超声引导下喉上神经阻滞及环甲膜穿刺联合使用在肥胖患者麻醉中的应用研究

彭玉珠，赵聪，尹泓，易明亮

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.成都市第五人民医院，四川 成都 611130；3.川北医学院附属成都市第五人民医院，四川 成都 611130)

0 引言

目前肥胖人群日益增多，而肥胖患者又是困难气道发生的高危人群，同时在临床实践中，由于肥胖患者可能存在颈部短粗，颈前部软组织肥厚，气管触诊不清，环甲膜定位困难等因素使得肥胖患者的清醒插管变得异常困难。目前清醒状态下的纤维支气管镜引导气管插管。仍被认为是困难气道最适宜安全的麻醉方案，由于清醒插管过程中的刺激会引起患者极度不适，甚至无法配合操作，同时插管刺激会引起心血管反应，严重者可致心脏骤停，为此传统清醒状态下的气管插管中为减少刺激，予以环甲膜穿刺联合口腔表面麻醉被证实对于清醒气管插管减少刺激是安全有效的，但对于肥胖患者而言，成功率及有效率严重下降。超声技术由于其无创可视等特点广泛应用于麻醉实践中，有研究表明环甲膜穿刺及喉上神经阻滞联合使用可成功用于清醒纤维支气管镜气管插管[1,2]，但对于肥胖患者的临床应用还未见报道。本研究拟评价超声引导下喉上神经阻滞及环甲膜穿刺的联合使用在肥胖患者清醒纤支镜气管插管中的应用，为清醒气管插管及肥胖患者麻醉提供多样化选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者对此研究无异议并同意参加该实验同时签署知情同意书。选择择期全麻下手术患者40 例，性别不限，年龄18～63 岁，体质量指数(BMI)228 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ级，伴有头颈部活动受限或Mallampati 分级Ⅱ～Ⅲ级。排除指标：严重高血压、冠心病、局麻药过敏的患者，患者拒绝参与实验。采用电脑随机数字表法分2 组(n=20):可视组(S 组)和对照组(C 组)。

表1 两组患者一般资料各指标比较(n=20)

表2 两组患者各时间点MAP、HR 比较(n=20)

表3 两组患者气管插管耐受性评分及不良反应比较(n=20)

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食禁饮8h。患者入室后开放一条外周静脉通路，在超声引导局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压、HR 和Sp02。经静脉泵注右美托咪定0.4μg/kg 15 min。对照组(C 组)通过喉麻管经口向舌根部及咽喉部喷洒2%利多卡因2 mL，5 min 后重复1 次，第2 次喷洒利多卡因5 min 后行手法触诊定位下环甲膜穿刺，确定环甲膜位置，穿刺针穿过环甲膜经抽吸有气证实在气管内后，注入2%利多卡因2 mL。超声组(U 组)使用索诺生超声机，6～12 MHz 线阵探头扫描患者甲状软骨和舌骨之间的甲状舌骨膜，于甲状舌骨膜外侧探及喉上动脉，在喉上动脉附近探查喉上神经内支，局部消毒后短轴平面内显影针尖，针尖位置位于神经周围，回抽无血后注射2%利多卡因2mL,对侧阻滞方案相同。随后将探头长轴平行放置甲状软骨表面，超声呈现山峰样结构，探头移向远端至甲状软骨与环状软骨之间，见高亮的回声为环甲膜，其后方为伪影征象，穿刺针穿过环甲膜回抽有气后注入2%利多卡因2 mL。穿刺完成后5min 行纤支镜引导下清醒气管插管，两组患者行纤支镜引导下气管插管操作者均为同一高年资麻醉医师，插管成功后退出纤支镜，随后通过监测PetCO2、听诊肺部呼吸音确定导管位置正确，胶布固定导管。气管插管后静脉注射咪达唑仑2mg、舒芬太尼0.3μg/kg、异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg， 设置机械通气模式为容量控制模式，潮气量6～8 mL/kg，频率10～12 次/min，吸呼比1:2,常规输注异丙酚4～8 mg/kg-1·min-1，维库溴铵0.04～0.06mg/ kg-1·min-1,间断推注舒芬太尼维持麻醉。

1.3 监测指标

记录两组病患入室后5 min(T0)，气管导管探及咽喉(T1)，可视纤维支气管镜经过声门(T2)，气管导管插入气管(T3)各时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)以及评估在插管时及插管后患者对气管插管的反应及耐受，记录患者术后出现咽喉部不良反应的情况。评价气管插管时及气管插管后患者对气管插管的反应，(插管时耐受性评分：气管插管时无不适为4 分；轻微不适，皱眉为3 分；严重皱眉或口头抗议为2 分；手和头有反抗行为为1 分；气管插管后即刻耐受性评分：合作为3 分；烦躁不安或轻度反抗为2分；严重反抗或全身麻醉必须立即进行为1分)。术后24h 随访，记录患者咽喉部并发症(声嘶及咽喉疼痛不适)的发生情况。

1.4 统计学方法

应用 SPSS 18.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用重复测量资料的方差分析；计数资料以百分率表示，组间采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料各指标比较无统计学差异(P＞0.05)，

见表1。

2.2 与传统组同时点比较，超声组T1～T3 时点MAP、HR 均

降低，有统计学差异P＜0.05)。与T0 时比较，传统组T1～T3时点MAP 及HR 均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；与T0时比较，超声组T1～T3 时点MAP 与HR 比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表2。

2.3 与传统组比较，超声组气管插管时耐受性及气管插管

后即刻耐受性较好，评分较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。与对照组比较，超声组发生咽喉部并发症情况较少，有统计学差异(P＜0.05)；两组均未发生声音嘶哑，见表3。

3 讨论

根据目前我国肥胖指南，以BMI328kg/m2定义为肥胖[3]。减重手术目前已成为我院的特色手术，患者来源广，病员丰富，同时减重手术的麻醉也带来了巨大的挑战，肥胖患者是困难气管的高发人群，同时肥胖患者术后更易发生呼吸道相关并发症，同时在麻醉诱导期间极易发生缺氧及意外困难气道等可能，所以采用清醒气管插管不失为一种方法。目前清醒状态下的纤维支气管镜引导气管插管仍被认为是困难气道最适宜安全的麻醉方案[4]，然而清醒气管插管会导致一系列不良反应，如血压升高、心率加快、严重者可引起心律失常甚至心脏骤停等，因此完善的表面麻醉非常重要[5]。利多卡因口腔局部喷洒联合环甲膜穿刺是传统的清醒气管插管的麻醉方式，但对于肥胖患者可能存在颈短、颈前部组织肥厚，解剖定位环甲膜穿刺等困难。有研究表明非肥胖男性患者的环甲膜传统触诊定位成功率为72%，而肥胖男性成功率下降为39%；肥胖女性的环甲膜传统触诊定位成功率为24%-35%[6,7]。因此，通过超声可视化技术引导神经阻滞和环甲膜穿刺麻醉对于肥胖患者可能是一种选择。

会厌谷、会厌、声门后部的声门裂的上、下方及口咽、小部分喉咽及杓状软骨前面等处的黏膜可因喉上神经内支阻滞从而产生麻醉效果[8]。有研究表明，喉上神经内支阻滞在减少气管插管和喉罩通气中的应激反应及术后咽喉痛有明显优势[9]。

随着可视化麻醉技术的发展，超声引导下的神经阻滞可定位准确，减少局麻药的使用量，减少穿刺出血等其他穿刺并发症。本研究采用超声引导下穿刺定位，依据喉上神经内支伴随喉上动脉共同穿过甲状舌骨膜的解剖基础，在甲状舌骨膜外侧处喉上动脉周围寻及喉上神经内支，明确入路，避免损伤血管和气道。研究结果表明，与超声组比较，传统组在纤维支气管镜进入咽喉、声门、气管导管进入气管时的MAP、HR 均明显增高(P＜0.05)，且传统组插管时MAP 及HR 均较入室时基础值明显升高(P＜0.05)。可视组在插管过程的各个时间点与入室后5分钟时的基础值比较无明显差异。在超声可视下阻滞喉上神经，能有效阻滞声门以上咽部和环甲肌的感觉，抑制咽喉部反射，减轻了气管插管过程中的反应及循环波动。本研究证明可视组患者插管过程中的即刻耐受性明显高于对照组。喉上神经内支支配喉以上口咽部大部分黏膜感觉，且含交感干颈上神经节的分支，阻滞后不仅可以阻断伤害性刺激，还可产生交感神经阻滞，使咽喉部血管扩张，水肿减轻，同时由于可视化技术的应用，我们能更加精准定位神经位置，避免发生局麻药中毒或阻滞范围过大。有研究表明，超声引导下喉上神经阻滞可明显减轻全麻喉罩置入后咽痛的发生[10]。本研究结果表明，超声组咽喉疼痛不良反应发生情况也明显少于传统组(P＜0.05)。同时本研究表明：与T0 时比较，传统组T1～T3 时点MAP 及HR 均升高，但由于T1 时刻为气管导管进入咽喉部时，依据既往文献研究[11]，传统咽喉喷雾表面麻醉起作用可抑制应激反射，但本研究可见传统组T1 血流动力学改变有统计学意义，结合本研究特点，我们考虑是否因本研究人员均为肥胖人员存在一定特异性，所以出现上述结果，经相关查阅，未见相关研究，后期可考虑关注肥胖患者单纯表面麻醉下是否存在血流动力学波动等情况。

综上，超声引导下喉上神经阻滞及环甲膜穿刺的联合应用可有效用于肥胖患者清醒纤 维支气管镜气管插管，减轻气管插管刺激对血流动力学的影响，提高患者插管耐受性，减少咽喉疼痛不良反应。