正念认知疗法治疗抑郁症的心理机制及脑机制

叶丽平，肖梦然，史 磊，唐 宏

（1.赣南医学院2017级硕士研究生；2.赣南医学院2018级硕士研究生；3.赣南医学院2019级硕士研究生；4.赣南医学院人文社会科学学院，江西 赣州 341000）

抑郁症（Major depressive disorder，MDD）是以显著而持久的心境低落为主要临床表现的一组疾病，其典型症状常被概括为“三低”，即思维迟缓、情绪低落、意志活动减退。抑郁症不仅有较高的发病率，还有很高的复发率和自杀率，这不仅给患者个人，还给其家庭和社会带来沉重的负担。既往的研究显示，与正常健康人相比，抑郁症患者除了情绪低落外，他们的注意力差、难以集中，记忆力减退，在完成相关实验任务时，反应时间延长，执行力差［1］。目前抗抑郁药物对于抑郁症的疗效有限，临床上常结合相关心理疗法来帮助抑郁症患者更好更全面康复。正念认知疗法（Mindfulness base cog‐nitive therapy，MBCT）治疗抑郁症一直是研究的重点，无论是就其产生的结果还是可能解释其作用的机制。本文以正念的角度，探讨其治疗抑郁症的相关机制。

1 抑郁与大脑的影像学改变

近些年来，随着脑影像学的发展，从既往的症状学的研究到功能性磁共振成像（Functional mag‐netic resonance imaging，fMRI）的广泛应用，对抑郁症的研究开始有了精准的定位及更加清晰的知道各个脑区之间相互的联系。对抑郁症患者静息态fMRI研究发现，抑郁症患者脑部中自发活动增加或减少的大脑区域的分布模式，其脑部连接活动减少主要集中在左上、中颞回和双侧脑岛、楔前叶、额上回、豆状核和丘脑，而增加的连接活动主要集中在前、下前扣带回皮质和邻近的内侧额叶皮质、楔前叶和邻近的后扣带皮层、双侧前额叶皮质左侧顶叶皮层以及右侧海马和右侧小脑［2］。KAISER等发现在静息态时，与正常人相比，抑郁症患者的额顶叶网络连接显著减弱及默认网络对前额叶的连接减弱，背外侧前额叶皮质与双侧顶叶皮层的连接减弱，但默认网络内部连接比正常人连接增强，与海马、内侧前额叶皮层的连接增强，默认网络与情绪网络的连接也是增强［3］。在参与人类认知控制的脑区（额顶网络）的连接较差，而且参与注意力、调解情绪和情感决策这些区域之间的异常连接，揭示了抑郁症不仅仅是简单的心理问题，而是一个复杂的病理生理和心理的过程。除了静息态，抑郁症患者在任务状态时，也出现了一些部位功能或结构的改变。有研究发现，与健康对照组相比，老年抑郁症患者在完成相关任务时，正确率与其前扣带回、直回的体积有明显的正相关［4］。CHANTILUKEK等发现，在完成无奖励的持续注意任务测验中，与健康对照组相比，MDD的青少年患者的枕叶皮质激活降低，当完成有奖励的持续注意任务测验中，MDD患者的额-纹状体-丘脑网络区域（注意相关脑区）和边缘海马-前扣带回（奖赏相关脑区）激活低于健康对照组［5］，这可能与抑郁症患者注意力不集中有关。此外，DREVETSWC等发现，抑郁症患者在处理情绪相关任务时，其背外侧前额叶皮质、扣带回、颞叶前皮层和前额叶网络、杏仁核、海马之间存在功能异常活动［6］，以至于患者不能更好的调节情绪和表达情绪。有研究发现，与健康对照组相比，MDD患者在一些视觉情节记忆方面以及视觉工作记忆方面表现不佳，两组之间虽然整体海马体积相似，但是MDD患者海马体内的齿状回和角膜铵显著减少［7］。抑郁症患者主要的心理特点就是对情感信息处理的过于关注，特别是在负性情绪方面［8］。而正常人类的杏仁核对情绪刺激的反应通常出现激活增强的加工过程，但是抑郁症患者在情绪调节过程中，与健康对照组相比，杏仁核激活减少［9］。且有研究发现，抑郁症患者在完成情绪面孔任务时，抑郁症的严重程度与杏仁核激活的增加有关［10］。这些发现表明，杏仁核对情感刺激的异常激活受抑郁症严重程度的影响。这些区域不仅与人类的学习、记忆、情绪调控有关，还和人类的认知功能有关。

2 正念认知疗法治疗抑郁的心理机制和脑机制

正念认知疗法是以正念冥想为基础，结合认知行为疗法而形成新的心理疗法，它是一个为期8周的训练，采用诸如坐下冥想、步行冥想、身体扫描冥想、瑜伽伸展以及一系列日常非正式练习（例如：刷牙），其目的是提高参与者正念水平，将其作为实现个人目标的技能或手段（例如：预防抑郁或减轻压力）［11］。正念认知疗法最初是作为一组团体干预措施来治疗抑郁症患者，以减少抑郁症的复发［12］，它已经被证明能够有效的减少抑郁症复发［13］，提高抑郁症患者的生活质量。正念集中于培养当下对注意的调节，这种注意是对从瞬间到瞬间发生的外部或内部刺激的体验，以及对事物的不判断和接受［14］。

2.1 正念认知疗法治疗抑郁的心理机制抑郁症通常是由于遗传易感性、早期逆境以及最近的生活事件等共同造成的，患者常有较低的自我价值、绝望、失败及拒绝等消极负面感觉［15］，患者会一直沉浸在这些事件中：消极的思维方式（例如“我是毫无价值的”）、感觉（例如绝望、悲伤和愤怒）、身体感觉（例如胃肠的变化、疲倦和迟钝的感觉）和行为（例如戒断和逃避）以及旨在减少此类想法和经历的影响（例如抑制和反省）的策略。结果任何这些元素的轻度重新出现都可以激活其他任何元素，从而导致患者一直在错误的负性思维中无法抽身，从而导致抑郁的发作。

正念认知疗法教导参与者从“做”模式转变为“存在”模式，即通过重复和加强正念冥想、身体扫描和思维运动训练来提高他们的正念水平［16］。正念练习教会患者识别负面思维和情绪，并如何转化和摆脱这些经历，鼓励参与者尝试接受这些困难的“存在”，并利用这个空间来选择更具适应性的应对策略。认知反应是指在压力或情绪低落时激活的负面思维和行为方式，这些自动不良反应反过来会导致情绪进一步降低，最终变成抑郁复发［17］。抑郁症患者的思想和情感常常处于一种偏离的状态，抑郁症患者与健康人之间的最大不同之处在于，在较轻的（非病理性）情绪波动下，抑郁症患者更容易出现认知适应不良［18］，正念对于抑郁在潜在复发时防止消极思维模式升级至关重要。

NOLEN-HOEKSEMA等强调了反刍思维对于抑郁症患者易感性的重要性［19］，反刍思维会导致抑郁症患者一直困在负性情绪中，而负性情绪会分散患者的注意力，占用患者有限的认知资源，导致患者认知功能障碍［20］。KUMAR等发现进行正念训练后，随着患者正念水平的提高，逃避和反刍思维减少。此外，正念水平提升的越快，负性情绪减轻的就越大，参与者通过反刍和逃避来处理困难的程度也就越小［21］。KINGSTON等也发现，在MBCT训练结束后，随着抑郁症状的减轻，反刍的分数也随之下降［22］。AALDEREN等也有类似的发现［23］。正念通过及时发现一些负面思想、感觉和身体异常知觉的模式可以避免反刍的思维模式，从而预防抑郁的发作。

抑郁症患者对负性情绪的过度关注，占据有限的注意力资源，从而导致注意力下降。不良的情绪反应形成一种恶行循环，从而使得患者一直陷入的反刍思维里，进一步导致患者元认知能力下降，通过这一系列自动不良反应从而致使抑郁的发作或复发［24］。正念训练的目的是在不改变情绪主观体验情况下调节情绪。这可能与传统的心理治疗有所不同，传统的心理治疗基于这样的观点，即有情感困扰即是有问题的，需要认知的改变来调节情绪。而正念练习则是将注意力集中在作为短暂感官反应的情绪上，进行正念冥想后，负面情绪会随着正念的深入而转化为身体状态的变化，而较少地表现为反映对自己有利或不利的情感性心理状态。因此，正念训练可以通过将注意力从主观的情感评估转移到结合更多基于感官的情感表达上来，以此来减少反刍思维，从而达到减轻抑郁或预防抑郁复发。DE RAEDT R等研究发现，抑郁症患者在正念训练之后，与对照组相比，MBCT组显著减少了对负性信息的注意，增加了对积极信息关注，MBCT组的抑郁症状减轻，正念水平提高，而对照组则这些没有变化［25］。

2.2 正念认知疗法治疗抑郁的脑机制基于正念治疗抑郁症并改善抑郁情绪神经影像学的证据越来越多，正念会导致相关脑区如负责学习记忆、注意和情绪等脑功能或脑结构发生改变，这些脑区包括前额叶皮质、扣带回、海马等。LIFSHITZ M等发现，在正念训练后，减少了前额叶控制网络与额顶、视觉网络及背侧注意网络的连接［26］。先前的研究结果也发现，长期进行正念冥想的人，在静息态时类似地显示出前额叶控制网络与楔形和枕状回区域之间的状态连接减少及注意力网络内以及注意力区域和内侧额叶区域之间的连通性增强［27］。IVES-DELIPERIVL等发现，在经过正念训练后，内侧前额叶皮质和顶叶后叶中部BOLD信号增加，且内侧前额叶皮质的信号变化与正念水平增加有很强的相关性［28］。与情绪有关的研究发现，正念导致前扣带回与左背内侧前额叶皮层、右颞上回、左枕中回和左下颞回的连通性降低，而与右下颞回、右下额回、右颞下颌交界、下顶叶的连通性增高［29］。前额叶皮质、额顶叶网络、扣带回、杏仁核主要与注意力控制、调节情绪、执行和加工信息有关。这些脑区的变化提示，正念训练改善抑郁症状、预防抑郁复发，可能是通过大脑的注意控制网络系统和情绪调节区域等来提高注意力、改善负性情绪。正念训练不仅会影响脑功能的变化，也会导致脑结构的变化。HÖLZEL BK等研究发现经过正念训练后，海马、后扣带回皮、颞顶部交界处和小脑灰质浓度增加［30］，这些大脑区域功能或结构的变化，为正念认知疗法有效治疗抑郁症提供更多的证据。

3 小结与展望

本文从抑郁症大脑影像学变化开始，到正念认知疗法治疗抑郁症的心理机制和脑机制的研究，探讨抑郁症患者与正常健康人之间大脑结构和功能的变化及正念认知疗法治疗抑郁症的可能的一些机制。而主要表现为抑郁症患者的大脑参与信息执行控制、注意力、信息加工处理等过程的区域连接减少，主要负责情绪的调控、自我反省等区域的连接增强。正念认知疗法是通过练习来提高参与者的正念水平，通过长期的练习，可以减轻抑郁症状和预防抑郁症复发。它相比于传统的药物治疗，其优势在于没有任何不良反应、不会增加患者经济负担，而且易于习得，熟练之后能随时运用到生活中。患者通过长期练习，提升注意力，改善情绪，减少反刍思维，提高生活质量。

虽然已经有很多的研究将正念认知疗法运用在临床或者非临床的实验中，其疗效也得到了一定的验证。但是还存在一些值得关注的问题，首先，正念训练的依从性难以得到保证，参与者往往因为各种原因退出或终止正念训练，很难去追踪一个更长期的研究效果。其次，在目前关于正念认知疗法治疗抑郁症的影像学的研究中，被试数量通常较小，缺乏多中心、大样本数据，对目前的研究结论难以进行验证。再次，大多数研究并没有进行男女性别差异分组，但是由于抑郁症的反刍思维、负性影响等往往存在一定的男女性别差异，对研究结果可能造成一定的影响等。所以在今后的研究中，第一，针对正念训练依从性的问题，可以在入组之前建立有效的预防和管控措施，以减少主观原因的退出率。第二，应建立多中心临床数据库，扩大被试样本量，完善实验设计方案，明确其作用机制。