金实教授治疗慢性肝病药组经验撷英

陈 权 孙丽霞 周 楠 杨皓然 刘丽娜 史会连

1.南京中医药大学附属医院感染科，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第二附属医院脑病科，江苏南京 210017

慢性肝病是指肝脏受到慢性持续性的损伤而导致的一组疾病的统称，包括慢性病毒性肝病、脂肪肝、胆汁淤积性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化等，临床发病率高，并发症较多，常因忽视病情初期的治疗而预后不良[1-2]。按其主要临床表现可归属于中医学“胁痛”“黄疸”“积聚”“肝癖”等病症范畴，病机纷繁复杂，易生血证、神昏、鼓胀等诸多变证，临床治疗较为棘手。金实教授，全国老中医药专家学术继承指导老师，江苏省名中医，师从著名中医肝病大家邹良材，发皇古义，融会新知，在慢性肝病的临床治疗中灵活应用药组，治验颇丰。笔者有幸跟随金实教授学习，侍诊左右，现总结如下，以飨同道。

1 女贞子、连翘、麦冬、白术

金实教授治疗慢性肝病谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）升高明显，大于谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）2 倍者，常在辨证遣方的基础上予女贞子15 g、连翘15 g、麦冬15 g、白术15 g 治疗。当肝脏血清AST 持续升高超出ALT 时，提示肝损坏呈进展性和慢性化，此类患者的突出症状为面色萎黄、乏力困倦、口渴纳差，金实教授认为其病机主要为肝脾不足，气阴两伤，治当健脾益气滋阴，养肝降酶。

女贞子味甘、苦，性凉，归肝、肾经，功能滋补肝肾，明目乌发。《本经》“主补中，安五脏，养精神，除百疾”，药理研究表明女贞子保肝作用有效成分是齐墩果酸，对血清AST 水平有显著改善作用，且具有抗动脉粥样硬化与营养神经等功效[3]。连翘味苦，性微寒，归肺、心、小肠经，功能清热解毒，消肿散结。李杲曰“散诸经血结气聚、消肿”，连翘中有效成分能够上调牛磺胆酸协同转运蛋白、谷胱甘肽-S-转移酶A2 mRNA的表达，显著降低肝损伤小鼠血清ALT 水平[4]。麦冬味甘、微苦，性微寒，归心、肺、胃经，功能养阴生津，润肺清心。《神农本草经》“主心腹，结气伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”。白术苦、甘，性温，归脾、胃经，功能健脾益气。燥湿利水，止汗，安胎。《汤液本草》谓本品“味浓气薄，阴中阳也。甘温补阳，健脾逐水，寒淫所胜，缓脾生津去湿”。四味药组相伍，取清代吴师机所著《理瀹骈文》中滋阴壮水膏之意，益气滋阴力强，养肝降酶效佳。

2 鸡骨草、蒲公英、夏枯草、五味子

金实教授治疗慢性肝病ALT 升高明显，顽固不降者，常在辨证遣方的基础上予鸡骨草15 g、蒲公英15 g、夏枯草10～15 g、五味子10～15 g 治疗。ALT 是肝脏损伤最为敏感的血清生化指标之一，血清ALT顽固不降，表示炎症活动的程度较高，此类患者的典型临床表现为胁肋灼热或刺痛、口干口苦、小便短赤，金实教授认为其病机多为热毒内蕴伤肝，治当清热解毒，保肝降酶。

鸡骨草功能清热解毒，舒肝止痛，临床治疗黄疸、胁痛、急慢性肝炎等肝胆类疾病效佳，其含有丰富的儿茶素，通过抗氧化作用可显著降低急性肝损伤的小鼠肝组织丙二醛的生成与ALT 活性[5]。蒲公英苦、甘，性寒，归肝、胃经，功能清热解毒，消肿散结，利尿通淋。夏枯草辛、苦，性寒，归肝、胆经，清肝火，散郁结，丹溪言其“善补养厥阴血脉之功”。蒲公英苦甘寒，夏枯草苦辛寒，均属苦寒不甚之药，两者相伍清热解毒、护肝降酶作用稳定可靠。五味子味酸、甘，性温，功能收敛固涩，益气生津，补肾宁心。《证类本草》载“主益气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，养五脏”，研究表明五味子的降酶成分主要为五味子木脂素，对病毒性肝炎、肝硬化等多种肝脏疾病具有较好的防治作用[6-7]。护肝片、五酯胶囊等多种以五味子为主要成分的药剂降低顽固性ALT 升高临床效果显著[8-9]。金实教授于大队清热解毒药中配伍有酸敛之性的五味子，盖恐清解峻厉太过，损伤肝脏，四味药组配伍严谨而有法度，可达“有故无陨，亦无陨也”的治疗目的。

3 柴胡、枳壳、橘络、姜黄

金实教授治疗慢性肝病肝功能异常，血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶明显升高者，常在辨证遣方的基础上选加醋柴胡6～8 g、枳壳10～15 g、橘络10 g、姜黄10～15 g 治疗。两者异常升高主要反映胆道梗阻和肝脏占位性疾病，此类患者常表现为胸胁胀闷，胁下痞块，刺痛拒按，舌质紫暗，脉弦涩。金实教授认为其病机主要为肝气郁滞、瘀阻胆络，治当理气疏肝，利胆化瘀。

方中柴胡功能和解表里，疏肝，升阳。《本草从新》载其能“宣畅气血，散结调经”。《本经》谓“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，其本为气分药，因其又入厥阴肝经，故又能入血分，行血中之气。柴胡皂苷具有多重保肝、抗炎等药理活性，是柴胡发挥保肝利胆作用的主要有效成分，能够显著降低小鼠血清ALP 水平[10-11]。枳壳功能理气宽中，行滞消胀。《证类本草》云“散留结胸膈痰滞，逐水，消胀满”，柴胡以升为主，枳壳以降为用，两者升降相因，调理气机之效佳。橘络功能通络，理气，化痰，《本草纲目拾遗》载“橘丝专能宣通经络滞气，驱皮里膜外积痰，活血”。姜黄辛、苦，性温，归脾、肝经，功能破血行气，通经止痛。《新修本草》载“主心腹结积疰忤，下气破血”，其有效成分姜黄素具有抗纤维化、抗炎、抗肿瘤等药理作用，能通过干扰胆管上皮细胞的上皮-间质转化过程，降低血清ALP 与多种炎症因子水平，抑制原发性胆汁性胆管炎的发病[12-13]。橘络、姜黄气血同调，可化肝胆络脉瘀滞。四味药组配伍得当，升降相因，气血同调，共奏理气疏肝、利胆化瘀之功。

4 土茯苓、黄柏、虎杖、紫草

金实教授治疗慢性乙型病毒性肝炎，病毒量高，病邪缠绵难去者，常在辨证遣方的基础上选加土茯苓15 g、黄柏10～15 g、虎杖15 g、紫草15 g。此类患者常以肢体困重酸软、食欲减退、恶心、胁痛、舌质紫暗、舌苔厚腻、脉濡为典型临床表现，金实教授认为其病机多为湿热瘀毒稽留，治当以清热化湿，散瘀解毒。

方中土茯苓味甘、淡，性平，归肝、肾、脾、胃经，功能祛风利湿，解毒消肿。研究表明土茯苓组方可改善慢性乙肝患者临床症状，帮助恢复肝功能，延缓肝衰竭进程[14]。黄柏苦，性寒，归肾、膀胱经，功能清热燥湿解毒，滋阴泻火除蒸，其主要化学成分为黄酮类和生物碱类，具有降血糖、免疫调节及抑制乙肝病毒复制等多种药理作用[15]。土茯苓功专解湿浊大毒，黄柏偏于燥湿清热解毒，两者相须为用，化湿解毒力强。虎杖微苦，性微寒，归肝、胆、肺经，功能活血散瘀，清热利湿，解毒，《药性能论》称其“压一切热毒”，《滇南本草》曰“攻诸肿毒”。所富含的白藜芦醇苷、大黄素具有较强的抗肝炎病毒、抑制肝纤维化作用[16-17]。紫草味甘、咸，性寒，归心、肝经，功能凉血，活血，解毒透疹，《本草备要》谓“血热毒闭，紫草凉之，则血行而毒出”。两者相须为用，化瘀解毒效佳。四味药组相伍，药性均衡，共奏清热化湿、散瘀解毒之佳效。临证湿热偏盛者，可予叶下珠、板蓝根以增化湿解毒之力，如为瘀毒偏盛者，当予丹参、莪术以增化瘀解毒之功。

5 白术、泽泻、决明子、山楂

金实教授治疗非酒精性脂肪肝，常予白术10 g、泽泻25 g、决明子15～30 g、山楂15 g 治疗。非酒精性脂肪肝是人体脂质代谢紊乱引起的一种慢性可逆性病变，是全球第一大慢性肝病，已逐渐成为肝癌最普遍病因[18-19]。金实教授认为其基本病机为痰湿凝聚，脾运不健，肝失疏泄，治宜健脾理气化痰，泻水气而补脾土。

白术苦、甘，性温，归脾、胃经，功能健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。李杲云“去诸经中湿而理脾胃”，《本草衍义补遗》谓之“能消虚痰”。泽泻味甘，性寒，归肾、膀胱经，功能利小便，清湿热。《本经》称其“轻能入络，淡能导湿”，《药品化义》载“本品为利水第一良品”。白术、泽泻相配伍取《金匮要略》“泽泻汤”之义，金实教授认为本病病程中“伏痰”这一重要病机，与泽泻汤证之“支饮”关系密切，水、饮、痰、湿同出一源，两者可在一定程度下互相转化[20]，宜泻水气而补脾土，故可予泽泻汤投之，其配伍比例为2∶5，亦为原方比例。山楂味酸、甘，性微温，归脾、胃、肝经，功能消食健胃，行气散瘀。研究表明山楂果胶五糖可通过降低小鼠磷脂酸磷酸水解酶的活性实现降低血清胆固醇、低密度脂蛋白水平[21]。山楂酸能够著增强肝组织中谷胱甘肽和超氧化物歧化酶的表达，发挥肝保护效应，减轻肝细胞炎症程度[22]。决明子甘、苦、咸，性微寒，归肝、大肠经，功能清热明目，润肠通便。其富含蒽醌苷，能够减少外源性脂质的吸收，降低内源性脂质的合成，促进脂质转运与代谢，临床治疗非酒精性脂肪肝效果显著[23-24]。

6 病案举例

患者，男，39 岁，2019 年12 月23 日于南京中医药大学百草堂门诊就诊。主诉：右侧胁肋部胀闷不适半年余，劳累后加重，伴疲倦乏力，形体肥胖，纳差，夜寐尚安，大便质干，2～3 日一行，小便调。舌质红，边有齿痕，苔薄微黄，脉细。实验室检查：ALT 159 U/L，AST 58 U/L，谷氨酰转肽酶75 U/L，三酰甘油1.71 mmol/L。肝胆B 超：脂肪肝。西医诊断：非酒精性脂肪肝。中医诊断：肝癖（肝气郁滞、痰湿困脾证）。治法：疏肝理气、运脾化痰。处方：炒白术10 g、泽泻25 g、金钱草30 g、醋柴胡6 g、炒黄芩15 g、陈皮8 g、垂盆草15 g、五味子15 g、鸡骨草20 g、姜黄12 g、决明子10 g、山楂15 g、炙鸡内金12 g、甘草5 g。14 剂，水煎服，日1 次，早晚分服。

2020 年1 月13 日二诊：患者胁肋部胀闷不适较前明显减轻，时有口苦，大便正常，余无明显不适，原方去金钱草，加蒲公英30 g、红曲6 g。再投21 剂，煎服法同前。

2020 年2 月20 日三诊：口苦，略有疲劳感，纳可，余无明显不适，复查肝功能显示：ALT 57 U/L，AST 27 U/L，谷氨酰转肽酶35 U/L。前方加夏枯草15 g。继予21 剂，煎服法同前。

2020 年3 月28 日四诊：患者诉胁肋部已无明显不适，复查肝功能基本正常，肝胆B 超未见明显异常，嘱控制饮食，适量运动，令守前方之意加减巩固治疗。

按：足厥阴肝经之脉过阴器，抵小腹，布胁肋。肝失调达，气机郁滞则胁肋部胀闷不适。脾主中州运化，患者形体肥胖，脾失健运，水谷精微不化，痰浊湿邪困脾，故见纳差、疲倦乏力。病程日久，湿邪久稽，郁而化热，故见大便质干，苔薄微黄。初诊金实教授以泽泻汤加减，方中炒白术健脾益气，燥湿利水，泽泻利水渗湿泄热。柴胡、黄芩相伍开阖气机，其中柴胡长于开郁，黄芩善于泄热，两药配伍既可调肝胆之气机，又能清内蕴之湿热。另予大剂量金钱草清热利湿，又兼利胆之效。患者肝功能异常，ALT 水平升高较明显，予鸡骨草清热解毒，与五味子、垂盆草相配伍以保肝降酶。姜黄行气，兼入血分，与柴胡配伍增强降低谷氨酰转肽酶。陈皮燥湿化痰、理气和胃。鸡内金、山楂消食健运，决明子润肠通便，甘草调和诸药，因患者三酰甘油水平偏高，山楂与决明子相配伍，又可共奏消脂化浊之妙用。

二诊患者胁肋部胀闷不适较前明显减轻，时有口苦，予蒲公英解热毒，红曲性温，味甘，归肝、脾、大肠经，有活血化瘀、健脾消食之功，另可防止方中寒凉解毒之药性太过，伤及脾胃。三诊患者仍有口苦，ALT 轻度升高，予夏枯草清肝火，解热毒，以增降低ALT 之佳效。纵观本案，金实教授辨病与辨证结合，处方用药谨守法度，衷中参西，把握患者肝气郁滞、痰湿困脾之主要病机，根据肝功能指标变化灵活运用药组，随症加减，数剂之间，使患者诸症得愈，肝功能亦逐渐趋于正常。

7 小结

药组理论源于《黄帝内经》“君一臣二，奇之制也”。周学海在《读书随笔》中谈到“用一物为君，复用同气之二物以辅之，是物性专一，故曰奇也”，表明药组是以彰显某些特定临床疗效为目的，将协同增效的药物进行配伍组合的理论方法。其药物数量介于药对和方剂之间，常为三到五味，配伍特点是以病证为出发点，随症加味，重视兼症，密切了病、证两者之间的联系[25]，是祖国医学的宝贵经验结晶。

金实教授常谓临证用药如排兵布阵，药组是大队药物之中的“特种部队”，由于慢性肝病症情复杂，目前单用西药治疗局限性较大，副作用较多，常规辨证论治难以照顾全面。若能准确把握病机变化，在辨病与辨证相结合的基础上巧用合适的药组，往往能够“出奇制胜”，收获良效。吾等后学，自当勤勉笃行，不断在临床实践中对其进行归纳总结，以除患者之病痛。