贾立群教授从“胆主决断”的视角论治恶性肿瘤经验介绍

梁婉娴 张锂泰 娄彦妮 贾立群

1.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院中西医结合肿瘤科，北京 100029

胆是六腑之一，贮藏胆精，中医理论中的“胆”，除了贮藏排泄胆汁之外，还有“胆主决断”的功能，与情志调节密切相关，胆病状态下，会出现焦虑、抑郁等情志异常。患者与胆相关的情志变化，对肿瘤的发生、发展和预后有着重要的影响。一方面，大量中医古籍中记载了情志失调导致肿瘤的文献，如《外科正宗》云“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞，结积成核”，《景岳全书》言“噎膈一证，必以忧悉思虑，积劳积郁”，表明忧虑可促进食管癌的发生；另一方面，肿瘤病情对患者造成精神压力，在治疗过程中，疾病本身带来的痛苦及长期放化疗等抗肿瘤治疗使患者产生焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪[1-2]。我国恶性肿瘤患者的焦虑、抑郁发病率明显高于正常人群[3-4]。近年来现代医学向社会-心理-生物医学模式转化，中医情志理论在肿瘤防治中的作用和意义受到国际中西医肿瘤专家的关注。基于此，贾立群教授从“胆主决断”的视角切入，论治、防治肿瘤。

1 “胆主决断”的生理与病理

1.1 “胆主决断”的理论内涵

胆主决断，出自《素问·灵兰秘典论》“胆者，中正之官，决断出焉”。胆的生理意义如下：①对胆汁的决断。即储存和疏泄胆汁的作用。②对情志的决断。胆精属实质，属阴；胆气属功能，属阳。胆对情志的决断通过胆气实现，分为两个方面：作出正确判断和决定的能力；胆对情志的取舍，避免焦虑、抑郁等负性情绪的累积。《素问·六节藏象论》言“凡十一脏取决于胆”，胆决断正常，则气机通畅调达，五脏六腑功能正常。

1.2 胆失决断的症状

贾立群教授指出，“胆主决断”在病理上的特有表现为善太息而口苦症状。《灵枢·邪气脏腑病形》 曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”胆病在躯体症状主要表现为气机不舒，胆气不利，出现叹气、口苦；心理症状为心悸怯懦、恐惧害怕。口苦作为胆气不利以及胆液排泄不畅随胃气上逆的症状，是胆病的重要提示；若仅为肝气郁结则无口苦症状。

由于脏腑有阴阳配属关系，肝胆同病并不少见。胆功能失常，由阳引阴，患者多谋虑而难决断：谋虑过度具体指患者向医者提出各类问题，倾诉焦虑，胡思乱想；难决断指患者遇事举棋不定，犹豫反复。抑郁症、焦虑症患者常表现出对自我及外界评价过低，自卑并对生活失去兴趣，这种对客观事物失去正确判断的症状也属胆失决断。

2 肿瘤临床中对“胆主决断”的认识

中医认为恶性肿瘤应属“积聚”“噎膈”“岩”等范畴。随着近50 年中医肿瘤学的发展，形成了以“痰湿瘀毒虚”为肿瘤基本病因病机的认识。贾立群教授指出，胆属少阳，少阳为枢，司一身阳气开阖，胆失决断，枢机不利，引起气机不畅，郁结于里。气机不畅所致气郁是产生痰、湿、瘀、毒等病理因素的基础，这些病理因素又进一步加重气滞成积。气郁日久至极，容易化火，炼液为痰；气为血之帅，气郁于里，血行凝涩不畅成瘀。部分癌前疾病，如甲状腺结节、慢性胃炎、反流性食管炎的发病与“胆主决断”功能失常引起的情志不畅有关。再者，胆囊癌、肝癌、胰腺癌这类与胆腑有直接联系的恶性肿瘤，胆汁决断失常的临床表现最为明显。

肿瘤患者的情志异常中，辨证为胆病者不在少数。多表现为对个人病情的焦虑、抑郁，对生活状况的不满，对抗肿瘤治疗副作用、肿瘤复发等事件的恐惧心理，以及对未来无望感等灾难性思维[5]。焦虑、抑郁作为恶性肿瘤常见的共患病和独立危险因素，可能导致癌症患者生命质量和治疗依从性下降，影响预后[6-8]。国外研究显示，在肺癌患者中，伴抑郁症组相比无抑郁症组的死亡风险明显升高[9]；有实验证明，治疗抑郁症可延长乳腺癌的生存期[10]。七情为病既是肿瘤的致病因素，又可为肿瘤所致，更会导致机体抵抗力低下，促进肿瘤复发、转移[11]。基于此，贾立群教授认为，从胆论治肿瘤，改善患者情志症状，是防治肿瘤的重要手段。

3 诊疗思路

临床实践中，贾立群教授认为胆气是“胆主决断”生理功能的关键：调畅胆气，一使少阳枢机得以运转，二令胆精藏泄有节，是张仲景“大气一转，其气乃散”的化用。贾立群教授根据胆的功能及患者体质、病程变化，总结出和解少阳、疏肝利胆、健脾补胆三法。

3.1 和解少阳

少阳枢机不利而表现出胆失决断情志症状的患者，正气较足，临床多见于甲状腺结节或其他癌前病变，以及甲状腺癌、乳腺癌肿瘤早期体质充盛者。足少阳胆经“下颈合缺盆”“从胸过季肋”，与甲状腺、乳腺相关联。甲状腺癌为“石瘿”，病因在气，病机在痰、毒，病位在少阳经，脏腑以肝胆为主。情志不畅日久气郁化火，或素体肝胆火旺，少阳相火妄动，炼液成痰，痰气凝结于经脉所过而成毒成块[12]。石瘿病情绪不舒，肝胆失衡，常出现各种情志症状：①谋虑过多，故而郁郁不欢，犹豫不决；或行为反复，伴有强迫症表现。②敏感易怒，思虑过多而善感，然疾病初期正气尚充，则容易反应过度而易怒。临床上多用小柴胡汤治疗证属少阳的甲状腺癌、抑郁症以及具有情志异常的甲状腺疾病[13-14]。乳腺癌为中医之“乳岩”，古今医家认为乳腺癌之病机多为肝气郁结、冲任失调、热毒痰凝等，而临床上乳腺癌患者多见精神抑郁或急躁易怒，胸胁、脘腹胀满，口干口苦等症。贾立群教授认为，因患者在情志变化基础上存在口苦、善太息，故该病为少阳枢机不利、肝郁乘脾、郁久化火生毒所致，临床也有小柴胡汤加减治疗常获良效之例[15]。

贾立群教授用小柴胡汤方化裁和解少阳，柴胡与黄芩为对药，柴胡重于疏导气机，黄芩重于清泄相火，一升一降，和解少阳枢机；半夏、生姜化痰止呕，化体内痰瘀癌毒；人参、大枣、炙甘草为健脾和中，实土御木。因循石瘿、乳岩的疾病特性，可予山慈菇、夏枯草清热解毒、化痰散结；猫爪草、浙贝母、瓜蒌等品化痰软坚。

3.2 疏肝利胆

肝胆郁结者多见于胆囊癌、胰腺癌等。胆囊癌在中医中属“胁痛”“积聚”等，肝胆相表里，胆府郁结，中清、通降不利，则肝气郁滞，失于疏泄。木犯脾土，积久伤正，损及后天之本[16]。患者症见胸闷烦躁、易怒、口苦明显，胁痛、腹痛、腹胀，纳谷不馨，大便溏结不调，舌或暗红或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦或脉弱等。胰腺癌病属“伏梁”“黄疸”“积聚”，疾病发展瘀阻胆道导致胆失决断，胆汁不循常道，逆而为黄疸，除上述症状外还可有身目发黄、躁动烦闷等症状[17]。

肝胆郁结应强调肝胆同治，疏肝利胆。贾立群教授认为“柴胡得气而升，瓜蒌得气而降”，临床善用柴胡、瓜蒌二药调畅气机。中医大家章次公先生曾用瓜蒌为主药疏肝利胆治疗肝硬化[18]，以柴胡升阳助肝，清胆经郁火；瓜蒌润下利胆，经临床验证，瓜蒌为主药治疗肝炎、胆心综合征等肝胆系疾病确有良效[19-20]。现代药理学研究发现，瓜蒌提取物具有增强免疫活性[21-22]、抑制癌细胞增殖的作用[23-24]；瓜蒌含药血清可抑制宫颈癌HeLa 细胞的增殖，诱导癌细胞凋亡[25]。故对肝胆郁结者，以柴胡、郁金疏肝，随证加香附、丹参、川楝子、合欢花、合欢皮之类疏肝，以茵陈、瓜蒌、栀子、大黄之类利胆，若肝胆郁结日久，乘犯脾土，脾虚痰湿，则需以白术、茯苓、薏米等兼顾脾胃。

3.3 健脾益胆

恶性肿瘤的基本病机为本虚标实，肿瘤患者属正气不足、脾气虚弱；脾为后天之本，脾虚中气不足，胆气自虚。该症可见于各种肿瘤，患者为脾虚、胆虚之候：平素易气短、乏力，纳差或纳谷不馨，或有口苦；遇事焦虑难安，决断犹豫反复，或敏感易怒；常心悸不安，善惊易恐，失眠或眠浅易惊；舌多伴齿痕，色淡红，苔薄白或苔腻；脉或细或弱，亦可伴微弦。

健脾益胆法多用于消化道肿瘤如食管癌、大肠癌等肿瘤中晚期。消化道肿瘤患者受盛水谷能力较常人差，肿瘤晚期正虚严重，难以运化水谷精微，更是亟需以补中为要。贾立群教授认为“利胆气需足”，因此，对于脾虚胆虚患者，务以补脾益气为先，在健脾益胆过程中，使胆气兼补兼利，气机和畅。

方以温胆汤化裁，取半夏、陈皮、枳壳降气化痰，茯苓、竹茹利水渗湿，白术苦燥健脾，方能疏利脾胆二气，消补兼施。若脾虚湿盛证显，加炒薏米；元气虚衰，加人参；气虚体表水气不利，加黄芪；纳谷不馨，可加鸡内金、神曲。最后，随证攻邪以祛痰湿瘀毒。

4 验案举隅

患者，男，63 岁，2019 年1 月28 日初诊于中日友好医院。主诉及其他症状：胃恶性肿瘤切除术后1 年余，纳差伴口干6 个月。1 年余前患者因反复上腹痛检查发现胃恶性肿瘤，遂腹腔镜下行胃癌根治术，术后病理显示为胃神经内分泌癌，予以奥沙利铂+替吉奥化疗4 个周期。刻下症见：纳谷不馨、食少，口干苦、舌燥；脘痞不舒，闷闷不乐；思虑过多，夜间眠差，善惊易恐、少寐多梦；小便可，大便干燥，近半年体重下降5 kg。舌红有裂纹，舌根苔黄厚腻。脉弦滑。西医诊断：胃神经内分泌癌G3期。中医诊为积聚之脾虚痰阻、胆气不利。方药如下：山药20 g、鸡内金20 g、神曲20 g、醋柴胡12 g、瓜蒌10 g、郁金12 g、丹参20 g、炙元胡15 g、白芍15 g、当归15 g、炙五味子10 g、玉竹20 g、竹茹15 g、姜半夏10 g、炒莱菔子6 g、炒紫苏子6 g、炒芥子6 g、荆芥12 g、金银花15 g、淡竹叶10 g、山慈菇15 g、半枝莲15 g、龙葵15 g、盐炒黄柏12 g。14 剂，水煎服。二诊（2019 年2 月18 日）：食欲差，进食量少，口干、口苦较前减轻，胃脘痞闷减轻，舌红有裂纹。睡眠稍好转。效不更方，继服上方14 剂。三诊（2019 年3 月11 日）：食欲差，食量可，眠可，无梦，心情舒畅。裂纹舌，苔黄腻。体重较前增加1 kg。原方去炙元胡、淡竹叶、盐黄柏，14 剂，水煎服。四诊（2019 年3 月25 日）：食欲仍差，但进食量较前明显增多，心情舒畅，睡眠可，大便仍干燥。舌红有裂纹，裂纹较前稍浅，舌根苔较前稍薄，仍黄腻。脉弦滑。上方去金银花、荆芥加黄连6 g、盐补骨脂15 g，14 剂，水煎服。十诊（2019 年8 月26 日）：饮食基本恢复正常，进食有味，口干明显缓解，眠可，二便调。舌暗红，裂纹明显变浅，苔薄白。脉弦细。

按语：患者病属本虚标实，病位在中焦，手术、化疗损伤脾胃，中气更虚。脾胃同居中焦，乃全身气机升降之枢纽，脾虚升降失常，运化不利，痰浊内生，故见苔厚腻，痰浊阻碍气机；先因气郁津液难布、后因气郁日久化热，故口干舌燥、舌有裂纹、苔黄，大便干燥。脾虚胆气不充则肝强胆弱，失于决断，见思虑过多、善惊易恐、少寐多梦；脾虚气机不畅，虽累及肝胆使胆气不利，但气虚为本，故口苦不甚。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“脉弦者，虚也，胃气无余。”该患者之弦脉，一候中虚，二候胆郁，滑脉候痰浊中阻。治以健脾补胆、理气化痰为主，用药注意攻补兼施、升降并用。四诊时患者服前方2 个月，痰浊渐化而脾胃渐强，运化功能逐渐恢复，气机逐渐通畅、津液得布，故胆经症状得减，食欲渐增强，口干舌燥、口苦缓解，舌苔变薄，裂纹变浅。然大便仍干，原方去金银花、荆芥，加黄连6 g、盐补骨脂15 g 以增强清中焦郁火之力。十诊患者脾胃渐强，津液上承，故舌中裂纹变浅，已无胆气不利之候，故以健脾和胃、理气化痰为法，继续调理。

5 小结

贾立群教授在多年的临床实践中发现，肿瘤患者的情志异常是影响疗效的重要部分，从“胆主决断”的视角入手，调整胆腑功能，可以改善肿瘤患者躯体及情志症状。治疗中应分清肿瘤类型、疾病的不同阶段，辨证论治：癌前病变及肿瘤早期情志症状明显，证属少阳者用和解少阳法，肝胆系统肿瘤用疏肝利胆法，肿瘤晚期正气虚弱者用健脾益胆法。身心同调，延长肿瘤患者生存期，提高肿瘤患者生存质量，达到防治肿瘤的目的。