中山地区中医药防治新型冠状病毒肺炎经验探讨

曾婷婷 赖海标 缪灿铭 缪英年 孟繁甦 曾建峰 陈星谕 李乐愚

1.广州中医药大学附属中山医院医务科，广东中山 528400；2.广州中医药大学附属中山医院院长室，广东中山 528400；3.广州中医药大学附属中山医院急诊科，广东中山 528400；4.广州中医药大学附属中山医院重症医学科，广东中山 528400；5.广州中医药大学附属中山医院泌尿外科，广东中山 528400

自新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情发生以来，为充分发挥中医药在新冠肺炎防治中的作用，广东省中山市于2020 年1 月27 日迅速成立了中山市新冠肺炎医疗救治中医专家组。截至2020 年3 月8 日，据中山广播台疫情防控服务平台的中山疫情实时数据可见，中山市确认病例66例，中医参与治疗63例，治愈出院62例，治愈率达93.94%，同期治愈率位于广东省前列。其中1例危急重症患者成功撤出体外膜肺氧合机（ECMO），更是成为广东省ECMO 救治新冠肺炎危重症患者成功撤机的首例。现对中山市新冠肺炎医疗救治中医专家组在治疗过程中的中医药运用进行梳理，从病名、病因病机、治则治法、方药及典型案例方面探讨中山地区中医药防治新冠肺炎的特色。

1 湿温范畴-冬月感非时之邪

国家卫健委公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]中提及，本病属于中医“疫”病范畴，任培华等[2]认为本病隶属中医温疫病范畴，人体感受“疫戾”之气而发病。李杰等[3]进一步细分其为温疫病中的湿毒疫。《难经·五十八难》中提及广义伤寒的含义，其中包含温病，后世将温病独立出来，指外感温邪而引起的急性热病，其中传染性和流行性强的称为温疫。随着清代温病学派的崛起，吴又可在《温疫论》[4]中指出感受非时之温邪则发为温疫（同瘟疫）。本次新冠肺炎多表现为发热、乏力、干咳，符合温病的临床表现。截至2020 年3 月8 日，据中山广播台疫情防控服务平台的全国疫情实时数据可见，全国新冠肺炎累计确诊人数已达80 859 人，累计死亡人数3100 人，疾病甚至在全世界开始蔓延，其高流行性和强传染性，符合温病中温疫的描述，温疫古称疫戾。

结合中山市新冠肺炎疫情的实际情况，中山市中医专家组在会诊66例确诊患者中，通过望诊和问诊，发现大多患者的热势不高，伴有胃纳差、嗳气、大便溏等消化道症状，舌象方面多为厚腻苔。可见中山市的新冠肺炎多属中医湿温范畴，病因为冬月感非时之温邪、湿邪。陈无择在《四气兼中证论》中提及“四气皆能中人，皆能交络互织”，其中湿温为四种邪气两两合并为病的其中一种。吴谦[5]认为湿温为温病复伤于湿。

2 内外合因-湿温易侵袭肺脾

由《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]中的中医证候分型可见，新冠肺炎以肺系症状为主，轻则邪气犯肺，重则疫毒闭肺、气营两燔、内闭外脱。而中山地区的66例患者中，除了有发热、咳嗽等肺系症状，还有纳呆、便溏等脾系症状。以下从中山地区的气候特点来分析其中缘由。

中山市作为广东省的一个地级市，与海南省、广西省东部统称为岭南地区。从气候特点来说，其全年气候高温，雨水充沛，正所谓“一方水土养一方人”，气候潮湿导致中山人易感外湿；嗜食鱼生、常喝“凉茶”造就了中山人多脾阳失运，湿自内生。加之2019 年为己亥年，就五运而言，为土气不及；就六气而言，为厥阴风木司天，风木克土，这使本来就不足的土气，在风气的克制下变得更为虚弱。土生金，土不及则金亦衰，人之脾系肺系易受邪为病。内因外因导致下，湿温之邪易侵袭肺脾。从生理角度，肺手太阴之脉，起于中焦，说明肺与中焦脾胃通过经脉有一定的内在联系。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道。”[6]说明太阴脾的运化水谷精微与太阴肺的输布津液密不可分。从病理角度，吴鞠通在《温病条辨》提及“凡病温者，始于上焦，在手太阴”[7]，五脏之首，肺为之盖，说明温邪侵袭，肺脏首当其冲，肺主气司呼吸，肺失宣发肃降，因而出现咳嗽喘促。肺外合皮毛属卫，温邪犯肺，肺卫失调，腠理开合失常，故见发热恶寒。而湿邪属于阴邪，重浊黏滞，湿性趋下，伤于湿者，下先受之。《内经·六微旨大论》云：“太阴之上，湿气治之。”[5]因此湿邪容易侵犯脾系，温邪侵犯时也容易从湿化。湿邪为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，《温病条辨》云：“湿伤脾胃之阳者，十常八九。”[8]湿胜犯脾，脾阳被困，症状表现为疲乏无力，四肢沉重，与新冠肺炎中乏力的主要表现相符；脾胃运化失司，表现为纳呆、大便溏薄；湿邪阻遏气机，津液无法上承于口，故见口干而不欲饮。这些表现都在中山市新冠肺炎确诊患者中有所体现。

3 中山特色-中医药创新诊疗

一般而言，温热病以但热不寒为主，而湿邪为阴邪，有一分湿邪即见一分寒象[9]。根据中医体质学说，不同的人群体质，受邪后的从化也不同，表现的病机亦不同。有学者总结出岭南地区人群的体质偏向类型常见为阳热型、脾湿型、气阴两虚型，冬秋季多阳虚和见寒象[10]。若为偏阳热型之体，阳气充足，感受湿热邪气，易受体质影响，从阳化热，则表现出热性证候；若为偏脾湿型之体，阳气不足，感受湿热邪气，易从阴化寒，则病转为寒湿，表现出寒性证候；若为偏气阴两虚型之体，则可阴虚化燥化热，亦可气虚化湿化寒。总而言之，“湿郁”当为基本病机。

正因为中山市新冠肺炎确诊患者温热夹湿郁的特点，中医专家组根据不同患者的病邪从化，以“轻宣透邪”及“醒脾化湿”为法，归纳整理拟定出2 个新冠协定处方。当湿温之邪侵袭后，从阳化热，转为湿热，湿热犯肺。肺为上焦，上焦如雾，治上焦如羽非轻不举，治疗侧重轻清宣泄透邪，以清热祛湿，宣肺透邪为法，拟定新冠1号方；当湿温之邪侵袭后，从阴化寒，转为寒湿，寒湿困脾肺。脾属中焦，中焦如沤，治中焦如衡非平不安，治疗侧重醒脾化湿，达到脾胃功能平调安和的状态，以宣肺散寒，醒脾化湿为法，拟定新冠2号方，具体方药如下：

3.1 新冠1号方

适用此方的患者多为阳热型体质，阳气较为充足，湿温疫邪壅肺，郁久化热，发为此症。

主症：发热，咳嗽，胸闷气促，痰黄或稠，乏力，头痛，咽痛，口干，小便黄，舌偏红，苔黄或黄腻，脉滑数。

治法：清热祛湿、宣肺透邪

方药：麻黄5 g、杏仁10 g、石膏30 g、羌活10 g、藿香10 g、佩兰10 g、厚朴10 g、白蔻仁10 g（后下）、芦根30 g、僵蚕10 g、蝉蜕5 g、贯众15 g。

方解：新冠1号方取麻杏石甘汤、升降散、藿朴夏苓汤之意。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，主治外感风寒，邪热壅肺。1号方取麻黄发热解表、宣肺平喘，“火欲发之”之意；石膏辛甘大寒，清热泻火；杏仁入肺和大肠经，用于止咳平喘。升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，功用升清降浊、散风清热。1号方取僵蚕祛风胜湿，蝉蜕发散风热，二者合用升阳中之清阳，升阳透邪。藿朴夏苓汤出自《医源》，主治湿温初起。1号方取藿香芳香化湿解暑，厚朴、白蔻仁中化湿行气，加佩兰增强化湿解暑之效。加以芦根清热生津，贯众清热凉血解毒。

典型案例1：患者，男，43 岁，因“发热、咳嗽8 d”于2020 年2 月5 日入中山市定点收治医院。2020 年2 月5 日行胸部CT 示：考虑双肺下叶感染，较前片病灶明显进展。排查2 次新型冠状病毒核酸阳性确诊。

2020 年2 月11 日中医专家组首诊：患者低热，无恶寒，咳嗽气喘，痰不多，痰白带黄，口干无口苦，纳眠刻，小便正常，大便干难解，舌淡苔黄润。

西医诊断：新冠肺炎；中医诊断：湿温疫（湿热壅肺、肺气失宣），治以清热祛湿、宣肺透邪，予新冠1号方原方。共3 剂，每日一剂。

2020 年2 月14 日二诊，患者症状明显缓解，无发热，咳嗽有痰，量一般、色白、质中尚能咳出，头晕，余无明显不适。舌淡黯苔薄黄。治以健脾祛湿，处方：藿香10 g、川朴10 g、法夏10 g、瓜蒌仁10 g、瓜蒌皮10 g、苍术10 g、云苓15 g、陈皮10 g、白芷10 g、防风10 g。共3 剂，每日一剂。患者共服用中药6 剂后，症状改善明显，拟择期出院。

按：该患者以湿热壅肺、气机不宣为主要病机，表现为发热、咳嗽、咯痰；湿邪阻滞气机，津液不上承，故见口干；肺与大肠相表里，同气相求，肺气失宣，大肠传导失司，见大便难解。无明显湿邪困脾的表现。治疗予新冠1号方清热祛湿、宣肺透邪。二诊热象已退，以湿困肺脾为主症，脾为生痰之源，肺为储痰之器，故见咳嗽咳痰；气机不畅，气血不上荣，故见头晕。治以健脾祛湿、理气化痰为法。

3.2 新冠2号方

适用此方的患者多为脾湿型体质，阳气不足，湿温疫邪侵袭，邪从寒化，寒湿郁肺，脾胃不和，发为此症。

主症：低热或不发热，微恶寒，头身困重，乏力，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，腹胀，大便溏泄或黏滞，舌淡红，苔白腻，脉浮略数。

治法：宣肺散寒、醒脾化湿

方药：藿香15 g、苏梗10 g、桔梗10 g、苍术10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、厚朴10 g、陈皮10 g、火炭母20 g、羌活10 g、防风10 g、僵蚕10 g、生姜10 g。

方解：新冠2号方取藿香正气散加减。藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，主治外感风寒、内伤湿滞。2号方取藿香辛温散寒、芳香化湿，且可辟秽和中；姜半夏、陈皮理气健脾燥湿，和胃降逆止呕；苍术易白术，除燥湿健脾外，还可祛风除湿发表；茯苓健脾运湿止泻；厚朴行气化湿畅中；苏梗易苏叶，重在行气和中宽胸；与桔梗合用加强宽胸利膈之效；生姜调脾胃、止呕；加以羌活、防风解表散寒、祛风胜湿；僵蚕入肺经，味辛气薄，可引清气化痰散结；广东常用中药火炭母性味甘凉，一能防止全方辛温太过，二能制性存用，取其利湿消滞解毒之效，有研究表明，火炭母有抑菌作用[11]。

典型案例2：患者，男，36 岁，因“发热、咳嗽、胸闷1 d”于2020 年2 月4 日中山市定点收治医院。2020 年2 月5 日胸部CT 示：右肺下叶及左肺上叶炎症反应。后排查2 次新型冠状病毒核酸阳性确诊。

2020 年2 月7 日中医专家组首诊：患者体温37.4℃，少汗，咳嗽、咳痰，欲呕、纳差、口干，无头晕，无气促胸闷，舌淡，苔白腻。

西医诊断：新冠肺炎；中医诊断：湿温疫（寒湿郁肺、脾胃不和），治以宣肺散寒、醒脾化湿，予新冠2号方原方。共3 剂，每日一剂。

2020 年2 月10 日二诊，患者已无发热，症状明显缓解，少汗，咽痒，间咳。舌淡暗，苔黄。处方：予新冠2号方加以北杏10 g、瓜蒌皮10 g、前胡10 g、枇杷叶10 g。共3 剂，每日一剂。患者共服用中药6 剂后，症状改善明显，于2020 年2 月14 日出院。

按：该患者以寒湿郁肺，脾胃不和为主要病机，表现为咳嗽、咯痰，欲呕、纳差；湿邪阻滞气机，津液不上承，故见口干。治疗予新冠2号方宣肺散寒、醒脾化湿。二诊患者已无发热，症状明显缓解，故在前方基础上加以北杏等祛风化痰、宽胸理气止咳之品。

4 因地制宜-岭南特色中草药

因地制宜理论最早见于《黄帝内经》，《素问·异法方宜论》记载：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?岐伯对曰：地势使然也。”[12]俗话说一方水土养一方人，一方草药治一方病，岭南中医药是岭南地区与祖国医学相结合的产物[13]。正因为广东地区气候潮湿，湿郁为基本致病病机，中医专家组在论治湿温病过程中结合因地制宜理论[14]，针对湿邪，以畅气机、调脾胃、化湿浊为本，善用芳香化湿类药物如广藿香，其性味辛温，入脾、胃、肺经，可温化湿浊，现代研究表明，其主要活性成分能稳定肠屏障，调节胃肠功能[15]；针对温邪，重视清热解毒利湿，常用布渣叶、火炭母、木棉花、鸡蛋花、土牛膝、西河柳等，其中布渣叶、火炭母清热利湿，消积化滞，有研究发现布渣叶的提取液具有止泻、抗菌的作用[16]，火炭母则有抗炎作用[17]；木棉花、鸡蛋花性味甘凉，均能入大肠经，有清热利湿解毒的作用，在本次对新冠肺炎治疗中，针对患者的腹泻症状有明显的效果；广东土牛膝是中山地区的常用药，有喉科圣药之称[18]，具有利咽泻火解毒的作用；西河柳又称垂丝柳，具有散风解毒透邪的功效，针对发热明显的患者，中医专家组会辨证选用。

5 危重救治-中医药全程参与

在中山市确诊的患者中，其中一例危重症患者为青年孕妇，患者2020 年2 月2 日入定点医院，入院时神志昏迷，中医专家组于2020 年2 月4 日对该患者进行首诊，但患者病情反复，于2020 年2 月7 日予ECMO 维持，持续血液透析治疗。从2020 年2 月7 日起开始一日一方，中医药全程参与诊治，由于危重症患者肠道功能的恢复是病情预后的重要指标，中医专家组按照“内闭外脱”论治，结合肺与大肠相表里的理论，在回阳救逆的同时，注重通腑泄浊，治疗期间中药曾使用参附汤、麻杏甘石汤、宣白承气汤、千金苇茎汤加减，中药浓煎，安宫牛黄丸鼻饲。经治疗后患者生命体征逐渐改善，神志从昏迷变清醒，在ECMO 维持状态的第21 天，成功撤出ECMO，成为广东省ECMO 救治新冠肺炎危重症患者成功撤机的首例！专家组提出，中医药及早地参与救治，可有效缩短病情，提高疗效，防止向重症转化。

6 未病先防-中医药特色预防

本次新冠肺炎，无症状感染者也可能成为传染源，而且人群普遍易感。《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”[6]《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”[6]提出了预防的重要性，通过中医药调理，培根固本，正气存于体内，则邪气不可干扰。

结合确诊病例中医药参与救治情况及中山地区人群体质的特点，专家组运用辨证论治，结合因地制宜理论，以“培元固本、醒脾化湿、宣肺解毒”为基本法则，制订出中山地区新冠肺炎中医药预防方。处方：黄芪10 g、苍术10 g、藿香10 g、苏叶10 g、贯众10 g、木棉花15 g、芦根20 g。其中黄芪益气固表，苍术健脾燥湿，藿香芳香化湿，苏叶理气宽中解毒，芦根、贯众清热，加以岭南特色中草药木棉花清热利湿止泻，共奏固表、化湿、解毒之效。据中山市统计，该预防方已煎煮了19 315 剂方药，惠及人数达3863 人，反响良好。

7 展望

从抗击“非典”到本次对抗“新冠肺炎”，中山市医疗团队充分发挥中医药优势，坚持辨证论治，总结中山特色，大大缩短新冠肺炎患者的病程，提高同期治愈率，全面提升防疫抗疫能力，更好地为患者服务。