PET/CT和PET/MRI 成像在宫颈癌淋巴结转移诊断中的研究进展

王元景 吴玉梅

首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100006

宫颈癌是女性第四大常见恶性肿瘤，全球每年死亡人数超过30 万，严重威胁着女性的身心健康[1]。研究证实[2-3]，宫颈癌淋巴结转移反映肿瘤浸润程度，是影响宫颈癌患者预后的独立危险因素，而且淋巴结转移数量越多，患者生存率越低。Meva 等[4]研究发现，淋巴结阴性患者复发风险为6.66%，而淋巴结阳性复发风险高达37.5%。腹主动脉旁淋巴结转移患者预后较盆腔淋巴结转移更差[5]。淋巴结转移状态与宫颈癌治疗策略制订及预后密切相关[6]。因此，国际妇产科联盟（federation international of and obstetrics，FIGO）于2018 年10 月颁布了最新宫颈癌分期系统，首次将淋巴结影像学检查和病理学结果纳入分期。FIGO 新分期将淋巴结转移归入Ⅲc 期，其中盆腔淋巴结转移为Ⅲc1 期，腹主动脉旁淋巴结转移为Ⅲc2 期，需要注明划分证据是基于影像学评估（r）还是病理学确诊（p），如影像学检查提示盆腔淋巴结转移，分期归为ⅢC1r[7]。近年来，随着功能影像技术的发展，淋巴结转移诊断准确率明显提高。目前，临床常用的评估淋巴结转移的功能影像技术主要包括正由子发射断层成像（PET）/CT和PET/MRI。本文将功能影像技术评估宫颈癌淋巴结转移中的应用价值进行综述。

1 功能CT 影像学

PET/CT 是将PET 与CT 结合为一体的影像学技术，PET 提供肿瘤功能和代谢信息，CT 精准定位肿瘤解剖位置，具有灵敏、准确、特异及定位精确等优势。PET-CT 能够对肿瘤早期诊断和鉴别诊断，进行肿瘤分期和再分期，有利于制订肿瘤治疗方案和评估治疗效果，及时识别肿瘤复发[8-9]。研究表明[10-12]，虽然PET/CT的诊断效能不如前哨淋巴结活检，但是其在诊断盆腔淋巴结转移方面优于传统的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CT和超声，尤其是对于淋巴结转移风险高的宫颈癌人群，PET-CT 能够全面评估病变范围，有效避免患者进行过度治疗。PET-CT 准确识别转移淋巴结的能力很大程度上受淋巴结大小的影响。PET-CT 诊断微小转移淋巴结的敏感性也不高[13]。当转移淋巴结最大短径为≥10 mm、5～9 mm、≤4 mm 时，诊断淋巴结的敏感性分别为100.0%、66.7%和12.5%[14]。傅立平等[15]探索PET-CT 在诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移中的临床价值，当以短径≥5.5 mm 且SUV 值≥2.05 作为转移性淋巴结诊断标准时，诊断单个淋巴结转移的敏感度、特异度和准确度均较高。一项荟萃分析[16]对比CT、MRI和PET/CT 在鉴别宫颈癌淋巴结转移方面的能力差异，PET/CT的敏感性和特异性明显优于CT 及MRI，结论表明PET/CT 诊断效能优于CT和MRI。

另一项荟萃分析[17]得出类似结论，PET/CT 诊断宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性和特异性均优于CT 及MRI。PET/CT 在诊断腹主动脉旁淋巴结方面的阳性预测值为50%～100%，阴性预测值为83%～100%。然而，当盆腔淋巴结阳性时，PET/CT 诊断腹主动脉旁淋巴结转移的准确性不够高[18]。研究表明[19]，PET/CT 提示盆腔淋巴结阴性的宫颈癌患者发生腹主动脉旁淋巴结转移的风险很低，这种情况下行腹主动脉旁淋巴结切除术是不合适的；对于术前PET/CT 提示淋巴结摄取升高的患者，建议行腹主动脉旁淋巴结切除术；具有两个以上盆腔淋巴结代谢活性的患者腹主动脉旁淋巴结转移风险显著升高。此外，针对不同病理类型宫颈癌，18F-FDG PET/CT 诊断淋巴结转移的效能也存在差异。Lin 等[20]在212例早期宫颈癌（FIGO 2009，IB1-2 期）的研究中发现，PET/CT 预测鳞癌盆腔淋巴结转移的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值高于腺癌，结论表明PET/CT 对于宫颈腺癌盆腔淋巴结转移的诊断效能不如鳞癌。

2 功能MRI 影像学

PET/MRI 是一种新型多模态分子成像技术，将PET的分子功能成像与MRI的优越软组织成像融合起来，充分整合了PET 对肿瘤病灶的敏感检测优势和MRI的多种序列成像优势，具有灵敏度高和准确性好等特点，能够早期发现、早期诊断肿瘤[21-22]。与PET/CT相比，PET/MRI 对人体无任何辐射损伤问题，同时具有较高的软组织分辨能够力，可以精准评估肿瘤大小、部位、局部浸润情况及盆腔肿大淋巴结[23]。转移淋巴结特点是结构紊乱，具有丰富的新生血管，通透性较高，造影剂聚集量会增加[24]。弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是MRI的一种功能成像序列，可探测肿瘤组织水分子运动情况，间接提供关于肿瘤组织微观结构、肿瘤细胞结构和细胞膜完整性等信息。肿瘤细胞密集生长，自由水成分少，在恶性肿瘤中产生弥散受限，形成高信号[25]。理论上，由于转移淋巴结内部癌细胞密度增大，水分子自由运动性受限，所以淋巴结DWI 图像呈现明显的弥散限制。与正常淋巴结比较，转移性淋巴结通常表现出弥散抑制和表观弥散系数（apparent dispersion coefficient，ADC）显著降低，DWI 图像表现为高信号，这些改变通常发生于形态学改变之前[26]。另外，PET/MRI 可以结合淋巴结代谢状态评估是否转移，对于较小的淋巴结浸润也具有很大优势，有助于临床医生及时修正治疗方案，为宫颈癌靶区勾画提供有力依据。Xu 等[27]对95例行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者进行研究，基于术后病理分为淋巴结转移组和非转移组，然后对比两组之间PET和体内非相干运动（intravoxel incoherent motion，IVIM）参数，单因素和多因素分析结果显示联合肿瘤糖酵解总量（total lesion glycolysis，TLG）、弥散相关系数最小值（Dmin）和PET 对淋巴结转移具有较高的诊断效能；对于PET 阴性的淋巴结患者，TLG 具有较高的预测值。Sarabhai 等[28]研究发现，PET/MRI 诊断淋巴结转移的敏感性和特异性优于MRI。Stecco 等[29]研究表明，PET-MRI 对宫颈癌盆腔淋巴结转移的诊断敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均优于PET/CT。Kim 等[30]在79例宫颈癌研究中表明，PET/MRI 对淋巴结转移检测的特异性和敏感性显著优于PET/CT。国内学者尚靳等[31]以70例宫颈癌患者为研究对象，手术病例淋巴结转移以术后病理为金标准，未手术病例以系统治疗后淋巴结显著缩小或18F-FDG 代谢显著降低为金标准，结果显示以患者为基础，PET/MRI 诊断盆腔淋巴结转移的敏感性、特异性和敏感性分别为92.31%、93.18%和92.86%；以淋巴结为基础，PET/MR的诊断敏感性、特异性和敏感性分别为90.32%、94.10%和93.18%。以上研究均表明，PET/MR 充分利用自身多模态成像的优势，在评估宫颈癌淋巴结转移方面具有很高的诊断价值，对转移淋巴结的准确定位、定性发挥至关重要的作用。然而，PET/MRI 也存在一些不足之处，例如一次扫描时间至少需要45 min，这会给患者带来不适感，例如幽闭恐惧症[32]。此外，与PET/CT 相比较，PET/MRI 扫描图像会产生一定伪影[33]。目前，PET/MRI 作为一种新兴的融合成像技术，在妇科肿瘤疾病诊治领域具有广泛应用前景，有关PET/MR 宫颈癌盆腔淋巴结转移诊断效能的研究尚不多，亟需多中心研究进一步验证。

综上所述，PET/CT和PET/MR 是集解剖与功能代谢成像于一体的技术，具有广泛的应用前景。然而，临床医师必须充分意识到，即使PET/MRI和PET/CT未提示淋巴结转移，也不能排除隐匿的转移淋巴结。比如正常大小且SUVmax 不高的盆腔淋巴结可能为转移灶，而某些肿大和SUVmax 升高的淋巴结也可能是炎症刺激增大所致。因此，无论是PET/CT，亦或是PET/MRI 评估淋巴结转移时均存在一定假阳性率和假阴性率，不能取代病理金标准。倘若术前能够精准识别转移淋巴结，宫颈癌患者就可以获得最佳治疗方案，避免手术和放化疗带来的远期副作用。总之，PET/CT和PET/MRI 作为新型多模态影像技术的代表，从形态和功能信息方面对宫颈癌淋巴结进行综合评估，极大提高了转移淋巴结的精准定位和定性，为宫颈癌个体化精准治疗提供依据。未来的临床研究中，希望进一步探索更多新型功能影像技术的应用价值。