基于津液理论谈“二肠同治法”的运用※

●李小燕 刘东洋 黄利兴

1 “二肠同治法”定义

“二肠”在中医藏象学中指大肠与小肠；“同治”可为“相同治法”，如“异病同治”；又可为“同时治疗”，如“标本同治”，此处应为第二种；“法”即“方法、手段”。故“二肠同治法”指大肠、小肠同时兼顾的治疗方法，即在临床中出现二肠同病证候，或者出现小肠病及大肠、大肠病及小肠，而两者病因病机相互影响的情况下，治疗时可以二者兼顾，或治大肠为主兼顾小肠，或治小肠为主兼顾大肠，或二肠同时治疗的一种治病原则及方法。

该词出现于《温病条辨·中焦篇》第17条，条文注解中“……火腑不通，左尺必现牢坚……此二肠同治法也”为小肠热盛、大肠实结之二肠同病之候，治以清小肠热与通大肠实并行之法。

2 二肠生理与病理联系

2.1 解剖结构与生理特性从解剖形态上看，无论是《灵枢》对“小肠”“广肠”等结构的描述[1]，还是现代医学对胃肠结构的认识，都肯定了二者相互贯通的特点。从生理特点上看，中医认为小肠主受盛化物、泌别清浊，即现代医学中的“小肠内消化”和“小肠内吸收”环节；大肠主传化糟粕，即大肠吸收水、无机盐等物质，同时将残渣化成粪便排出体外[2]。饮食入胃，经脾胃腐熟、吸收、输布后，剩余则进入小肠分清泌浊，清者通过脾气散精，为机体所用，浊者分水液与糟粕，“水液渗于前，糟粕归于后”[3]，水液气化下输膀胱为溲，糟粕化物下传大肠为便。故《诸病源候论》载“小便之水源于小肠”，王汝新[4]亦有大肠传导延续小肠别清浊一说。

2.2 大肠主津与小肠主液津液为生命活动的物质基础。《灵枢》认为“津”多清稀，起滋润作用；“液”多浓稠，起濡养作用。“大肠主津”指传化糟粕时，通过“燥金”特性，从小肠分泌后的残渣中再回收多余水液，而保留少许津液，使大便质软成型；“小肠主液”即吸收谷精及大量水液。又据现代医理，小肠每日吸收的体内液体总量可达8 L，而大便排出的水仅0.15 L[2]。从上可知，小肠吸收水液，质重有形，流动性大；大肠吸收津液，质轻宣发，流动性小。二者共同参与机体水液代谢功能，且大肠传导的前提为肠道需保持一定润滑度，这正是“津”所以“滋润”之体现。

2.3 二肠主司二便大便的生成与排出，受脾胃纳运等多脏腑影响，而大肠是其主要场所，当脏腑功能失调影响大肠传导，如肺失通降、肝失疏泄，亦可出现大便异常。“小肠主水道”[5]，主司小便，小便形成源于小肠之泌别。故当大小肠生理功能异常，或其它脏腑病变影响大小肠司职，常出现的症状为大小便异常。如大肠实热，蒸腾水分，致阳明燥结；大肠虚寒，水液聚集，而肠鸣腹泻。又如小肠泌别失司，可引起浊气在上之腹胀、便秘，清气在下之便溏、泄泻。

3 治法运用与延伸

3.1 利小便以实大便即通过分利小便而使便溏得实。如《伤寒论》中下利不止“当利其小便”之赤石脂禹余粮汤；又如张景岳“治泻不利小水非其治”之论[6]。其“水泻”一证，即现代医学“分泌性腹泻”。脾虚湿蕴，水湿内停，以致小肠水液不泌，分走大肠，而非大肠失职，治疗上当分利小便，以恢复小肠泌别，达到“实大便”之效。

3.2 利小便以通大便即通过分利小便而使便秘得通。治水泻需利小便，而大便秘者亦可“利小便”。湿阻便秘者，通过利湿浊由小便出而大便得通。如《温病条辨》宣清导浊汤证，湿浊阻于肠腑，大肠气痹，传导失司，则大便不通；弥漫三焦，水道失运，而小便不利。全方使水湿利下，浊邪归清，清浊回归“正道”，还大肠传导，药无通下而开大便之“虚闭”。

3.3 通大便以利小便即小便不利者可以佐通大便。如下焦实热之淋证，小肠热蕴，泌浊、气化失司而小便不利，小腹胀急，其余热易传大肠，灼津液而成腑实。治疗上，若只清利小便，腑热不去，易致小肠热复燃，因此在清热利湿同时，佐以通腑泻热之品，使实热分利而无复燃之虑。八正散方加大黄通腑，石韦散中配冬葵润肠，均是其例。故云“大便动则小便自通”[7]。

3.4 通大便以固小便即以通大便而固缩小便[8]。二便分消，可有小肠失泌，水走大肠之“水泄”，亦可水走太过而大肠津亏之便结。如《伤寒论》麻子仁丸证，其“小便数”一症，脾为其热所束而难以输布津液，水液直下小肠至膀胱。故以火麻仁润脾燥，芍药安脾阴，使脾复其位，而二肠回归津液所司，则大便润下，溲数自止。

4 验案举例

在历代医家临证案例中，除导赤承气汤证外，临证医案亦有不少体现此法的记载。

如《医话医论荟要》中，国医大师路志正治功能性巨结肠症一案[9]：王某，女，20 岁，便秘5 年，长期服双醋酚酊，初服有效，后大剂量亦无通便之功，曾于某医院住院，诊断为功能性巨结肠症，中西药物合并治疗无果，仍以灌肠维持。后求于路老，症见脘闷腹胀，稍饮水浆即全身肿胀难忍，故不敢饮水，尿量甚少，大便秘结，纳谷呆滞，体重下降，肢倦神疲，面色晦而不泽，脉濡弱，苔薄白而干。路老起初虑其久服攻伐，伤及脾肺，治以益气培中，养血增液之参、芪、归等物，方进10剂，仍无效果，后追问得知，曾灌肠解出的大便多为水样便，少有干结粪块，且腹中肠鸣漉漉，路老顿时豁然，遂仿吴鞠通宣清导浊法，拟：茯苓30 g，厚朴12 g，杏仁10 g（后下），藿香10 g，荷梗10 g，蚕砂15 g（布包煎），炙皂角子4 g（为末冲服），炒莱菔子12 g。药后小便明显增多，大便可自行排出，食欲转佳，面色转润。此案初期一派虚羸之象，毫无阳明热结之候，又久服攻伐伤脾，故易混淆。此虽久伐伤正，但实邪久留，属虚实夹杂，乃湿邪久蕴下焦，阻于大肠，气机窒塞，故灌肠所出非干结粪块而是水样便，口渴而稍饮水即全身肿胀。仿宣清导浊法，泄浊利气通便，湿浊以化，腑气得通，以利小便而通大便，乃“二肠同治”之妙用。

又如喻昌《寓意草》记载，截疟成胀，二便不通一案[10]，初以大黄推荡泄粪，仍不出，后以五苓通膀胱之气，以不治大便，而大便自至是其例。国医大师郭子光[11]运用“腑气结滞先通下”机理，治疗石淋而大便燥结不通，先拟承气攻下通腑，令腑气畅利以泄小肠邪热，继以清利，则利湿通淋方才取效。朱进忠《中医临证经验与方法》录有淋证一案[12]，以八正散去大黄治之而久不见效，后加土大黄通腑始奏效，也是其例。

除了医家案例外，现列举临床案例1则如下。

邱某，男，50岁，2020年8月16日初诊。主诉：突发右侧腰胁腹部疼痛2天。现病史：患者于昨日凌晨3点突发右侧腰胁下腹部疼痛，以胀痛为主，时阵发绞痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，吐后全身乏力，虽急于当地医院行B 超检查，但未见明显异常，予以双氯芬酸钠塞肛，疼痛稍有减轻，但仍阵发性疼痛。次日来院行腹部CT示右侧输尿管发现4 mm×4 mm结石。刻下：右侧腰胁连及下腹部痛，以胀痛为主，偶有阵发性绞痛，发作时伴恶心呕吐，吐出胃内容物，腹部胀满，欲矢气不得，大便不通，小便短赤。查体：体形偏胖，痛苦病容，舌质红，苔薄黄，脉弦；肾区叩击痛。。处方：酒大黄16 g，瞿麦15 g，萹蓄15 g，滑石10 g，车前子15 g，焦栀子10 g，灯盏花10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍15 g，香附10 g，当归10 g，续断15 g，乌药10 g，甘草6 g。7剂。一周后电话回访，患者自诉服3 剂后大便数次，而腰胁、少腹疼痛随即缓解。尽剂后即排出米粒结石，去医院行X 线检查，结果示肾、输尿管、膀胱均正常。

按此案病属“石淋”。石淋患者临床上常有大便不通现象。“六腑以通为用”，对于石淋伴大便燥结不通患者的治疗，当在通淋排石的基础上加大黄攻下通腑，令腑气畅利以泄小肠邪热，继以清利，则利湿通淋奏效，即为通大便以利小便也。

5 结语

“二便为一身之门户”，临证中观察其二便的症状尤为重要，而在辨证过程中，多数仅考虑大小肠与各脏腑之间的影响，往往容易忽略二肠之间的内在联系。“二肠同治法”既是一种辨治方法，更是一种辨证思维。学会科学思考、系统性思考，既要有主次之分，又要有整体与部分之别，从而形成系统化的整体认识。