胶质纤维酸性蛋白对HIE患儿早期肾功能损伤的评价分析

刘敏杰 曲铁强

【关键词】 胶质纤维酸性蛋白 HIE 早期肾功能损伤

[Abstract] Objective： To investigate the value of glial fibrillary acidic protein （GFAP） in assessing early renal function impairment in children with hypoxic ischemic encephalopathy （HIE）. Method： A total of 80 children with HIE combined with early renal injury who received treatment in our hospital from January to December 2019 were selected as group A， 80 children with HIE as group B， and 50 healthy children who came to our hospital for physical examination during the same period were selected as group C. GFAP， BUN and serum creatinine （Scr） levels were compared in three groups. Children in group A were divided into mild （23 cases）， moderate （30 cases） and severe （27 cases） according to the severity of renal function injury. The levels of GFAP， BUN and Scr in children with different renal function injury were compared. The receiver operating curve （ROC） was drawn， and the area under ROC curve （AUC） of GFAP， BUN and Scr was calculated. The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of the above indicators in the diagnosis of early renal injury in HIE children were calculated. Result： The levels of GFAP， BUN and Scr in group A were significantly higher than those in group B and C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of GFAP， BUN， Scr levels between group B and group C， there were no statistically significant differences （P>0.05）. Comparison of GFAP levels in children with different renal function injury degree in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. In group A， the level of GFAP in children with severe renal function impairment was significantly higher than that in children with mild renal function impairment， the differences were statistically significant （P<0.05）. ROC curve showed that the AUC of GFAP， BUN and Scr on HIE early renal function injury were 0.979 3， 0.966 0 and 0.853 3， respectively， and the optimal thresholds were 128.70 ng/L， 3.65 mmol/L and 69.50 μmol/L， respectively. The sensitivity and negative predictive value of GFAP in the diagnosis of early renal function injury in HIE children were better than BUN and Scr indexes. Conclusion： GFAP can be used as one of the endogenous markers of early renal function injury in children with HIE， and its level will change with the severity of renal function injury in children， which is worthy of its clinical promotion and application.

[Key words] Glial fibrillary acidic protein HIE Early renal damage

First-author’s address： Liaoning Health Industry Group Iron Coal General Hospital， Diaobingshan 112700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.020

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是一种围生期出现的因窒息缺氧引起的严重疾患，其典型临床病变为一系列神经病理以及病理生理的改变，最终导致大脑缺氧缺血性损伤。数据显示HIE的患病率为1.3‰～1.7‰，患儿中有15%～20%会在新生儿期死亡，即使存活也有25%～30%的患儿会遗留不同类型和程度的智力低下、癫痫、脑瘫等神经系统后遗症，给患儿家庭带来严重负担[1-2]。流行病学调查显示我国HIE患儿预后不良率约为43%，其中重度HIE预后不良率高达73%，是影响患儿生活质量的重要因素[3]。临床实践发现，HIE不仅会对患儿神经功能造成损伤，还会诱发心、肾等重要器官的损伤，这也是患儿预后较差的重要原因[4]。开展HIE患儿肾功能损伤早期监测有助于指导患儿临床治疗，对改善患儿预后具有积极意义。传统HIE患儿早期肾损伤监测多依赖血清肌酐、尿素氮等实验室指标，但实践指出上述指标诊断灵敏度较低，易出现误诊[5]。胶质纤维酸性蛋白（GFAP）是星形胶质细胞活化的标志物，近些年的研究指出GFAP除对神经系统具有特异性检测意义外，在诸如细胞癌变、肾脏损伤中也具有一定的指导意义[6]。本研究旨在探究将GFAP应用于HIE患儿早期肾功能损伤评估中的可行性，以期为改善HIE患儿预后提供临床指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1-12月于本院接受治疗的80例HIE合并早期腎损伤患儿为A组，80例HIE患儿为B组，选择同期来院接受体格检查的50例健康儿童为C组。纳入标准：（1）A、B组患儿均符合HIE诊断标准且出现相应临床症状;（2）经CT或MRI检测确诊A、B组患儿出现脑损伤;（3）研究资料齐全。排除标准：（1）合并精神疾病;（2）合并先天性心脏病、神经系统发育畸形、脑膜炎;（3）合并全身感染;（4）合并脑白质损伤或其他神经系统疾病;（5）先天性脑发育异常;（6）先天性肾发育异常、肾积水;（7）因严重低血糖、呼吸窘迫综合征或心功能异常导致的脑损伤。患儿家属签署知情同意书，调研报医院伦理学会批准实施。

1.2 方法 采集三组儿童血样，开展实验室指标GFAP、尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）的检测，使用仪器为贝克曼5800型全自动生化分析仪，试剂盒购自泉州九邦生物科技有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行，每个指标连续检测3次取平均值作为最终结果。A组患儿依据99mTc-DTPA SPECT肾动态显像法测定GFR，依据GFR值进行分组：GFR>60 mL/min为轻度（23例）、59.9 mL/min>GFR>30 mL/min为中度（30例）以及GFR<29.9 mL/min为重度（27例）[7]。

1.3 观察指标及判定标准 比较A、B、C组GFAP、BUN和Scr水平;比较A组不同肾功能损伤程度患儿GFAP、BUN和Scr水平。绘制血清GFAP、BUN和Scr对HIE患儿早期肾功能损伤的ROC曲线，计算GFAP、BUN和Scr的ROC曲线下面积（AUC）;最后探究GFAP、BUN和Scr对HIE患儿早期肾功能损伤诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

1.4 统计学处理 将采集的数据录入到EXCEL表格中，采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，多组数据比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组的性别、妊娠情况、平均胎龄、平均体重、分娩方式比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组实验室指标比较 A组的GFAP、BUN、Scr水平均明显高于B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;B组和C组的GFAP、BUN、Scr水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

较 A组不同肾功能损伤程度患儿GFAP水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）;A组不同肾功能损伤程度患儿BUN、Scr水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A组重度肾功能损伤患儿GFAP水平明显高于轻度肾功能损伤患儿，差异有统计学意义（P<0.05）。A组中度肾功能损伤患儿GFAP、BUN、Scr水平与轻、重度肾功能损伤患儿比较，轻度肾功能损伤患儿BUN、Scr水平与重度肾功能损伤患儿比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

1.000 0）]、0.966 0[95%CI（0.915 8，1.000 0）]、0.853 3[95%CI（0.708 8，0.997 9）]，最佳阈值分别为128.70 ng/L、3.65 mmol/L、69.50 μmol/L，见图1。

2.5 不同指标对HIE患儿早期肾功能损伤诊断情况 以GFR诊断为金标准，GFAP诊断HIE患儿早期肾功能损伤的灵敏度和阴性预测值与BUN和Scr比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。GFAP诊断HIE患儿早期肾功能损伤的灵敏度和阴性预测值优于BUN和Scr指标。见表4～7。

3 讨论

随着近些年新生儿重症监护医学的发展，医务工作者对危急重症患儿的关注焦点已经由单纯的降低死亡率转换至降低死亡率和改善预后中。新生儿缺氧缺血性脑病是一种会导致患儿一系列神经系统功能缺损的疾病，虽然近些年HIE的死亡率已有明显降低，但患儿缺氧后诱发的一系列“瀑布”式连锁反应仍然会对患儿造成不可逆的损伤，包括脑损伤和其他重要器官的损伤[8-10]。临床研究发现，新生儿出现缺氧后，其脑血流动力学会发生变化，脑细胞能量代谢会出现衰竭，自由基损伤，导致细胞内钙超载，诱发脑水肿、神经元坏死、颅内出血甚至脑梗死的出现[11-14]。除脑损伤外，肾脏是第二易受缺氧影響的器官，报道显示，新生儿脑病患儿中有50%～72%会并发急性肾损伤，分析其机制可能为当患儿出现窒息缺氧后，全身血流会代偿性出现重新分布，为保证心、脑、肾上腺等重要器官的血供，肾脏、肺部、胃肠道等部位的血管会出现收缩，从而导致肾脏血流量减少，同时因缺氧代谢产生的血管源性物质释放量的增加会加剧肾动脉的收缩，从而加重肾脏缺血进程，使肾脏细胞出现氧化磷酸化障碍，代谢紊乱、自由基大量生成，最终细胞受损[15-17]。

关于HIE患儿肾功能变化的临床研究较多，也有学者提出应着力寻求一种较为灵敏、便捷的检测指标来反映HIE患儿早期肾功能的变化情况，为改善HIE患儿预后提供理论参考。临床实践发现，传统的BUN、Scr等能够反映早期肾损伤的指标实际上在HIE患儿早期肾功能监测中应用效果并不好，学者王海艳等[18]的研究指出，Scr具有如下几点缺陷：（1）易被肾小管滤过;（2）个体间差异会对Scr水平造成明显影响;（3）药物对Scr水平影响较大，因而实际上BUN和Scr应用于HIE患儿早期肾功能损伤排查中是具有一定局限性的。

本研究通过设立不同分组的方式，就GFAP对HIE患儿早期肾功能损伤的评价价值进行了分析，结果显示，A组的GFAP、BUN、Scr水平均明显高于B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示肾功能的损伤明显影响了个体GFAP、BUN和Scr水平。一项针对新生儿肺炎肾损伤的回顾性分析显示，合并肾损伤的患儿BUN、Scr水平均明显高于未合并肾损伤的患儿，同时合并肾损伤患儿的IL-8、IL-6、hs-CRP等炎症因子水平也明显高于未合并肾损伤的患儿，相关性分析显示BUN、Scr水平同炎症因子水平呈正相关联系[19]。笔者分析认为，BUN、Scr是传统肾功能检测指标，当个体出现肾损伤后上述因子水平确实会出现明显变化，GFAP虽然在临床上多应用于星形胶质细胞损害的检测中，但也有研究指出GFAP在评估尿毒症脑病患者病情中具有较好的应用价值，能够反映个体肾功能情况，为本文提供了一定的理论参考[20]。本研究通过区分肾功能损伤程度的方式，探究了不同肾功能损伤患儿GFAP水平的差异，结果显示A组不同肾功能损伤程度患儿GFAP水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）;A组重度肾功能损伤患儿GFAP水平明显高于轻度肾功能损伤患儿，差异均有统计学意义（P<0.05），提示GFAP水平会随着HIE患儿肾功能损伤程度而变化。GFAP、BUN、Scr的ROC曲线分析证实了GFAP在评估HIE合并肾功能损伤患儿病情中的应用可行性，这与学者常昕等[21]的研究结果相一致，该学者的研究指出通过提高体外循环中苯肾上腺素和灌注流量可以明显改善脑氧代谢，而该学者用于监测实验对象肾功能变化所选择的指标即为GFAP。本研究结果显示，GFAP、BUN、Scr对HIE早期肾功能损伤诊断的特异度和阳性预测值、准确度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），这可能是由于本次研究的病例数较少，后续将加大样本量进一步证实，但GFAP对HIE早期肾功能损伤诊断的敏感度和阴性预测值均优于BUN和Scr，提示将GFAP作为评估HIE患儿早期肾功能损伤具有较高的可行性。

综上所述，GFAP可以作为HIE患儿早期肾功能损伤的内源标志物之一，其水平会随着患儿肾功能损伤严重程度而变化，值得将其进行临床推广应用。

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（收稿日期：2020-10-20） （本文编辑：姬思雨）