2016年4月10日，白斑消退60%，暴露部位皮疹复色良好。病程长的皮损复色较慢，但也有色素岛出现，畏风、四肢不温的症状基本消失，患者非常满意，要求停服药物。予停服药物，继续中医外治。2016年10月复诊，遗留四肢小片白斑，复色80%左右。

按：本例患者病程10余年，皮损以躯干为主，边界清楚，病属白癜风静止期。患者男性，64岁，男子“五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”患者肝肾不足致精血亏虚，脾胃气虚致气血营卫生化不足，畏风、四肢不温、失眠均为营卫失和表现。结合舌质淡，脉沉细，诊断为肝肾亏虚、气血不足，营卫失和之证。故治以滋补肝肾、益气养血、调和营卫。初诊予补骨脂、菟丝子、枸杞子、女贞子、桑椹滋补肝肾精血；当归、川芎、红花、桔梗、白蒺藜行气活血祛风；鸡血藤养血活血通络；桂枝、黄芪、白芍调和营卫；太子参、白术、茯苓健脾益气。二诊增加“生姜”增强调和营卫作用。并配合皮损区梅花针扣刺、外用复色酒，加强调和营卫、活血通络作用。经过治疗，白斑复色良好，随诊无复发。在治疗过程中，注重调和营卫，收到较好效果。