Z字型缝合法在加快鼻中隔偏曲术后康复中的应用

汪志伟，刘谦虚，罗彬

(暨南大学附属珠海医院(珠海市人民医院)耳鼻咽喉头颈外科，广东 珠海 519000)

0 引言

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科最基础的疾患之一，常常引起鼻塞，头痛及鼻出血。对于保守治疗无效的患者，鼻中隔矫正术是有效的外科治疗手段。鼻中隔血供丰富，术后黎氏区及鼻底小动脉分支常常有活动性出血。既往鼻中隔矫正术后常规行鼻腔填塞2-3 天，虽然可有效止血，但是鼻腔填塞可导致头痛、鼻塞、流泪、睡眠障碍、耳闷、耳堵塞感等症状，增加患者术后痛苦，影响手术疗效[1]。近年来围手术期快速康复理念深入人心，如何减轻患者术后痛苦成为热门研究课题。为了减轻患者术后痛苦，加快术后快速康复，国内外众多学者尝试采用多种鼻中隔缝合技术来代替传统的鼻腔填塞，如连续N 字型缝合、一长一短间断缝合等缝合方法，取得了良好预后[2-4]。但这些方法仍有一些小的缺陷，我们尝试对缝合方法进行改进，从2018 年1 月起，在我科鼻中隔矫正手术中使用Z 字型缝合法，希望能找到一种避免鼻腔填塞，加快术后康复的方法，现在我们把研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月至2019 年12 月在珠海市人民医院耳鼻咽喉科进行鼻中隔矫正术的患者80 例。将80 名患者分为缝合组和填塞组，其中缝合组40 例，填塞组40 例。缝合组平均年龄 38 岁，其中男性18 人，女性22 人。填塞组平均年龄40 岁，其中男性19 人，女性21 人。纳入标准：(1)手术在全身麻醉下进行；(2)患者仅需行鼻中隔偏曲矫正术；(3)年龄在18-60 岁之间。排除标准：(1)伴有鼻息肉的患者；(2)既往有糖尿病、高血压等慢性疾病的患者；(3)既往有鼻部手术史的患者；(4)需同时行下鼻甲部分切除术的患者；(5)长期口服抗凝药的患者[5]。所有患者均通过医院伦理委员会审查及签署了伦理同意书。

1.2 方法

所有患者在全麻鼻内窥镜下行鼻中隔矫正手术，术中使用双极电凝确切止血(鼻中隔切口及鼻底动脉小分支)，未出现鼻中隔穿孔，术后予以一代头孢(头孢唑啉)预防感染等治疗[6]。

缝合组：手术在0°storz 鼻内窥镜下进行，使用5-0 薇乔，纵行夹持针尾，将鼻中隔Z 字型贯通缝合：线的远端一头打结，从左侧鼻腔中鼻甲的前缘下方，鼻中隔的后下方靠近鼻底处，贯穿鼻中隔缝合至右侧鼻腔，进入对侧鼻腔，然后平行鼻底向前大约3cm 处再次贯穿鼻中隔到对侧鼻腔，之后取与第一针45°向后约3.5cm 处(中鼻甲前缘前方)再次贯穿鼻中隔，对侧出针后平行于鼻底向前约3.0cm 处再次贯穿鼻中隔到对侧鼻腔打结。

填塞组：每侧鼻腔各用膨胀海绵1 条半，半条膨胀海绵为横行切断(鼻底部一条，总鼻道前上部半条，不压迫中鼻甲)、手术后2 天拔除膨胀海绵。

1.3 疗效评价

术后拔除鼻腔填塞物后进行VAS 评分，记录患者在鼻塞、头痛、流泪、睡眠困难、耳闷塞感、吞咽困难7 个方面的主观不适感评分均值[6]。疼痛VAS 评分是临床上应用广泛的一维疼痛评估量表，基本的方法是使用一条长约10 cm 的游标尺，让患者在不看到刻度面的情况下标出自己疼痛的感受[6]。

术后门诊定期随访，记录患者鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、鼻出血、鼻中隔血肿等情况。

1.4 统计学分析

使用SPSS 软件进行统计学分析，填塞组和缝合组之间的各个指标均数用t检验进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后观察7 个方面，予以视觉模拟评分法(VAS)评分。填塞组VAS 评分鼻痛5.7±2.2、头痛5.6±2.0、吞咽困难3.5±1.2、睡眠困难4.5±2.0、耳闷塞感3.5±1.5。缝合组VAS 评分鼻痛2.6±1.7、头痛2.5±1.6、吞咽困难2.0±1.3、睡眠困难2.5±1.3、耳闷塞感1.8±1.5。这5 个方面，填塞组VAS 评分均值均大于缝合组，有显著性差异(P均＜0.05，见表1)。两组在鼻塞(6.1±1.5;5.9±1.3)、流泪VAS(3.5±1.2;3.3±1.1)评分均值无显著性差异(P＞0.05,见表1)。

填塞组术后出现1 例再次出血，为拔除鼻腔填塞物时出血，予以鼻腔收缩剂止血无显效，予以鼻腔再次填塞后无再出血；出现1 例中隔血肿，予以行鼻内窥镜下探查止血术，沿原切口开放术腔，清除血肿后，见鼻底小动脉活动性出血，予以双极电凝止血，膨胀海绵填塞，五水头孢唑啉静脉滴注抗感染，2 天后拔除，无再出现血肿及出血。

缝合组术后未出现鼻出血及鼻中隔血肿。两组患者术后均未出现鼻腔粘连及鼻中隔穿孔。

表1 不同组别患者术后2 天VAS 评分比较

3 讨论

鼻中隔矫正术是耳鼻咽喉头颈外科开展最广泛的鼻科手术之一，能解决因鼻中隔偏曲引起的头痛、鼻塞、鼻出血[1]。鼻中隔血供十分丰富，由颈内动脉系的筛前、筛后动脉及颈外动脉系的蝶腭动脉、上唇动脉组成的血管网供血，在手术中，容易损伤小动脉的分支，尤其是去除鼻底部上颌骨鼻嵴时，容易损伤腭大动脉，导致大量出血，因而鼻中隔手术术后容易出血。而术后为了避免患者发生鼻腔出血或粘连，并防止鼻中隔血肿等并发症的风险，大部分术者为患者实施鼻腔填塞[7]。对于患者而言，由于鼻腔的感觉神经十分丰富，手术后填塞物(膨胀海绵)产生的压迫力以及抽取膨胀海绵时对鼻腔粘膜的摩擦会带来剧烈疼痛，甚至引发头痛，填塞可引起鼻泪管堵塞，从而引起术后溢泪，膨胀海绵填塞过深，可以阻塞咽鼓管咽口，引起中耳疾患，甚至影响患者睡眠，这些现象会极大影响患者术后恢复期的生活质量[8]。虽然填塞材料与时俱进，从传统的油纱条演变成膨胀海绵、硅胶管、气囊等，但术后患者仍会感觉鼻痛、头痛、吞咽困难、夜间睡眠困难等症状[9],有些患者出现耳闷塞感，甚至分泌性中耳炎等情况[10]。填塞所造成疼痛使得患者的心理压力增大，容易出现焦虑等心理上问题，影响术后快速恢复。由于疼痛是术后患者遇到的首要问题，因此我们使用疼痛VAS对患者进行了评估。

近10 余年来鼻内窥镜技术大量普及，鼻腔手术的操作空间明显提升，在快速康复理念的推动下，为了减轻鼻中隔矫正术后患者的痛苦及加快患者术后康复，鼻腔中后段的缝合法在鼻中隔矫正术中的应用明显增多[6]，减轻了患者术后的痛苦，加快了术后康复。传统的缝合方法有连续N 字形缝合，一长一短间断缝合[2]等，缝合针数较多，难度偏大。本研究结果显示，填塞组和缝合组患者术后鼻塞，流泪的VAS 评分均值都较高，其VAS 评分均值比较无明显差异，考虑这与手术对鼻腔粘膜有刺激，术后粘膜水肿及渗出有关[8]。Z字型缝合组术后的疼痛评分、耳闷塞感、吞咽困难、夜间睡眠困难的评分均低于填塞组，可见Z 字型缝合法可以达到相同的临床手术效果及使患者术后快速康复，有效缓解术后不适症状。Z 字型缝合法对比传统的缝合方法，缝合针数较少，难度较低，节省了手术时间，消灭了鼻中隔死腔，仍然可达到同等手术效果。

通过我们研究发现，鼻中隔Z 字型缝合术不但可以取得与鼻腔填塞相同的作用，而且可以有效缓解患者术后不适症状，加快术后康复。与之前的缝合法相比，Z 字型缝合法较简便，而且没有增加鼻中隔血肿等风险，效果可靠。在围手术期快速康复理念的引导下，我们可以在基层医院推广使用此项技术。