超脉冲CO2点阵激光甲板打孔探查诊断甲下出血一例

王 鹏，李嘉利

临床资料

患者，男，62岁。左足拇趾甲板变黑2 d，于2019年6月25日就诊。2 d前，无明显诱因患者左足拇趾甲板变黑，无自觉症状，否认局部受外伤或挤压。皮肤科情况：左足拇趾全甲板呈灰黑色，甲周皮肤正常，无压痛，远端甲板与对侧相比略增厚（图1a）。初步诊断：①甲下出血？②甲真菌病？③恶性黑素瘤？

图1 超脉冲CO2点阵激光甲板打孔探查甲下出血临床表现

因患者情绪较为焦虑，无法配合随访观察，笔者决定采用超脉冲CO2点阵激光甲板打孔的方式进行探查。具体操作方法如下：0.5%聚维酮碘液消毒病变趾甲，科英超脉冲CO2点阵激光（吉林省科英激光技术责任有限公司，型号：KLC2SP16399CN）治疗参数调整为CO2点阵激光治疗模式，点阵光斑图形选择圆形，直径5 mm，点阵间距0 mm，能量100 mJ。将点阵手持头垂直轻触甲板，反复多次剥脱甲板，直至仅剩薄层甲板，再用手术刀将其轻轻刮开。术中患者仅感治疗区域发热，无疼痛。刮开甲板后即见清亮液体溢出，用棉签轻轻挤压后可见鲜红色血液流出（图1b）；将血液完全挤出后，甲下黑斑消失（图1c）。最终诊断：甲下出血。探查术后，该甲板予以聚维酮碘沙布加压包扎，换药处理，3 d后开孔处创面干燥，无渗血及脓性分泌物。外用夫西地酸乳膏每日2次，1周后创面对患者行走及运动已无影响。

讨论

甲下出血多由实际外伤引起，但很多患者无法提供明确外伤史[1]，且甲板较为坚硬、厚实，临床医生凭肉眼观察较难确诊。如何使用简单有效且对患者伤害小的方法来确诊甲下病变是一个值得临床思考的问题。笔者之前采取过手术刀开孔探查及甲下黑色物质血红蛋白定性检测[杭州艾康生物技术有限公司大便隐血(FOB)检测试剂盒(胶体金法)]来诊断甲下出血[2]，该方法在甲板开孔这步操作起来较为费时，且对用刀力度大小及深浅把握不好容易伤及甲床导致医源性损伤。超脉冲CO2点阵激光的脉宽极短，＜2 ms，低于人体组织的热驰豫时间，故汽化速度快，热损伤小，可以减轻患者治疗时的疼痛感，减少治疗创伤。超脉冲CO2点阵激光由程序设置逐一扫描，保证了治疗能量的稳定及治疗深度的可控性[3]。采用超脉冲CO2点阵激光甲板打孔探查，操作简单、快捷，不容易伤及甲床，且患者术中几乎无疼痛感。点阵激光光斑笔者通常选择圆形，直径5 mm左右，点阵间距设置为0，能量100～120 mJ。反复多次磨削剥脱甲板，直至仅剩薄层甲板后再用手术刀将其轻轻刮开，亦可将光斑直径改为2 mm，点阵间距仍设置为0，以40 mJ左右能量继续轻轻磨削直至贯穿甲板。激光术后因几乎无甲床损伤，通常不会发生术后感染等并发症，不影响患者的日常活动。

本例患者起病时间短，健康状况良好，无高血压、糖尿病等基础疾病，可耐受激光治疗。根据甲板洞穿后即有鲜血流出，挤干血后甲板黑斑消退，甲下出血的诊断成立。对于一些甲下陈旧性出血，贯穿甲板后可能并无血液溢出，而表现为血凝块，对其鉴定方法可采用直接镜检或血红蛋白定性检测；同时对于陈旧性出血，激光能量设置不宜过高，应留下薄薄的一层甲板用刀轻轻刮开，这样可以避免激光将甲板下的血凝块碳化。该方法对于那些无法从甲板外缘及甲板浅层取材的甲板内甲真菌病、甲板下真菌感染及甲下恶性黑素瘤的取材同样有操作价值。