心源性休克的中医药治疗进展

杨葛艳 王肖龙

1.上海中医药大学曙光临床医学院，上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院心血管科，上海 201203

我国心血管疾病患病人数约2.9 亿，已居死亡病因首位[1]。心源性休克（cardiogenic shock，CS）是由于各种心脏疾患引起心排血量急剧降低，导致周围血管功能障碍、全身器官灌注不足的常见危急病症。临床多以四肢厥冷、皮肤潮湿、少尿、发绀等为主要表现。约80%的CS 发生于急性心肌梗死（AMI），AMI 有5%～10%的概率引发CS，若不及时救治则病死率高达80%[2]。研究显示高龄、多支冠脉病变、术后TIMI 血流分级以及合并糖尿病等因素可以影响CS 的存活率[3]。随着现代医学的发展，主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置、体外膜肺氧合系统等机械被应用于CS 的治疗中，但患者死亡率仍在50%左右，提示预后不良[4-6]。中医药治疗心血管病具有传统优势，近年来多项研究显示中医药在降低CS 患者死亡率、改善心功能等方面具有潜在作用。本文就CS 的中医药治疗进展作一综述。

1 中医对CS 的认识

1.1 古代医家的认识

CS 在中医相关古文献中未见记载，但根据患者临床证候可知本病与古代医家所记录的“厥证”“脱证”“厥脱证”相类似。《黄帝内经》里载有“暴厥者，不知与人言”“津脱者，腠理开，汗大泄”等相关描述，是古代医家对厥证、脱证临床表现较为原始的认知，突然晕厥、不知言语即为厥，大汗泄出即为脱，厥逆、津脱为本病的基本特点。此后历代医家以此作为基础，对厥、脱之证候、治疗及预后方面的认识逐渐完善。东汉·张仲景在《伤寒论》中记载了患厥证之人的证候特点及治疗，不论寒厥热厥，均有手足逆冷，对类似CS之寒厥者以四逆汤治疗为主，在《内经》的理论基础上对厥证的认识有所发展；元·朱丹溪于《丹溪心法》中提出阴厥，认为脉沉身冷、足蜷卧、唇口青者应以四逆、理中之辈进行治疗。此外，各医家还认识到本病发病时的紧急与凶险，明·张景岳《类经》云：“厥者……轻则渐苏，重则即死”、清·叶桂《临证指南医案》云：“脱……六脉垂危，一时急迫之证”，厥、脱一旦发生，大多病势急骤，重者危及患者生命。

1.2 现代医家的认识

张景岳在前人对厥、脱认识的基础上，于《景岳全书》中首次提出厥脱证名，认为人体阴阳相离，甚则暴死者，是为厥脱，但未详细记录。1983 年来全国厥脱证研究协作组制订了有关厥脱证的诊疗规范，指出厥脱症是一类有关气血逆乱、正气耗脱的病症，主要由邪毒内陷、内伤脏气或亡血失津所引起，相当于各类休克。现代医家结合本病的病理生理进行研究，虽尚未统一分类及命名，但均不离“厥”与“脱”。郑大为等[7]认为患者血压低、皮肤湿冷、少尿、昏迷甚至死亡等表现，是由于严重的心肌原发损害引起心室泵功能衰竭而致，属于中医“厥证、脱证、喘证、昏迷、亡阴和亡阳”等范畴；李如英等[8]认为CS 患者除了出现冷汗出、四肢厥、口唇青紫、脉微欲绝等临床症状外，还有心排量减少、外周阻力增高及微循环障碍等改变，应归类于中医的“真心痛发厥脱”范畴，属真阳衰微、血脉瘀阻。

2 中医病因病机

厥、脱的发生与发展均与“气机”有关，厥多为气滞、气逆，脱多为气脱，气机失调引起人体不和，产生一系列相关症候。《内经》指出本病的病机主要在于“气逆”，人体上下焦之气不和而生逆乱邪气，邪气逆冲则阳气乱，致人突然晕倒，不省人事。《伤寒论》中明确提出“阴阳气不相顺接”这一重要病机，认为六经之气失调是厥证发生的关键，阴阳经气不能在手指、足趾末端顺利交接，气的温煦作用受阻，因此出现四肢不温，手足逆冷。由厥脱引起的死亡，《景岳全书》中指出其病机为气血并行于上，阴虚于下，故阴阳相离，致厥脱而暴死。现代中医对本病病因病机认识大同小异，认为CS 以“心阳暴脱”为基础，合并或发展出血瘀脉阻、气阴不足等，最终致阴阳亡失，危及生命。

3 中医辨证分型

全国厥脱证协作组将厥脱证分为气阴两亏、阳气暴脱、真阴耗竭、邪毒炽盛、心气不足、气滞血瘀六大证型，作为各类休克疾病辨证分型的总纲，CS 根据病因病机主要可概括为阳气暴脱、气阴两亏、气滞血瘀三类。现代医家多通过自己对CS 的认识进行具体辨证，廖家桢等[9]根据CS 患者意识、面色、汗出情况、脉象等危重程度的不同将其分为“阴液不足，正气不固证”“阴竭于内，阳绝于外证”“内闭外脱证”。

4 中医药辨证施治

CS 作为临床危急病症，一旦发生则应以立即挽救患者生命、稳定生命体征为主要目标，常规急救处理措施包括吸氧、止痛、补液、平衡电解质等。随后再根据患者相关症候配合中医药辨证施治，依据病因病机，其治法包括回阳救逆、益气养阴、活血化瘀三类。

4.1 回阳救逆法

CS 之阳气暴脱者，中医认为回阳救逆应为主要治法，现临床上主要使用参附注射液及参附汤、四逆汤、参芪附子回阳汤等加减方配合治疗，发现治疗中加用这些中药可以降低死亡率，改善心功能。

4.1.1 参附注射液 参附注射液主要含人参皂苷类及乌头类生物碱，由红参及黑附片的提取物制成，目前临床上被广泛应用于心血管疾病方面的研究，在休克中的使用具有疗效上及安全性上的优势。有文献报道参附注射液可以通过抑制NF-κB 信号通路活化减轻心肌缺血再灌注损伤、抑制炎症因子的表达以保护心肌细胞[10]。现代药理研究表明人参皂苷类可以减轻心肌细胞再灌注损伤、增强抗氧化酶活性以保护心肌组织免受氧化、抑制缺血再灌注细胞凋亡[11]；乌头类生物碱可以拮抗心肌细胞氧化损伤、抑制心肌凋亡蛋白表达[12]。姜丽等[13]经实验发现，通过高剂量参附注射液的干预，早期CS 大鼠的血流动力学指标可得有效改善；而对于中期CS 大鼠，经中高剂量参附注射液治疗后其血流动力学指标除左室舒张期末压外均出现显著提高。另一项研究表明，中剂量参附注射液对CS 大鼠早、中期血液黏度也有良好的抑制效果，且以降低中期血液高黏状态最为明显[14]。卓道勤等[15]对47 例CS 患者干预研究发现，相较于单纯使用西医常规抗休克治疗，加用参附注射液能更显著降低患者心率及外周血管阻力、增加平均动脉压，减少多巴胺的使用，提示其可用于CS 的临床救治。

4.1.2 参附汤 参附汤用人参、附子两味药治疗自汗盗汗、真阳不足之脱证，参附相须为用，取人参大补元气及附子回阳救逆之功，可迅速温补元阳，达回阳固脱之效。李丽静等[16]经实验发现，参附汤煎液可以调节CS 大鼠的能量代谢、提高超氧化物歧化酶活性，对缺血心肌具有一定的能量供应及保护作用。孟春艳等[17]从130 例AMI 合并CS 患者的比较研究中发现，采用参附汤加常规治疗可以使患者心率、尿量及血压的改善程度更佳。李建杰等[18]使用参附汤治疗AMI 合并CS 患者，发现其心功能明显改善，在左心室射血分数、心搏量及尿量方面具有显著提升效果，提示参附汤可提升患者泵功能，改善临床症状。

4.1.3 四逆汤 四逆汤以大辛大热之附子与干姜相须为用，佐以炙甘草缓解药毒性，常用于手足厥冷、吐利不止、汗出、脉沉或微等厥脱证候，可温壮元阳、回阳救逆。程丽飞等[19]使用四逆汤及其拆方培育大鼠的缺血缺氧心肌细胞，发现经培育后细胞存活率明显提高，细胞中肌酸激酶同工酶、肿瘤坏死因子-α 显著降低，且以附子+干姜给药组及四逆汤给药组效果最佳，指出抑制炎症因子的产生可能是其作用机制。药理研究表明干姜中所含姜酚能抗心肌缺血缺氧及血小板聚集，可用于治疗心血管系统疾病[20]。谢有鑫等[21]采用常规措施治疗52 例CS 患者，随机分两组，其中治疗组联合使用自拟加味四逆汤，结果显示两组均出现心率下降、血压上升，且治疗组优于对照组，治疗组病死率（26.92%）低于对照组（38.46%），差异有统计学意义（P ＜0.05），提示通过西医结合四逆汤治疗，可以有效降低CS 患者的死亡率。

4.1.4 参芪附子回阳汤 参芪附子回阳汤主治“暴厥”之突然晕倒，脉脱厥逆，方中人参、附子及黄芪重用至1 两，达回阳救逆、益气固脱之功。黄芪可以清除氧自由基、提升心肌抗缺氧能力、抑制病毒感染心肌，还具正性肌力作用，可有效用于CS 的治疗中[22]。王艳民[23]将40 例CS 患者随机分组，发现加服参芪回阳汤加味组（87.5%）比单纯西医常规治疗组（55%）具有更优疗效，指出加服中药可以改善患者微循环、防止梗死再扩大、保护心肌细胞。

4.2 益气养阴法

对CS 之气阴不足者，临床常使用参麦注射液及生脉注射液类益气养阴之品，在减轻心肌损伤、改善心功能及维持患者血压方面有较好疗效。

4.2.1 参麦注射液 参麦注射液由红参和麦冬中的有效成分加工制成，目前国内对其机制报道较少。曹斌等[24]使用麦冬中有效成分麦冬皂苷D 对糖尿病大鼠进行研究，发现给药4 周后，大鼠心肌细胞凋亡率下降，心功能也有所改善，但具体作用机制尚不清楚。施保柱等[25]使用西医常规联合参麦注射液治疗AMI合并CS 患者，发现患者血清中膜脂过氧化产物显著降低、超氧化物歧化酶升高、心肌损伤标志物均降低、心功能显著改善，指出参麦注射液的抗氧化应激作用可能是其作用机制。

4.2.2 生脉注射液 生脉注射液由人参、麦冬、五味子中的有效成分提取制成，具有增加冠脉血流量、抗心肌缺血再灌注损伤、改善左室重构等多种药理作用[26]。五味子中有效成分五味子乙素可有效保护心脏，提高心肌梗死小鼠存活率、降低梗死面积，其所含五味子甲素、琥珀酸等成分还可减轻心肌缺血再灌注损伤、抑制心肌细胞凋亡等[27]。宋程洁[28]将120 例CS 患者随机分组，发现加用生脉注射液组血清肌钙蛋白水平均降低幅度较常规治疗组更大，提示经联合生脉注射液治疗可以更大降低CS 患者心肌受损程度，降低病死率。

4.3 活血化瘀法

针对CS 之血瘀脉阻，临床治以活血化瘀之疏血通注射液及血塞通注射液，可以改善血流动力学、抗血小板聚集，通常用于发生AMI 未进行溶栓的患者。

4.3.1 疏血通注射液 疏血通注射液有明显的抗凝、抗血栓作用，由水蛭、地龙中主要成分制备而成。药理研究表明水蛭中含有能直接作用于凝血系统的成分，其水蛭素是目前发现的一种具有显著抑制血液凝固作用的凝血酶抑制剂，可有效应用于心血管疾病[29]；地龙中含有某类具有纤溶活性的蛋白酶类成分，其水提液可以显著延长血栓的形成，并减少血栓的长度及干重，应用于循环系统可抗血栓形成[30]。在有关中西医结合治疗AMI 合并CS 的研究中，刘保夫[31]在辩证施治基础上使用疏血通注射液治疗未溶栓患者，替代疗法后发现患者休克症状好转，提示疏血通对人体的微循环有一定改善作用，能有效对抗血管内弥漫性凝血。

4.3.2 血塞通注射液 三七具有化瘀止血之功，其活性成分三七总皂苷经加工后制成血塞通注射液。三七总皂苷常用于心、脑系统方面的治疗，其特征化合物三七皂苷R1 能通过多种机制改善心肌缺血再灌注损伤，缩小梗死面积[32]。谭青松[33]将60 例AMI 合并CS患者随机分组，发现加用血塞通注射液组血压、脉率及尿量有更大程度改善，明显好于纯西医治疗组，提示对于AMI 合并CS 发生过程中因血管收缩形成的微循环障碍，可通过加用活血化瘀之药进一步改善，减轻心肌受损。

目前活血化瘀法仅被用于AMI 合并CS 的治疗，且临床研究较少，在循环系统方面活血化瘀类药物常用于冠心病之类，有一定的扩血管作用。对于其他病因如心肌炎、肺心病等引发的CS，此类制剂是否会导致患者血压进一步降低、加重休克还有待研究。

5 总结与展望

如今医疗条件发达，现代医学对于CS 的研究治疗更加完善，但在此基础上患者仍有大概率病情加重或死亡。在CS 的救治中，药物治疗是基础，但血管活性药的使用如同“双刃剑”，可以较快解决患者低血压、外周灌注不足等问题，对于血压难复的患者，长期使用反而增加心肌耗氧，导致心输出量进一步减少引起微循环及组织灌注功能受损。近年来多位研究者依据中医辨证，发现结合中药制剂或汤药治疗CS 后，院内死亡率确有下降，患者心功能见显著改善，且在休克中恢复及维持患者血压方面也颇有成效，无明显不良反应，可见中医药在CS 的治疗中具有一定作用优势。但是，鉴于临床关于中药使用的实验研究不够严谨，存在辨证分型及纳排标准不统一、药理机制不够明确、量效研究比较少等问题，使得临床指导治疗时难以具有针对性。另外，目前大部分研究重点在于改善患者在院的心功能，缺少对出院患者的随访调查，对于中药能否在患者出院后持续改善其心功能及降低再入院率方面的研究仍比较匮乏。期待未来相关研究更加完善，使中医药能更好地服务于临床。