李仝教授防治乳腺癌放射性皮肤损伤经验

毛万鹏 宋凤丽 康 宁 孙 颖 高 辰 李 仝

1.北京中医医院顺义医院肿瘤科，北京 101300；2.北京中医药大学第三附属医院肿瘤科，北京 100029

乳腺癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤。2018 年全球肿瘤流行病统计数据[1]和2015 年我国癌症数据[2]分析显示，乳腺癌发病率位居女性罹患癌症首位，并呈现上升和年轻化趋势。根治手术是目前治疗乳腺癌的有效方法，术后患者常需行辅助放射治疗，以根除保乳术后或乳房切除术后的残留肿瘤灶[3]，降低局部复发风险和提高总生存率。放射治疗产生的电离辐射在治疗过程中不仅会杀灭肿瘤细胞，还会对正常细胞产生生物效应及破坏作用，使放射治疗患者的皮肤产生不同程度的放射性损伤[4]。放射性皮肤损伤是乳腺癌术后辅助放疗患者最常见的并发症，不仅会降低患者生活质量，同时也是导致放疗中断的重要因素。李仝教授现为国家中医药管理局“十二五”肿瘤重点专科学术带头人、北京市中医管理局首届中医药学术带头人、北京中医药大学博士研究生导师，长期从事肿瘤、血液病专业的临床和科研工作，擅长应用中西医结合方法开展临床诊疗工作，探讨中医药减轻患者在化疗、放疗等过程中出现的毒副作用，在增强肿瘤细胞对化疗药的敏感性及对肿瘤细胞的多药耐药逆转方面有较为丰富的经验和研究，对乳腺癌放射性皮肤损伤的防治更是独具特色。笔者有幸跟师学习，现将李仝教授防治乳腺癌放射性皮肤损伤经验浅析如下，以供同道参考。

1 病因病机

1.1 燥热邪气，伤津灼肤

放射性皮肤损伤为放射治疗出现后新产生的外来毒邪，中医学上尚缺乏统一的认识，根据其症状属于中医里疮疡、火癍疮、烫伤、烧伤、丹等范畴[5-6]。现代部分医家认为放疗引起的“放射损伤”的病因当属“火邪”“热毒”[7]。李仝教授根据金代刘完素《素问玄机原病式》提出的“诸燥枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”理论，结合临床中放射治疗患者全身常伴随明显的口干、咽干、鼻干等枯涸干劲表现，照射野皮肤可见的皮肤干燥、瘙痒、脱屑、红肿灼痛、溃烂等外象，综合舌脉多舌红、少苔，脉弦细均符合中医六淫燥热之邪致病的证候特点，认为放射线为燥热之邪。乳腺癌术后及化疗后的体虚患者尤其明显。后世总结的金代刘完素“六气皆从火化”认为，燥与火之间关系更为密切，常因不同的条件及因素，如病程发展、患者体质的差异、治疗用药的寒热补泻、护理措施的恰当与否等，会引起其性质的互相变化或转化[8]；并认为：“盖风热火，同阳也。寒燥湿，同阴也。然燥金虽属秋阴，而异乎寒湿，反同其风热也。……皆能偏助狂火而损真阴。阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚，而为诸病。在外则皮肤皴揭，在上则咽鼻生干，在中则水液衰少而烦渴。”刘完素认为，燥同于火热，视为阳邪，是因其有肃杀、收敛、刚劲等性质；燥属金，燥气胜，则火热之邪来克伐，因此则从火化，“己亢太过极，则反似胜己之化”，因此燥邪其性属阴，但经传变后其性属阳。后世部分学者将其视为“体阴而用阳”[9]，其发病不同于火热之邪致病，更能突出放射性损伤的动态演变过程。

1.2 伏而发病，迁延难愈

伏邪理论最早见于《黄帝内经》，后发展于金元，成熟于明清[10]。伏即指人体感受外邪当时并不立即发病，而是邪气伏藏于体内逾时发病[11]。六气皆可伏，而阴邪主静，易于伏藏，燥邪体阴。伏邪的发病与机体正气的强弱关系密切[12]。乳腺癌本身是一种消耗人体正气的疾病，加上手术、化疗等治疗手段，正虚的基础上进一步加重正气的消耗，在辅助放射治疗过程中，让燥热邪气有了得以潜伏的机会。邪入人体，致病力不足，隐匿于机体中，直至病邪日盛，正气与之相抗争。此外邪气伏藏体内并非仅仅藏伏，而是对机体正气不断削弱，正虚则邪易感进而发病，是以《灵柩·百病始生》篇曰：“两虚相得，乃客其形。”吴又可也指出“正气愈损，邪气愈伏”。从发病看，“伏燥之邪”感邪不即发病，过时而发。放射性皮肤损伤发生时间常见于始行放疗的2～3 周[13]。从证候看，“伏燥之邪”初起即见身热烦渴、舌红苔黄甚至舌绛无苔等里热或里虚证候。从病机传变来看，“伏燥之邪”是由里达外，或进一步内陷深入。“伏邪”则病情重，反复发作，直到“伏邪”透尽方愈。部分患者放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准的Ⅲ、Ⅳ级皮损有病程时间长、迁延难愈的特点。放射治疗过程中，表里同证，表证可轻微隐匿，羁留不去，“伏邪”因放射性外毒照射的引动而反复发作。因此，正气亏虚，燥热邪气，伏而发病，内外合邪是基本病机，而本虚标实则贯穿整个疾病始终。

2 分期辨治，内外结合

李教授认为，放射性皮肤损伤根据不同阶段的临床特点可分为放疗前期、放疗期、放疗后期，应注意分期论治。放疗前期患者常因手术、化疗等治疗导致正气虚，善用扶正培本法以期增强机体抗病能力，恢复机体的平衡状态。放疗期针对皮肤损害，重视内治与外治相结合，内治据其演变特点在益气养阴润燥的基础上，兼以疏肝解郁、活血通络。外治法以清热活血、散瘀止痛为法，能“补内治之不及”而“与内治并行”。放疗后期，部分患者燥邪内陷伏于体内，继予补虚清热透解伏邪，联合西医治疗手段。

2.1 放疗前期

乳腺癌本身消耗人体正气[14]。加之手术、化疗等治疗后，正气进一步消耗。因此放疗前期常调补全身，尤其注重调理肝脾肾，同时调节人体阴阳、气血、脏腑、经络功能的平衡稳定，以提升人体正气，增强抗邪能力。扶正常用方剂为玉屏风散、薯蓣丸、四君子汤、八珍汤、柴胡疏肝散等。《医经溯洄集·四气所伤论》中记载：“邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也。”虚则使病邪内陷，不宜鼓邪外出。扶正即抗邪，育阴即抑阳，可未病先防。

2.2 放疗期

放射线之燥热邪气致病，侵于皮毛，灼伤津液，可见汗出减少、皮肤干燥；邪入于营血，血热互结，溢于肌表，则可见皮肤红斑、瘙痒、脱屑；血热灼伤经络，气血凝滞，经络阻塞不通而皮肤红肿灼痛；随着放射量增加，燥热之邪犯里，火热炽盛，蕴结成毒，热盛则肉腐，加之瘀血内郁，脉络不通，出现皮肤黏膜红肿溃疡，疼痛难忍。

2.2.1 内服法 治疗上以益气养阴润燥为基本大法，辅以清热解毒、活血化瘀之法祛邪。李仝教授治疗放射性损伤多以生脉散、增液汤为主方进行加减，增液养阴。生脉散有“精不足者，补之以味”之意。人参、麦冬、五味子三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，使气复津生，汗止阴存，气充脉复[16]。增液汤虽为“增水行舟”代表方，但其不仅仅局限于肠燥津亏便秘之证，也可以运用于五脏阴液亏虚诸病证[17]。放射性治疗是针对局部的治疗方法，所以在放疗过程中可适当选用清热解毒抗肿瘤的中药不仅能达到全身治疗的目的，还可以很好地减轻放疗的不良反应。放射损伤在养阴润燥的同时可辅以清热解毒、活血化瘀。

2.2.2 外治法 中医认为，肺主皮毛，急性放射性皮炎的损害表现在皮肤反应，故多采用入肺经轻清之品。杨文博等[18]在李教授指导下应用加味四妙勇安汤加减（金银花30 g、玄参30 g、当归20 g、生甘草10 g、生黄芪30 g、连翘30 g、蒲公英30 g、紫草30 g、冰片10 g）制成油剂外用，药物可以直达病所。方中金银花辛散苦泄，清热解毒，消散痈肿，为疮痈要药；当归养血活血，活血通脉而止痛；玄参泻火解毒，滋补肾阴；甘草清解百毒。在原方基础上加用黄芪益气，连翘归心经，且“诸痛痒疮，皆属于心”，清心火，解毒散结消肿，透热转气，为“疮家圣药”；紫草清热凉血，活血消痈解毒；蒲公英清热解毒，消痈散结，清利湿热；三药为清热解毒凉血活血之品，以冰片为使药，清热消肿止痛，防腐生肌止痒，芳香透达，引药透皮直达病所。诸药共用，外治急性放射性皮肤损伤处，以清热解毒活血、散结消瘀止痛。

内外合治，内滋阴液，消燥邪，外解毒散瘀，复气阴之共济，共奏滋阴清燥散邪之功，则诸燥之症可破矣。

2.3 放疗后期

乳腺癌辅助放射治疗患者腋窝、乳房下垂褶皱等部位皮肤症状往往较严重，可能与这些部位皮肤组织较薄，温暖潮湿且易发生摩擦，不易暴露透气有关，同时与术中切除患侧乳腺组织，淋巴结清扫，甚至部分胸肌切除，术后血液供应差有关。放疗后期部分患者，多燥热未清，余毒内伏，燥热邪盛，邪盛肉腐，出现溃疡、出血等，致使正虚邪恋，缠绵难愈。石玉春[19]认为治疗上应继以清热，渐渐补虚，阴液足则燥自除。邪轻者每伏而后发，正盛者能抗邪而即发，正虚者易留邪而后发[20]。李教授认为部分患者正虚燥邪内伏，继予内外合治补虚扶正、清热透解伏邪，部分较严重患者需联合抗炎、清创、止血、移植等手段中西医结合治疗。

3 调畅情志，形神合一

乳腺癌患者多存在不同程度的身心问题，术后因乳房的残缺对女性的形体美破坏较大，治疗伴随的躯体不适，社会生活中角色转变等使女性自尊心受损，产生自卑、精神抑郁、忧愁焦虑、恐惧、绝望等心理障碍和负面情绪，严重影响乳腺癌患者的生活质量及心理健康[21-23]。诸多研究证实[24-25]，焦虑、抑郁等负性情绪不仅影响患者的生理功能，而且影响患者的内分泌和免疫功能，还会降低治疗效果及依从性，使患者面临较多的并发症，延长治疗期，甚至使病情加重或恶化。《外科正宗》言：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”指出情志内伤、忧思郁怒是致病的重要因素。李教授认为正气的强弱与情绪因素关系密切，不良情绪和精神状态对患者免疫系统有抑制作用，在治疗中注重人文关怀，多倾听患者的想法，交流与沟通，真正理解患者的感受，调摄情志，叮嘱患者要放松心情，减轻不良情绪，树立战胜疾病的信心，增强机体抗病能力，提高治疗依从性，对帮助其尽早恢复身心健康存在积极意义。中药方面可以疏肝解郁、行气散结为法来调理情志，往往可以起到事半功倍的效果。

4 病案举隅

患者，女，53 岁，平素情绪抑郁、心烦。2019 年4 月因右乳外上象限肿物行彩超下穿刺活检确诊右乳局部浸润性癌，行新辅助化疗4 个周期，化疗后行外科手术治疗，T2N2M0Ⅲa 期，三阴性型，术后辅助化疗2 个周期。患者拟行辅助放疗，2019 年9 月30 日于北京中医药大学第三附属医院肿瘤科李教授门诊就诊。刻下症见：乏力，气短，纳少，两胁肋胀痛，善太息，眠差，舌质淡，苔白，脉细弱。考虑患者化疗及手术后，正气亏损兼肝郁气滞。中医诊断：乳岩，气虚兼气滞证。治法：疏肝解郁兼补气。用药组成：黄芪30 g、党参30 g、炒白术10 g、茯苓10 g、当归10 g、柴胡9 g、陈皮10 g、白芍10 g、鸡内金10 g、甘草6 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚各1 次。

2019 年10 月24 日二诊，放疗期间（2019 年10 月7 日至2019 年11 月1 日）：诉乏力、气短较前好转，口干，咽干，尿赤，大便干，舌红，苔少，有裂纹，脉沉细。胸壁照射野处皮肤可见片状红斑，皮肤干燥，瘙痒、脱屑、红肿灼痛；治则：益气养阴润燥、降逆散结。内服处方：增液汤合参苓白术散加减，用药如下：太子参30 g、麦冬15 g、生地黄15 g、生黄芪20 g、陈皮9 g、当归15 g、竹茹10 g、沙参10 g、石斛10 g、玄参20 g、天花粉15 g。7 剂，煎服法同前。外予加味四妙勇安油剂外用，放疗前后均敷于照射野皮肤。患者服药后全身症状较前缓解，局部皮肤症状未见明显加重。之后一直随诊，随证加减，病情相对稳定。

2019 年11 月15 日三诊，放疗后：患者胸壁照射野处皮肤可见暗红色斑，未见脱皮、溃烂，仍有口干、咽部不适。采用增液汤合沙参麦冬汤加减，方药如下：太子参30 g、生地黄20 g、麦冬15 g、生黄芪20 g、沙参15 g、玉竹10 g、生甘草6 g、冬桑叶10 g、麦冬15 g、生扁豆10 g、花粉10 g、红花10 g。14 剂，煎服法同前。外继予加味四妙勇安油剂外用。

2019 年12 月10 日四诊，患者胸壁放射性皮损可见少量色素沉着，口干、咽部不适明显好转，情志舒畅。

按：乳腺癌多疗程化疗及手术后，拟行放射治疗，放疗前期正气亏损，治则以扶正培本为法；放疗期予益气养阴润燥、降逆散结；放疗后予补虚扶正、清热透解伏邪。另外，放射损伤在养阴润燥的同时可辅以行气解郁、清热解毒、活血化瘀。阴伤、燥热邪毒、血瘀三者是一组矛盾的共同体，临证用药不可顾此失彼。

5 小结

李仝教授对乳腺癌放射性皮肤损伤的治疗常以局部与全身治疗相结合，全身治疗常以益气养阴润燥为法，局部则以清热解毒散结、活血消瘀止痛为主，结合放疗期间各个阶段特点，分期辨治，临床上取得了满意疗效。然而，乳腺癌放射性皮肤损伤的发生机制尚未完全明确，个体之间不良反应出现的严重程度亦有所差别，仍需对其进行深入思考和研究，辨证施治仍是最基本的治疗原则。