中药治疗脑出血患者的Meta分析

姚增喜，蒋亚斌

(暨南大学附属第一医院急诊科，广东 广州 510000)

0 引言

脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)亦称脑溢血，是指非外伤性损伤导致的脑实质内自发性出血。本病常发生于中年以上患有高血压、脑动脉粥样硬化的患者，在饮酒、情绪激动、用力过度等诱因下使血压突然升高致血管破裂。其具有高死亡率、高致残率的特点，发病后引起的偏瘫失语等神经缺损症状严重影响患者生活质量，已成为危害人类健康的主要疾病之一[1]。近年来，关于中药治疗脑出血的临床研究逐渐增多，但文献数量不多质量也良莠不齐，故中药治疗脑出血的疗效证据不够充分。因此，本研究对有关中药治疗脑出血的随机对照试验进行Meta 分析，为中药治疗脑出血的疗效提供循证依据。

1 关于PICO

P：研究对象：脑出血病人。

1.1 纳入标准

CT 证实颅内出血患者，且脑出血发病28 天内。

1.2 排除标准

因外伤引起的颅内血肿患者；

血管畸形；

脑动脉瘤；

脑瘤卒中；

脑梗死后出血；

出血破入蛛网膜下腔或脑室；

合并其他肝、肾和造血系统严重原发性疾病；

以上七项只要符合一项均排除。

1.3 诊断标准

常于体力活动或情绪激动时发病；

发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高；

病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；

多有高血压病史；

CT 应作为首选检查；

腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。

以上五点为诊断必备条件。

I：纳入文献干预措施：

所有中药加常规治疗与常规治疗相互比较的随机对照试验或半随机对照试验；中药的种类，剂型，剂量不限。

所有符合纳入排除标准的研究，不论中医或中西医治疗组为试验组或对照组均可。

C：中药加常规治疗组 PK 常规治疗组；

O：结局测量指标

神经功能缺损程度评分

血肿吸收

2 文献筛选情况

2.1 纳入文献标准

发表语言为中文或英文的文献；

有单独设立对照组且提到随机分组；

有单独的中药治疗组或中西医结合治疗组；

结局指标为以下之一者：

首次发病24 小时内的病人；

已经发表的系统评价文献也纳入；

多篇相同的研究选最近报告的或样本量大的文献；

疗效指标观察期限不限。

以上七项均要符合才纳入。

2.2 排除文献标准

非中文、非英文文献；

未单独设立对照组，即自身前后对照文献；

综述、个人辨证诊断经验，动物实验，中医病机研究，定性研究；

疗效指标缺乏具体数据；

未提到随机分组方法；

未提到中药治疗脑出血的文献。

以上六项只要符合一项即排除。

图1 文献筛选流程图

3 文献质量评价

对文献质量的评价，主要是采用了国际上较公认的评价RCT 的量表—JADAD 量表对每篇文献进行评分。20 篇文献中得2 分的文献共11 篇，3 分的文献5 篇，4 分的文献4 篇。可见文献得分不算太低。各条目评价具体结果如表1。

4 研究结果及结论

中药加常规治疗与常规治疗的比较

4.1 神经功能缺损程度评分

20 篇文献中18 篇比较了神经功能缺损程度评分。

18 篇( 第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、12、13、14、15、17、18、19、20 篇)以神经功能缺损程度恢复人数所占的比例比较，异质性检验P=0.17，使用固定效应模型。结果OR=2.47，95%CI(1.97,3.08)。提示中药加常规治疗治疗脑出血有效率(83.06%) 高于单独使用常规治疗治疗脑出血的有效率(67.27%)，差异有统计学意义(如图2)。

4.2 血肿吸收

20 篇文献中13 篇比较了血肿吸收情况。

13 篇(第2、4、6、7、8、10、11、13、14、15、16、17、20 篇)以血肿吸收情况的改善人数所占的比例比较，异质性检验P=0.50，使用固定效应模型。结果OR=2.57，95%CI(1.97,3.34)。提示中药加常规治疗脑出血有效率(86.62%)高于单独使用常规治疗脑出血的有效率(71.80%)，差异有统计学意义(如图3)。

研究结论：中药加常规治疗脑出血有效率比单纯常规治疗高。

5 讨论

本研究从临床需要出发，对20 篇文献进行Meta 分析，结果证实了中药对脑出血患者的神经功能缺损恢复及血肿吸收情况改善有显著的效果，为临床治疗本病提供了较可靠的依据。研究表明，中药主要通过调控体内炎症、氧化、凋亡、抑制血管痉挛和自噬等相关通路来治疗脑出血，其调控的主要信号转导通路包括AQP4 相关分子通路，PI3K/Akt 分子通路，p53/Bax/Caspase-3 分子通路，Akt/mTOR 分子通路，RhoA/ROCK 分子通路等[22]。综上，应用中药治疗脑出血有一定的科学依据。目前，中药在治疗脑出血领域取得了很大的进展，可以在临床为脑出血的治疗提供一定的指导作用。但仍存在一些问题，如某些治疗脑出血的中药安全性及有效性有待考证，目前研究所发现的机制、信号通路还有待更深入的研究。

本研究同样也存在着一些问题，如：(1)绝大多数文献的检出是依靠电子检索系统，手工检索的范围应该再大一些。(2)只做了有关中药的疗效评价，未做卫生经济学评价。(3)对各文献研究结果的效应指标不一致时只采用随机效应模型进行分析，未进行Meta 回归等更稳健的统计方法进行分析。(4)由于大部分文献中未说明Z 值，故不能用失安全系数评估发表偏倚。(5)纳入研究质量不高，均存在选择性偏倚、实施偏倚以及测量偏倚的可能性，所以未能提供循证医学A 级(包括I a、I b、I C 水平)的证据(最佳证据)，用以证明试验组比对照组优效。仅提供了循证医学C 级证据(有缺陷的临床试验)，提示中药治疗急性 脑出血可能具有药物特异性疗效的前景。

对以后中药治疗脑出血的大规模临床试验有以下几点建议：(1)严格采用随机分配方法，大量使用单盲、双盲法，并充分实施分配隐藏，以保证组间良好的可比性，并可减少偏倚的产生。(2)保证纳入试验的脑出血的患者疾病的严重程度一致。(3)具体描述纳入排除标准。(4)具体描述不良反应评定标准，并规范和充分报告不良反应。(5)具体描述统计学分析方法。(6)增加安慰剂对照，使得结果更具有说服力。(7)采用多中心合作。

表1 文献质量

图2 中药+常规治疗与常规治疗比较神经功能缺损程度

图3 中药+常规治疗与常规治疗比较血肿吸收情况