李应存运用泻肝调气血法治疗慢性前列腺炎经验※

●章天明 陈 旭 季文达 吴新凤 指导：李应存，2▲

李应存教授乃甘肃省省级中医药师承工作指导老师，国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人，敦煌医派代表人物之一。其从事中医理论教学、文献及临床研究30余年，对泌尿系疾病的临床治疗颇有造诣。

慢性前列腺炎是男科的常见病、多发病之一，其主要临床表现为会阴部胀痛以及各种排尿异常症状，如尿频急、尿不尽、尿无力、尿等待、血尿，或有白色分泌物溢出等，具有病程较长、病情迁延难愈的特点，对患者的精神和生活质量产生严重影响[1]。根据其临床症状表现，祖国医学将其归为“淋证”“精浊”、“白淫”“白浊”等范畴。《中医病证诊断疗效标准》将前列腺炎命名为“精浊”［2］。现代医学尚无法明确其发病机制，目前将食用辛辣刺激食物、饮酒、吸烟、久坐、长时间处于高温环境等列为其发病的高危因素［3］。李教授认为肝经郁结、气血不畅是其主要病因。现将其运用泻肝调气血法治疗慢性前列腺炎经验介绍如下。

1 泻肝调气血法概述

1.1 肝经所及，藏泄失司前列腺位属下焦，肝经循行而至，《灵枢·经脉》云：“足厥阴肝经……循股阴，入毛际，过阴器，抵少腹。”因而，足厥阴肝经与前阴病变的关系密切，并有“肝司阴器”一说。若肝经气血不畅则阴部胀痛，且伴尿液、精液藏泄失司，故可见各种排尿异常症状以及白色分泌物溢出。

1.2 经脉失养，功能失司肝主疏泄，主一身之气，周学海于《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”[4]并认为肝有“贯阴阳，统气血”“握升降之枢”之功，可调畅气血。而当今社会，人们生活压力大，该病又备受家庭和社会的舆论,患者极易“因郁致病”或是加重病情，形成恶性循环，诚如《丹溪心法》所言:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”[5]究其病因，该病多属肝木失于条达而肝经不畅，继发气郁痰生或是郁而化火，日久则致血运失常而留瘀入络，肝经气血瘀闭，经脉气血不得濡养而功能失司，迁延难愈，终患疑难顽证。

因此，李教授在泻肝的同时亦重视调畅气血以通其络，如郑钦安所云：“调气以和血，调血以和气，通也。”

2 临床运用经验

李应存教授治疗慢性前列腺炎极为重视泻肝调气血，其认为：木郁达之，气血调和，则顽疾自愈。在临床上善用敦煌大泻肝汤合疗风虚瘦弱方加减治疗该病。

大泻肝汤来源于敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》，原文为：“大泻肝汤，治头痛，目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实（熬）、芍药、甘草（炙）各三两，黄芩、大黄、生姜（切）各一两。”［6］124方中以白芍为君，味酸可益阴柔肝且泻肝实，如该书言“肝德在散，故经云：以辛补之，酸泻之”，若瘀血重则易赤芍；臣以枳实破气行滞以助疏理肝气，两者合用一收一散，调畅气机，肝郁得疏，肝条达之性渐可恢复；佐以黄芩、大黄清热泻火，导郁火下行而有路，若大便调畅者，则以大黄酒制以增强活血化瘀之功；予生姜以防肝气犯胃而导致呕逆，又可避免苦寒伤胃之弊；使以炙甘草补脾益气，以防肝木乘土并可调和诸药。

疗风虚瘦弱方现藏于法国国家图书馆（编号P.3930），李教授善用该方调治气血。原文述：“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方。取当归、生姜各四两，黄芪、芍药、芎藭各三两，桂心、甘草各二两，羌活一两，干枣三十枚，擘破，羊精肉三斤。”［6］297方中芍药多用赤芍，合当归、川芎以活血养血；黄芪、甘草益气调中，气足则血行；李教授常以桂枝代桂心，桂枝味辛助肝气升发条达；用此方者多虚，予防风代替羌活以防燥伤阴液，又可散气之郁结，《本草经解》言“防风气温，禀天春和风木之气，入足厥阴肝经”“风气通肝，防风入肝，甘温发散也”[7]119，桂枝合防风共奏升、疏之功以调畅气机；羊精肉乃血肉有情之品，以疗虚劳补精血，虚不甚者多去之；生姜、大枣调补中焦之气，气血化生则有源。诸药合用，共奏益气补血活血、调气补气之功。

湿热明显、小便不利者，加萆薢、败酱草、滑石利水化浊；发病较久、络瘀重者，则加药对虻虫-水蛭,敦煌《五脏论》述其合用有“破血之功”[8]，叶天士认为虫类药物具有“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”[7]212的特性；肾虚重、阳痿早泄者，加淫羊藿、菟丝子、韭菜籽温肾敛精；肾阴虚、五心烦热者，加女贞子、墨旱莲、鳖甲补养肾阴；会阴部胀痛、睾丸坠胀甚者，加乌药、小茴香、延胡索行气消胀。

3 验案举隅

黄某，男，45 岁，2019 年4 月4 日初诊。主诉：尿频急伴小便浑浊1 年，加重2 个月。现病史：患者于1年前无明显诱因出现尿频急、小便浑浊，于某医院就诊，彩超提示前列腺增大，诊断为“慢性前列腺炎”，予坦索罗辛胶囊、伊木萨克片等治疗后稍有缓解，停药则复，2个月前上述症状加重。患者平素急躁易怒，善太息，并伴有勃起功能障碍、早泄，会阴部隐隐胀痛，晨起口干苦，疲乏无力，纳呆，入睡困难、眠浅易醒，舌暗红苔白，舌边伴有齿痕，舌下络脉紫暗怒张，脉弦数涩，左关弦甚。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：精浊，辨为肝经郁结、气滞血瘀兼有脾气亏虚之证。治法：泻肝调气血，兼以补脾益气。方予敦煌大泻肝汤合疗风虚瘦弱方加减，药用：赤芍20 g，枳实12 g，黄芩12 g，黄芪15 g，党参12 g，桂枝6 g，防风12 g，川芎15 g，当归15 g，酒大黄3 g，萆薢15 g，韭菜籽20 g，芡实15 g，山药15 g，煅牡蛎20 g（先煎），炒鸡内金20 g，合欢皮15 g，炙甘草10 g。6剂，1剂/日，水煎，分早晚2次服。

2019年4月11日二诊：尿频稍有缓解，小便浑浊、疲乏减，纳食较前增多，睡眠较前安稳，但仍口苦、会阴部胀痛，舌暗红苔白，舌边伴有齿痕，舌下络脉紫暗怒张，脉弦数涩，左关弦甚。守上方加川楝子15 g，延胡索15 g，以加强泻肝、行气止痛之功。6 剂，早晚温服。

2019年4月17日三诊：尿频明显缓解，口苦止，小便稍有浑浊，勃起障碍、早泄较前缓解，纳食转馨，会阴部偶有胀痛，眠佳，舌暗苔白，舌边伴有齿痕，舌下络脉紫暗迂曲，脉弦数涩。上方减川楝子至9 g；去煅牡蛎以防苦寒、质重碍胃之弊；加桃仁12 g，易合欢皮为香附15 g，以增强疏肝解郁、活血化瘀之效。6 剂，早晚温服。

2019年4月24日四诊：尿频、小便浑浊、会阴部胀痛止，勃起障碍、早泄较前明显好转，纳眠佳，舌暗苔白，舌边伴有齿痕，舌下络脉紫暗迂曲较前缓解，脉弦略涩。患者小便浑浊止则去萆薢；会阴部胀痛止则去川楝子、延胡索；佐加淫羊藿12 g，以培少火而生元气。12剂，早晚温服。

2019 年11 月20 日电话回访，患者诉药后症状已解，房事正常，精神明显好转，偶有口苦，余无明显不适。

按李应存教授认为，该病案患者总属肝失疏泄而“因郁致病”。肝经“过阴器，抵少腹”，木失条达而继发肝经郁结、气血滞涩不通，故患者前列腺不得荣养，功能失司则出现尿频急、勃起功能障碍、早泄以及舌下络脉紫暗怒张之症；气机不畅则气化失助，渐引起浊邪内生，故见小便浑浊；会阴乃肝经所循，肝经郁结，不通则痛，故患者会阴部隐隐胀痛；肝气郁而化火，火热上炎则见口干苦、脉弦数；相火妄动上扰心神则见入睡困难、眠浅易醒；木盛乘土，土虚则中焦不运，故见纳呆不欲饮食，气血生化无源则见疲乏无力。故李教授谨守病机，以泻肝调气血为法活用古方，选用敦煌大泻肝汤合疗风虚瘦弱方并随症加减。

方中以赤芍易白芍，既可助活血之功，又可清血分之郁热。赤芍合枳实以酸泻肝，合黄芩以苦泻热，共奏疏肝清热之效，如《本草害利》言“赤芍，泻肝火，专行恶血……能于土中泻木，赤散邪，能行血中之滞”[9]；患者大便正常，小便浑浊，则加酒大黄以推陈出新，合萆薢以利浊邪下行，如《本草便读》言大黄“若经酒制蒸炒，则专行小肠、膀胱”[10]；桂枝、防风共助肝气升发、条达气机；赤芍、当归、川芎、酒大黄共奏活血养血之功，通络以去其滞，养血以复其健；患者木盛乘土而致脾气虚弱，纳呆不欲食、疲乏，故以黄芪、炙甘草合党参、山药调中补气；韭菜籽、芡实、山药乃“敦煌神仙粥”，三者补脾益肾以敛涩固精、止尿频数；加鸡内金、煅牡蛎亦有助敛之功，《本草易读》言“鸡内金，止泄痢遗精，住崩带肠风。缩小便而除尿痛，退烦热而息淋痛”[11]，其又可消食化积、健中焦运转；患者入睡困难、眠浅易醒乃相火妄动扰乱心神，予合欢皮疏肝解郁，煅牡蛎镇敛藏相火，共奏安神助眠之功。

4 小结

慢性前列腺炎是临床常见的男科疾病之一。随着人们生活压力的增加，“因郁致病”，故而临床以气滞血瘀型多见。李教授依据此证型的发病规律及特点，治以泻肝调气血法，选用敦煌大泻肝汤合疗风虚瘦弱方，随症加减。此法于临床获得了满意的疗效，望为同道提供有益的参考。