脑-颈血管超声一体化评估促进卒中中心建设的实践与思考

杨 敬 宋林子 华 扬

1.首都医科大学宣武医院院长办公室，北京 100053；2.首都医科大学宣武医院血管超声科，北京 100053

脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是严重危害人民健康的重大疾病，《中国脑卒中防治报告2018》[1]显示，我国的脑血管病防治工作初显成效，但脑卒中仍然是我国成人致死、致残的首位原因，给患者、家庭以及社会造成了巨大负担。2017 年全球疾病负担（global burden of disease，GBD）研究数据显示，脑卒中是我国居民死亡的首位病因[2]。我国脑卒中患病率整体呈上升趋势，2019 年我国缺血性脑卒中患病率为1700/10 万（年龄标化患病率1256/10 万），出血性脑卒中患病率为306/10 万（年龄标化患病率215/10 万）[3]。《中国卫生健康统计年鉴2019》[4]显示，我国2005—2018 年缺血性脑卒中的出院人数以及人均医药费用均呈现增长的态势。

1 卒中中心建设背景

国家卫生健康委员会高度重视脑卒中防治工作，2011 年成立脑卒中筛查与防治工程委员会（简称“脑防委”），制订脑卒中整体防治策略，建立脑卒中筛查与防治基地医院，依托国家脑卒中防治网络体系，以脑卒中防治适宜技术培训和推广为切入点，推动脑卒中防治水平的不断提高。2016 年国家卫生计生委办公厅印发了《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知》，以国家高级卒中中心为指导单位，以区域高级卒中中心为主力军，促进卒中防治中心的共同发展，形成分级诊疗与区域协同并举的卒中救治网络[5]。为逐步完善有中国特色的脑卒中防治管理模式，脑防委构建脑卒中专病分级诊疗模式，探索脑卒中全生命周期健康管理；开展规范培训，推行适用范围更广泛的脑卒中防治适宜技术，为患者提供个体化的科学康复、护理及随访方案[6]。

2 脑-颈血管超声一体化评估的技术优势

2.1 脑-颈血管超声一体化评估的定义

脑-颈血管超声一体化评估是指针对患者头颈部11 支动脉，由同一名医师在同一时间进行颈动脉超声和经颅多普勒超声检查，实现测量数据、彩色血流成像、血流动力参数、图像存储的规范采集，提高医师对脑血管病患者病变的诊断水平[7-8]。脑-颈血管超声一体化评估可以同时获得颈部血管和颅内血管的结构与血流动力学参数，相互验证颈动脉、颅内动脉的狭窄程度，精准判断颅内外动脉侧支循环的功能状态，增加闭塞性病变评估的准确性，提高颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）血运重建治疗的准确性[9-10]。脑-颈血管超声一体化评估可以很好地弥补单独使用某一检查的直接征象的不足，使椎动脉检查更加系统、客观、完整[11]。

2.2 单纯颈动脉超声和经颅多普勒超声的局限性

血管超声技术以其无创性、实时动态、可重复检测等特点，在脑卒中诊断、治疗和随访中的作用日益显现[12]。单纯颈动脉超声检查仅仅依据颈部动脉病变的血管结构和血流动力学参数判断病变，缺乏对颅内动脉血流灌注影响的评估，可能高估了颈部动脉狭窄的病变程度。单纯经颅多普勒超声检查是通过血流动力学参数检测完成颅内动脉病变或侧支循环的评估，诊断的准确性相对减低，且对颅外段颈动脉病变不能获得血管结构的直观成像，评估病变程度缺乏精准性[13]。

单纯颈动脉超声无法评估颅内血管血流动力学变化，单纯经颅多普勒超声无法判断颈部血管病变来源。颈动脉超声能借助椎动脉椎间隙段的频谱形态改变，间接推测颅内段的病变部位及病变程度[14]。但是，当椎动脉椎间隙段管径≤2.5 mm，频谱形态呈低速高阻型改变时[15]，难以鉴别是生理性原因还是病理性原因。理论上，椎动脉发育不良，全程血流频谱形态均应为低速高阻型，而椎动脉颅内段闭塞者，即使远段有侧支供血，频谱形态应为低速低阻型，由此可做鉴别诊断[16-18]。

2.3 脑-颈血管超声一体化评估的重要作用

脑-颈血管超声一体化评估是脑卒中高危人群早期筛查与诊疗评估的重要手段，也是脑卒中防治适宜技术之一。该技术通过基本的二维灰阶成像超声检查模式对血管壁、管腔、动脉粥样硬化斑块表面纤维帽的完整性、斑块破裂表面血栓形成征象等结构成像清晰展示。通过分辨责任血管病变程度、累及范围、颅内外动脉侧支循环开放情况与自动调节功能等客观信息的评估，预测CEA 血运重建的成功性，是对临床诊疗效果客观评估和随访的重要手段，也是助力卒中中心建设的重要抓手[19]。

3 脑-颈血管超声一体化评估促进卒中中心建设

首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）是国家首批脑卒中筛查与干预基地，先后获批高级卒中中心和国家示范高级卒中中心，通过建立多学科联合的卒中诊疗管理模式，提高卒中诊疗规范化水平。脑-颈血管超声一体化评估技术可用于评估血管狭窄及闭塞性病变，评估颅内外动脉侧支循环，实时监测脑血流动力学与微栓子信号，监测CEA、CAS、颅内-外动脉旁路移植术以及颅内复杂动脉瘤患者术前、术中、术后的血流动力学变化，为临床“个体化”“精准化”治疗提供依据[20]。

3.1 形成血管狭窄超声诊断标准国内共识

对于颈动脉狭窄相关的脑卒中救治，早在2007 年英国国家卫生行政部门就颁布了“脑卒中救治策略”，指出前循环缺血性非致残性脑卒中、一过性黑朦、视网膜栓塞等急性卒中的患者，应在发病24 h 内完成颈动脉超声筛查[21-22]。颈动脉及颅内动脉粥样硬化性狭窄是脑卒中的主要原因，以“金标准”血管造影为参照依据，通过大量临床资料的积累，建立了颈部主要动脉（颈内动脉、椎动脉颅外段和锁骨下动脉）和颅内主要动脉（大脑中动脉、椎动脉颅内段及基底动脉）不同程度血管狭窄的诊断标准，写入了国家卫生健康委员会《中国脑卒中血管超声检查指导规范》[23]，不同血管狭窄标准的发表为提高全国血管超声诊断水平奠定了基础。

3.2 形成定位、定性、定量的“三定”诊断规范

颈动脉狭窄闭塞性病变的原因众多，如动脉粥样硬化、动脉夹层、大动脉炎、纤维肌发育不良等，不同病因导致的血管狭窄闭塞性病变的治疗方式不完全相同，所以对于病变性质（病因）的判断至关重要。血管超声检查团队不仅仅满足于明确血管的狭窄程度，更是在综合患者病史、相关临床化验和超声表现的基础上，提出了“三定”诊断规范，为临床患者的诊断提供全面、客观、正确的依据，为完善临床治疗方案提供有力支撑。脑-颈血管超声一体化检查可以系统地分析椎动脉椎间隙段及颅内段血流动力学的变化，较完整地观察椎动脉全程血流信号，在评估椎动脉发育不良与颅内段闭塞中具有一定的应用价值[24]。

3.3 建立颈动脉病变血运重建的系统化评估体系

血管外科团队与神经外科团队合作，利用血管超声的技术优势，针对CAS 和CEA 患者，开展了术前超声评估、术中超声实时脑血流监测及术后定期随访。近年来，在脑-颈血管超声一体化评估的协助下，对颈动脉慢性闭塞复合手术患者开展的术前手术风险预测，对于筛选适宜患者至关重要。神经外科CEA 术后并发症仅为1.2%，远远低于6%的国际指南标准[25]，高效的术前评估、术中监测及术后评估体系为临床血运重建手术保驾护航。

3.4 提升血管超声检查的数字化水平

首都医科大学宣武医院与信息技术工程师共同开发了国内首个具有知识产权的血管超声数据管理系统软件，获得国家计算机软件著作权，软件系统联合影像归档和通信系统的使用，在提高工作效率的同时，也提升了数据规范性、图像标准性、报告一致性。信息化助力学科发展，给复诊患者提供了科学、准确的数据比对，为临床后续治疗方案调整提供依据，也为科技研发提供了可溯源的数据和影像依据。

4 脑-颈血管超声一体化评估技术开展存在的困难和对策

4.1 脑-颈血管超声一体化评估技术遇到的困难

20 世纪90 年代后期，血管超声专业尚处于起步阶段，颈动脉超声和经颅多普勒超声在大多数医院分属不同科室，同一患者由不同医师在不同科室进行，两项检查结果互不对照，导致结论不一致，甚至是互相矛盾。在国际上，脑-颈血管超声一体化评估技术开展的研究和发表的相关文献很少。我院在国内率先提出：“脑-颈血管超声一体化”超声评估与精准评估理念，其诊断准确性比单一或分开进行颈动脉超声和经颅多普勒超声检查明显提高。对于急性脑缺血发作、脑卒中非致残性患者，通过精准评估，可以明确颈动脉粥样硬化性狭窄病变的累及范围、性质及颅内外侧支循环的功能状态，为临床治疗提供客观依据[15]。从全国卒中诊疗情况调查数据看，脑-颈血管超声一体化评估技术的开展也存在区域推广差异大、技术种类开展不均衡、人才梯队建设不同步等问题。

4.2 脑-颈血管超声一体化评估技术逐步推广

作为国家卫生健康委员会“血管超声规范化培训基地”和“脑卒中筛查血管超声技术培训基地”，我院在加强血管超声医师技术培训，将血管超声评估理念和评估技术在全国进行多种形式推广的同时，还前往全国基地医院、卒中中心进行督导检查，通过现场指导、查找漏洞短板，为基层医院血管超声专业发展、质量提升和卒中中心建设建言献策，推动脑卒中防治工程的深入开展。脑防委血管超声专业委会的57 家委员单位统计数据显示，2011—2015 年，在脑卒中防治工程开展的第一个5 年中，全国开展脑-颈血管超声一体化评估的单位仅为8 家。2016 年，随着医院卒中中心建设与管理指导原则的出台，脑卒中防治更加科学规范，脑防委倡导的脑卒中防治适宜技术不仅得到国人百姓的认可，也在行业内得到更加广泛的普及和应用。2016—2019 年，开展脑-颈血管超声一体化评估的单位从8 家增至48 家，针对CEA 患者进行精准评估的病例数量增长了近3 倍，其中术前评估超过100 例的达到17 家（29.8%），术后评估超过80 例的达到20 家（35.1%）。

5 脑-颈血管超声一体化评估技术的思考

近年来，我国脑卒中防治工作得到了深入推进，取得了一定成效，脑卒中防治适宜技术在临床实践中得到广泛运用和推广。脑防委始终将推进脑卒中防治技术作为脑卒中防治工作的重要举措，依托卒中中心建设，建立脑卒中防治适宜技术培训基地，开展多种形式的培训班和沙龙，有力地提升了广大医务工作者的技术水平，使更多的患者受益于脑卒中防治适宜技术的推广和普及，取得了显著的社会效益和经济效益。

脑-颈血管超声一体化评估作为脑卒中适宜技术之一，能够对颈部与脑部的血管大小、形态、回声特征进行直观地观察，从而能够明确不稳定斑块的存在情况[26]。将脑-颈血管超声一体化评估模式应用在血运重建手术的术前评估、术中监测和术后随访，不仅拓展了血管超声的临床应用范围、提升了血管超声临床应用价值，更为临床颈动脉狭窄和脑卒中患者的血运重建手术保驾护航，提高了手术质量和患者预后效果。大力推广脑-颈血管超声一体化评估技术，将有力地推动卒中中心建设，把脑卒中防治工作不断引向深入，持续提高医疗卫生机构脑卒中防治水平。