中医治疗软组织损伤的研究进展

曾玉娟，张 玲

（1.文昌市人民医院中医科，海南 文昌 571300；2.北京同仁医院，北京 100730）

软组织损伤常见于外伤疾病中，是指人体皮肤以下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、关节囊等组织及周围神经、血管发生的损伤。绝大多数骨折患者均存在软组织损伤。软组织损伤患者的主要临床表现为患处肿胀、疼痛、皮肤瘀青及功能障碍等，部分患者可并发感染或骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）。软组织损伤多伴有微血管反应和炎症反应。通常情况下，软组织损伤患者出现毛细血管渗透性增加及软组织肿胀的高峰期为受伤后的24～72 h内，因此在该时段内有效地控制炎症反应可减轻患者软组织受损的程度。对软组织损伤患者进行治疗的关键在于促进软组织肿胀的消退，减轻患者的疼痛症状，改善其肢体功能，预防其出现并发症。在对此病患者进行治疗前，首先应评估其软组织损伤的程度，了解其病程及有无并发症，再对其实施有针对性的治疗。软组织肿胀程度是评估软组织损伤患者损伤程度及判断其预后的一个重要指标。通过进行X线检查或肌骨超声检查可评估此病患者软组织肿胀的程度。有研究表明，与用X线检查相比，用肌骨超声检查评估软组织损伤患者软组织肿胀程度的准确性更高[1-2]。在治疗方面，目前西医对软组织损伤患者主要是进行镇痛、抗炎、消肿等治疗。也有研究提出采用夹板固定法、局部压迫法、冷冻法、抬高患肢法等非药物手段治疗此病，以防止软组织损伤进一步加重，但目前临床上关于此类疗法的疗效尚存在争议[3]。软组织损伤在中医学中属于“筋伤”的范畴。中医治疗软组织损伤的方法较多，且各种疗法各具优势。本文就中医治疗软组织损伤的研究进展进行论述。

1 软组织损伤的中医病机

软组织损伤在中医学中被称为“筋伤”，各代医家或医学典籍对其均有论述。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中说：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也，先肿而后痛者，形伤气也”[4]。《圣济总录·伤折恶血不散》中说：“若因伤折，内动经络，血行之道，不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛”。《诸病源候论·落床损瘀候》中记载：“血之在身，随气而行，常无停积，若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积”。《杂病源流犀烛》中说：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”。《医宗金鉴·正骨心法》中指出：“凡跌打损伤之症，专从血论”。各代医家认为，软组织损伤可影响气血运行，其主要病机是气滞血瘀（即外伤致患处经脉受损），气血运行离其经脉，聚集于局部，而成肿胀，渗出于皮下的离经之血则为瘀青，瘀血之有形病理产物聚集，阻滞经脉循行，不通则痛。中医多以活血化瘀、行气消肿、止痛为基本原则对软组织损伤患者进行辨证施治。

2 用中医药治疗软组织损伤的作用机制

目前，中医药疗法在软组织损伤的治疗中应用广泛，且疗效显著，已有不少学者针对其作用机制进行了研究。有研究发现，应用中医药疗法治疗软组织损伤的主要作用机制有两方面，一是改善机体的血液流变学指标，二是减轻机体的炎症反应。程延等[5]通过进行动物实验发现，玄黄药膏能改善急性软组织损伤大鼠的血液流变学指标。朱力阳等[6]研究发现，二黄凝胶贴膏能显著降低急性软组织损伤模型大鼠肌肉组织中炎性因子超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的含量。李心亮等[7]研究指出，煅石膏外用能显著减轻急性软组织损伤患者患处肿胀、瘀斑等症状，其作用机制可能与煅石膏能抑制局部白细胞介素-1、白细胞介素-6等炎性因子及前列腺素E2的生成有关。有研究证实，伤痛宁片对急性软组织损伤大鼠具有良好的治疗作用，其治疗机制可能与伤痛宁片具有抗炎、抗氧化作用有关[8]。李广军[9]研究发现，消瘀止痛膏对胫腓骨中段闭合骨折伴软组织肿胀患者的血液流变学指标、炎症反应等均具有显著的改善作用。

3 用中药内服法治疗软组织损伤

3.1 用中药汤剂治疗软组织损伤

气滞血瘀是软组织损伤的主要病机。在采用口服中药汤剂的方法治疗此病时强调整体观念及辨证施治，能有效地调理患者的气血阴阳平衡，改善其全身症状。陈士铎在《辨证录》中说：“内治之法，必须以活血化瘀为先，血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接”[10]。用中药汤剂治疗软组织损伤通常以活血化瘀、行气消肿、止痛为基本治疗原则，并随证为患者使用清热凉血化瘀类药物、活血化瘀利水类药物及益气活血化瘀类药物。中医常用的活血化瘀类药物有桃仁、川芎、红花、当归、延胡索、蒲黄、熟大黄、五灵脂、乳香、没药、水蛭、丹参、三七、血竭等。吴永记[11]将60名踝关节骨折术后软组织肿胀患者随机分为对照组和治疗组（每组各有患者30例），术后让对照组患者口服草木犀流浸液片，让治疗组患者口服桃红四物汤加减，结果显示，两组患者患侧肢体肿胀的改善程度及其次要症状视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评分均有明显改善，组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明，用桃红四物汤加减治疗踝关节骨折术后软组织肿胀的效果与草木犀流浸液片相当，能显著减轻患者肢体肿胀的程度及疼痛感。林茂基[12]将200例四肢骨折早期软组织肿胀患者随机分为两组进行研究，结果显示，口服消肿活血汤的治疗组患者治疗的总有效率为100%，使用甘露醇进行治疗的对照组患者治疗的总有效率为96%，两组患者的疗效相当。这说明，用消肿活血汤治疗四肢骨折早期软组织肿胀的疗效较好。李沛泽[13]对72例桡骨远端骨折后软组织肿胀患者进行研究发现，采用活血化瘀止痛丸对其进行治疗可有效地减轻其患肢肿胀、疼痛的程度，起到通经活络、止痛消肿的作用。叶成明[14]研究指出，用活血消肿方对踝关节骨折后软组织早期肿胀疼痛患者进行治疗能有效地减轻其疼痛感，缩短其术前消肿的时间，降低其围手术期并发症的发生率，有利于其受损的软组织尽早修复。陈贺等[15]用和营止痛汤加减治疗下肢急性软组织损伤，结果显示，用药后患者的疼痛评分、肢体肿胀评分、瘀斑评分、功能障碍评分均明显低于治疗前。刘庆紫[16]运用复元活血汤对106例胸部软组织损伤患者进行治疗，其治疗的总有效率达到97.17%。肖黎等[17]研究指出，用活血化瘀利水方治疗急性软组织损伤可较好地改善患者患处肿胀的情况。

3.2 用中成药治疗软组织损伤

与中药汤剂相比，中成药具有服用方便、口感更易被患者接受、利于患者坚持长期服用等优点，在软组织损伤的治疗中应用广泛。但中成药的成分固定，与中药汤剂相比缺乏个体化治疗，在辨证施治、随证加减方面欠灵活。李靖等[18]进行动物实验发现，骨康胶囊有利于促进大鼠软组织损伤的修复，其作用机制可能与骨康胶囊能降低损伤局部组胺的含量有关。丁冬保[19]研究指出，与单用双氯芬酸钠相比，用伤科接骨片联合双氯芬酸钠治疗软组织损伤的效果更好，能更有效地改善患者的肢体活动度评分、肿胀评分、疼痛评分。刘伟[20]研究发现，用跌打七厘片治疗急性软组织损伤的疗效显著，可加快受损软组织的修复，具有良好的消肿、抗炎、止痛等作用。孙敏等[21]研究证实，用痛舒胶囊治疗过度使用造成的软组织损伤具有安全、有效等优点。痛血康胶囊是由重楼、草血竭、草乌、金铁锁等中药制成的一种复方制剂，具有消炎、镇痛、止血、活血化瘀等作用。有报道称，用痛血康胶囊治疗骨关节炎和软组织损伤能有效地减轻患者疼痛的程度，且用药的安全性较高[22]。雷波等[23]研究发现，用独圣活血片联合双氯芬酸钠缓释片治疗急性软组织损伤可有效地减轻患者的临床症状，改善其血液流变学指标，促进其肢体功能的恢复。

4 用中药外治法治疗软组织损伤

中药外治法是临床上治疗软组织损伤的主要手段之一，是指运用中药外敷、涂擦、熏蒸、湿敷、浸泡等方法使药效直接作用于患处的一种疗法。采用中药外治法治疗此病时常用的中药剂型包括传统的膏药、汤剂、散剂、药酒及新型的气雾剂等。与采用中药内服法治疗软组织损伤相比，采用中药外治法治疗此病的安全性更高。俞桂松等[24]研究发现，芒硝外敷法在缓解新鲜闭合性跟骨骨折患者术前患足软组织肿胀方面可取得良好的效果，其疗效与甘露醇相当，且能避免使用甘露醇引起的不良反应。有研究证实，用活血消肿膏治疗急性软组织损伤的效果显著，其疗效与云南白药气雾剂相当[25]。刘永利等[26]研究指出，用治伤巴布剂（主要由中药血壳、虎杖、见风消组成，可活血化瘀、消肿止痛）治疗急性软组织损伤的疗效显著，可有效地减轻患者的临床症状，且能改善其血清肿瘤坏死因子-α 、白细胞介素-6等炎性细胞因子的水平。丁立等[27]研究发现，用复方紫荆消伤巴布膏治疗慢性软组织损伤的效果显著，可有效地减轻患者的临床症状，其疗效与骨通贴膏相当，且用药的安全性较高。中药外敷膏“四黄水蜜”主要是由黄连、黄柏、黄芩、大黄组成，具有清热解毒、理气通腑、祛瘀通络的作用。有研究指出，用四黄水蜜联合25%硫酸镁注射液外敷法治疗软组织肿胀的疗效显著，可减轻患者的疼痛感及肢体肿胀的程度[28]。钟小玲等[29]采用自制的金花跌打酒膏摩疗法治疗急性软组织损伤，结果显示，用该疗法治疗急性软组织损伤能有效地缓解患者的疼痛感，减轻其临床症状。卢文亚等[30]研究消肿散外敷对急性软组织损伤大鼠的治疗作用，结果表明，消肿散具有消肿镇痛的作用，可加快大鼠损伤肌肉组织的修复，促进其康复。杨思红等[31]研究表明，与用西医常规疗法相比，用奇正消痛贴膏治疗软组织损伤能更有效地改善患者的疼痛、肿胀、功能障碍等症状，且用药期间不会引起严重的不良反应。陈榆等[32]运用中药熏蒸和泡洗疗法对45例急性软组织损伤患者进行治疗，结果显示，治疗后其临床症状明显减轻，且其在治疗期间未出现不良反应。

5 用中医非药物疗法治疗软组织损伤

5.1 用针刺疗法治疗软组织损伤

与用中药治疗软组织损伤相比，用针刺疗法治疗此病能更快地缓解患者的疼痛感。用针刺疗法治疗软组织损伤早在《黄帝内经》中就有论述。如《黄帝内经·灵枢·九针十二原》中说：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。用针刺疗法治疗软组织损伤可起到疏通经络、调理气血、调节阴阳平衡及促进机体自我修复的作用。用针刺疗法治疗软组织损伤时取穴的方法较多，常用的取穴方法有以痛为腧法、对应取穴法、上下取穴法、交叉取穴法、循经取穴法、平衡针法、董氏奇穴法、特定穴法、腕踝针法等。对应取穴法、上下取穴法是以经络学理论为基础取穴；交叉取穴法是以缪刺理论、对应取穴理论、巨刺理论及同名经配穴理论为基础取穴；循经取穴法是以“经脉所过，主治所及”及“宁失其穴，不失其经”理论为基础取穴；以痛为腧法是指以疼痛最甚的部位作为腧穴进行针刺的一种方法，宋代王执中称之为“针灸受病处”；腕踝针是指在人体的腕部和踝部取相应的点进行皮下针刺的一种方法；平衡针法是指针刺患者机体的神经，依靠其自身神经系统的自我恢复和调节能力以达到治疗疾病目的的一种针刺疗法。针刺方法包括常规针刺疗法、电针疗法、浮针疗法、火针疗法、银质针松解术、筋针疗法、针刺运动疗法等[33-35]。电针疗法是一种新型的针刺疗法，是指在针刺的基础上给予患者持续性或间断性的微弱电流刺激，以达到疏通经络目的的一种疗法。浮针疗法是指用一次性浮针等针具在患者局限性病痛部位的周围皮下浅筋膜进行扫散等针刺的一种治疗方法。银质针松解术是指利用银质针将患者发生病理改变的组织松解，使其恢复原有功能的一种针刺方法。筋针疗法是基于经筋理论，以“以痛为输”为取穴法，采用筋针浅刺筋穴的一种新型的针刺方法。针刺运动疗法包括针刺和运动两个方面，是指在进行针刺的同时或针刺前后指导患者进行主动运动或被动运动的一种疗法。以上取穴方法和针刺手法均可用于软组织损伤的治疗中。王东等[36]运用以针刺为主的治疗方案对36例急性软组织损伤患者进行治疗，结果显示，其治疗的总有效率高达100%。张保国等[37]采用针刺郄穴配合阿是穴的方法治疗急性软组织损伤，取得了显著疗效。潘建安[38]运用“松筋针”治疗不同部位的软组织损伤，取得了较好的即刻止痛效果。杨雷刚等[39]研究表明，用银质针松解术治疗髋关节周围软组织损伤可显著改善患者髋关节的功能及活动度。冯军教授擅长运用通痹开结调气针法治疗软组织损伤性疼痛。他在取穴方面倡导“以痛为腧，以‘结’为靶”，认为用此法取穴治疗软组织损伤性疼痛既可通痹开结、疏通经络，又可达到从形到神、形神兼治的治疗目的[40]。陈冬等[41]研究指出，对于接受常规保守治疗效果不佳或无效的慢性软组织损伤性疼痛患者，采用内热针疗法对其进行治疗能快速改善其软组织痉挛、粘连、疼痛等症状，其近远期的疗效均较好。朱婧等[42]认为，运用阻力针刺法治疗训练后闭合性软组织损伤可起到舒筋通络、清除瘀滞、止痛、消肿、缓急等作用，且治疗的安全性较高。

5.2 用灸法、推拿疗法、理疗等治疗软组织损伤

灸法、推拿疗法、理疗等中医常用的辅助治疗手段，目前已经被临床上广泛应用于软组织损伤的治疗和康复中。《医学入门·针灸》中说：“药之不及，针之不到，必须灸之”。采用灸法治疗软组织损伤可起到温经通络、化瘀散结的作用，能改善患者局部的血液循环，促进其局部细胞的代谢。《医宗金鉴》中将正骨推拿手法概括为“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八法。有研究指出，运用推拿手法治疗软组织损伤可促进运动损伤中部分断裂肌肉、肌腱、韧带的接触与愈合，改善局部组织的血供，减轻局部组织粘连、疼痛的程度，进而可促进关节功能的恢复。临床上治疗软组织损伤常用的物理疗法有超声波疗法、拔罐疗法、红外线疗法等。与用药物治疗软组织损伤相比，用灸法、推拿疗法、理疗等方法治疗此病具有安全性高、副作用小、患者的舒适度高及易于接受等优点。有研究指出，周楣声运用点灸笔灸法治疗软组织损伤具有起效快速、安全稳妥、操作简便、基本无痛、选穴灵活等优点[43]。杨改萍[44]研究指出，运用肘部推拿法治疗慢性腰背组织损伤性疼痛的短期疗效优于常规推拿法，具有接触面积大、操作省力且渗透力集中等优点，适用于对面积大、疼痛广泛、病灶较多的腰背部板状肌群进行推拿。吴凤忠[45]运用耳穴压豆结合熨法对26例急性颈部软组织损伤患者进行治疗，其治疗的总有效率高达96.1%。王世继[46]研究指出，用冷热序贯疗法（即先在骨折后的72 h内进行冰袋冷敷，再于骨折72 h后进行中药熏蒸）治疗闭合性踝关节骨折早期软组织肿胀的效果显著，能有效地减轻患者骨折早期软组织肿胀的程度。有报道称，运用宫廷理筋术之“松振法”治疗软组织损伤（如急性项背肌筋炎、胸胁屏伤、膝关节滑膜炎、踝关节软组织损伤等）可起到行气活血、舒筋通络的作用，疗效甚佳[47]。

6 用中医其他疗法及综合疗法治疗软组织损伤

除上述中医药疗法外，临床上还有用丹红注射液、复方丹参注射液等中药注射剂治疗软组织损伤的报道。用中药注射剂治疗此病时的给药方式包括静脉滴注、穴位注射、痛点注射等，但在用药安全性方面的研究较少。另外，与采用一种中医药疗法治疗软组织损伤相比，采用综合性中医药疗法治疗此病的效果更好。临床上治疗软组织损伤的综合性中医药疗法包括中药内服联合外用法、中药联合物理疗法、中药联合针灸法、多种物理疗法联用等。赵鑫宇等[48]运用镇痛方内服加外敷治疗四肢闭合性骨折早期软组织损伤的效果显著，治疗后患者的疼痛感和炎症反应明显减轻。江沛聪[49]运用针刺疗法结合活血镇痛方治疗椎管外慢性软组织损伤性腰腿痛，取得了较好的效果。郑佩吟等[50]研究发现，消瘀散封包联合冰敷、红外线疗法治疗急性软组织损伤的效果显著，能有效地缩短患者痊愈的时间。

7 讨论

中医在治疗软组织损伤方面的手段繁多，包括中药内服法、中药外治法、中医非药物疗法、中医药综合疗法等。用中医药疗法治疗软组织损伤的疗效值得肯定，但笔者认为有以下几个方面需要进一步研究和完善：1）中医在评估软组织损伤严重程度方面的研究较少，而评估软组织损伤严重程度是中医治疗此病的首要工作，只有充分地评估软组织损伤的严重程度才能为患者选择合适的治疗手段。2）中医在软组织损伤后最佳治疗时机方面的研究较少，不同的中医治疗手段只有在合适的治疗时机才能发挥最佳的疗效。3）目前，我国的西医院很少采用中医药疗法治疗软组织损伤，中医参与治疗率较低。如何提高西医院的医护人员对中医治疗软组织损伤疗效的认识，有待于进一步研究和探讨。4）在现有的相关研究中，一部分原始文献的试验设计不严谨，存在样本量小、统计方法不恰当、试验方法落后、缺乏统一的疗效判定标准等问题，这使得中医药疗法在软组织损伤的治疗中难以得到进一步的推广运用。因此，今后我们应制定出规范化、系统化的中医诊断标准和证候评价标准，设计更加严谨的试验方法，并依靠“多中心、大样本”的研究对中医药疗法的疗效进行量化、客观的评定，找出更为有效的治疗软组织损伤的中医药疗法。另外，中医药综合疗法集合众多中医药疗法的优势，在软组织损伤治疗中的效果优于单用一种中医药疗法，这可能是今后临床上研究的新方向。