针灸对胃癌手术、放化疗后胃肠功能紊乱的临床治疗研究进展

苗瑞恒， 蔡立， 姜敏

首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038

胃癌是常见上消化道恶性肿瘤之一，其发病原因被认为与遗传因素、感染因素、环境因素、行为因素、萎缩性胃炎等癌前病变以及糖尿病等慢性疾病密切相关[1]。据我国2015年癌症数据统计显示，胃癌发病率为20.31/10万，死亡率为21.26/10万，高居恶性肿瘤发病率和死亡率第二位，且我国胃癌发病率及病死率远高于世界平均水平[2]。然而，现代医学对胃癌的临床治疗效果尚未能令人满意。中医对胃癌的治疗从治未病的角度有完善的理论指导，包括：未病先防，既病防变，愈后防复。目前，临床中绝大多数的患者处在既病防变的阶段，在寻求中医诊治之前，或已完成了手术、放化疗的先期干预，而多数患者在手术、放化疗后都会出现一定程度的胃肠道反应，包括胃排空延迟、脘腹胀痛、恶心呕吐、排便困难等。针灸在治疗手术、放化疗后胃肠功能紊乱方面具有一定的优势。本文即对近年来针灸治疗胃癌手术、放化疗后胃肠道反应的临床研究做一总结。

针对胃癌手术、放化疗后胃肠道反应，常见的中医针灸治疗有普通针刺、灸法、温针灸和针药并用等方式。试验证明针灸对穴位的刺激可以行气活血、通经止痛、降逆止呕、扶正祛邪，即促进胃肠蠕动、恢复胃肠动力、缓解术后及癌性疼痛、提高免疫力[3]。

1 普通针刺

普通针刺取穴包括手阳明大肠经经穴、足阳明胃经经穴、手太阴肺经经穴、足太阴脾经经穴，采用了循经取穴、近端取穴等原则。观察指标以首次排气排便时间为主，辅以白细胞、C反应蛋白等指标，论证普通针刺的临床疗效。其有效性提示了针刺对术后脏腑气血运行的恢复有积极的作用。如何在精当的选穴和最优的疗效之间作一平衡，是普通针刺疗法需要进一步深入研究的一个方向。

吴晓亮等[4]选取30例胃癌手术患者，随机分为两组。在术后次日上午10时给予治疗组傍针排刺法治疗（方法：选取上巨虚穴、上巨虚穴上1寸、上巨虚穴下1寸，以及上述3个位置内侧0.5寸傍针刺，针尖均刺向上巨虚方向，针刺部位出现麻胀感并下传至脚踝），在治疗一次后，评价术后首次通气时间、首次通便时间、首次进食时间和术后住院天数。结果显示治疗组术后首次通气时间和首次进食时间较对照组显著缩短，对首次排便时间和住院天数无影响。黄展明等[5]将60例胃肠癌术后患者随机分成治疗组和对照组，治疗组施以宣肺利气法（针刺双侧孔最、尺泽、列缺），治疗后，治疗组患者的术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后恢复全流时间、平均住院时间分别为36.0 h、72.9 h、2.6 d、16.0 d，对照组分别为45.0 h、82.6 h、3.4 d、21.0 d；治疗组患者的术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后恢复全流时间、平均住院时间均较对照组明显缩短，提示该方案对胃肠癌术后患者胃肠功能恢复具有明显的促进作用，并且能减少患者的住院时间。钱昌林等[6]将60例胃癌术后患者按就诊先后顺序，采用查随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组采用针刺下合穴方案（针刺足三里、上巨虚、下巨虚），观察两组患者术后拔除胃管时间、肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、平均住院天数、总费用、生活质量调查表（QLQ-C30）评分变化、术后各项不良反应发生率、术后外周血白细胞、C反应蛋白、血小板压积值水平，结果显示治疗组的上述各项指标均优于对照组，提示针刺下合穴的方案可应用于胃癌术后早期治疗，对患者胃肠道功能恢复和整体生活质量的提高有利。张勇采用随机对照方法将胃癌术后合并残胃排空障碍的患者99例分为：试验组47例，采用中医针灸治疗（针刺足三里、上巨虚、内关、公孙等穴位）配合常规治疗；对照组52例，给予常规治疗。结果显示试验组患者的首次排气排便时间、拔除胃管时间、恢复进食全流食时间、总住院时间均较对照组缩短，提示针灸治疗能够帮助胃癌术后残胃功能障碍的患者尽快康复[7]。

2 灸法

灸法取穴以脾胃经穴为主，如足三里、上下巨虚等，灸法有雷火灸、隔姜灸，以患者免疫系统和血液系统的部分指标作为观察指标，研究结果提示艾灸对提高人体免疫功能有一定的作用。未来的研究可以更多地从艾灸激活细胞免疫机制的角度入手，通过对艾灸的作用机理的深入挖掘，寻找更优化的艾灸方式和方法。

韦巧玲等[8]选取接受3个周期新辅助化疗并行胃癌根治术的88例进展期胃癌患者，随机分为2组。对照组于每次化疗当天开始予免疫肠内营养（immunological enteral nutrition，IEN）支持，连续7天，观察组在对照组基础上联合艾灸治疗。比较两组患者化疗前、化疗后及术后第7天的体质量、转铁蛋白（transferin，TRF）、前清蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）、体液免疫指标（IgA、IgM、IgG）、细胞免疫指标（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）以及血清HSP70的变化。结果显示化疗后及术后第7天，观察组体质量、TRF、PA、ALB、细胞免疫指标高于对照组（P＜0.05），两组体液免疫指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；提示艾灸联合IEN可改善患者营养状况，提高免疫细胞水平，达到保护机体免疫功能的作用。李小华等[9]将60例脾胃虚寒型胃癌术后腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitioneal chemotherapy，HIPEC）患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予胃癌术后常规治疗及HIPEC治疗。治疗组在对照组治疗的基础上，在HIPEC治疗后2 h给予穴位（双侧足三里、上巨虚、下巨虚）雷火灸干预，结果显示，治疗组患者在恶心、呕吐、腹胀、腹泻的治疗有效率均高于对照组；治疗组首次肠鸣音、肛门排气与排便时间较对照组均明显缩短；治疗组住院时间明显短于对照组。提示雷火灸可以明显改善脾胃虚寒型胃癌术后腹腔热灌注化疗患者的恶心、呕吐、腹胀、腹泻症状，缩短首次肠鸣音、肛门排气、排便的时间，加速胃肠道功能的恢复，减少住院天数；该研究还对两组患者白细胞计数、中性粒细胞计数及C反应蛋白、白细胞介素6的含量做了分析，发现治疗组无论在同组间还是与对照组比较，相关炎症介质水平均有明显下降，作者认为上述相关症状的改善其可能与减轻胃癌术后HIPEC患者体内炎症反应有关。吴艳红等[10]探讨艾灸治疗对胃癌伴幽门梗阻患者新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）耐受性的影响，回顾性分析72例胃癌伴幽门梗阻接受新辅助化疗患者临床资料，根据患者是否规范进行艾灸治疗，且艾灸治疗天数≥80%住院天数，分为艾灸组与对照组，其中艾灸组为29例，对照组为43例，艾灸组在NACT成功率及不良反应发生率方面明显优于对照组；艾灸组术后中位生存时间为38个月，五年生存率为20.68%，对照组为36个月，五年生存率为20.93%，两组差异无统计学意义。因此，艾灸治疗可以提高NACT耐受性、降低不良反应发生率，提高NACT化疗成功率。杨学红等[11]将实施FOLFOX方案化疗后免疫功能低下的胃癌患者86例随机分成2组，观察组注射重组人粒细胞集落刺激因子注射液配合双侧足三里隔姜艾灸治疗，对照组单纯注射重组人粒细胞集落刺激因子注射液，分析两组患者化疗后外周血白细胞计数、CD3+、CD4+、CD8+含量变化情况及临床症状改善情况，结果显示，观察组的WBC计数、CD3+、CD4+、CD8+含量较对照组有明显提高，且观察组临床症状改善明显，提示艾灸可辅助提高胃癌患者化疗后白细胞数目，改善化疗后患者全身虚损症状，提高患者免疫功能。

3 温针灸

温针灸的临床试验大多选取白细胞计数为观察指标，结合化疗后恶心呕吐等症状的改善程度，验证温针灸的临床疗效。温针灸将针刺与艾灸相结合，取二者之长，正在越来越多地被运用于临床。当前研究结果显示，温针灸无论是改善症状，还是提高机体免疫功能，都有较好的临床效果。通常认为针刺偏向于泻，艾灸偏向于补，肿瘤术后的患者，证型大多为虚实夹杂，寒热错杂，因此温针灸或许是对胃癌术后、放化疗后胃肠功能紊乱的一种更加适宜、有效的治疗手段。

王爱军选取胃癌术后患者28例，随机分成2组，试验组以温针灸治疗（选取足三里穴、内关穴、三阴交穴、太冲穴、太溪穴以及曲池穴），结果显示试验组首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组，且白细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数均明显高于对照组。温针灸可以促进胃癌术后患者胃肠功能恢复，调节外周白细胞计数变化，值得临床推广应用[12]。郭娟以信封法将60例胃癌术后化疗患者随机分成2组，对照组应用常规mFOLFOX6化疗方案，试验组在对照组基础上联合温针灸治疗（选取关元、气海、足三里、大横、内关、血海、地机、水道、归来等，针刺得气后，予提插补泻行针，后将长约2 cm的艾段点燃插在毫针针柄，并以牛皮纸覆盖温针灸处皮肤，以患者自觉穴位温热为宜，约20min艾段燃尽后起针），结果显示，试验组中医证候积分、生活质量评分、胃肠道不良反应率均优于对照组，提示温针灸治疗可以减轻胃癌患者使用化疗药物后的胃肠道反应，加强胃肠功能恢复，提高消化及吸收能力，提高患者术后化疗生活质量[13]。吴静等[14]按随机数字表法将98例胃癌手术患者分成2组，对照组采用术后常规处理，观察组在对照组基础上进行温针灸结合穴位按摩治疗（按揉内关穴、足三里穴、合谷穴，在足三里穴、内关穴、三阴交穴、太冲穴行温针灸）；结果显示，观察组患者肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间以及术后住院时间短于对照组；术后7天，两组血清胃泌素、胃动素、血管活性肠肽，全血白细胞、中性粒细胞计数均较术前升高，且观察组高于对照组。而观察组全血淋巴细胞计数较术前升高，对照组较术前降低；观察组术后并发症总发生率低于对照组；温针灸结合穴位按摩可改善胃癌术后患者胃肠激素水平，促进术后胃肠道功能的恢复，缩短住院治疗时间，同时可调节机体免疫，降低并发症发生率。王冬梅等[15]将以5-氟尿嘧啶加顺铂为化疗方案的胃癌患者160例，按是否接受温针灸治疗为条件分为2组，试验组化疗后行温针灸治疗（双侧足三里和气海），治疗10天后发现，试验组外周血白细胞、中性粒细胞、血小板计数及血红蛋白与化疗前相比差异无统计学意义，但对照组外周血白细胞、中性粒细胞、血小板计数及血红蛋白的表达水平均较化疗前明显降低，差异具有统计学意义；同时，试验组治疗后NK细胞数量、NK细胞表达γ-干扰素水平及表达NK细胞活化型受体水平较对照组均有明显升高，提示温针灸对胃癌患者化疗后的骨髓抑制有一定的治疗作用，同时可以调节NK细胞活性，提高机体免疫功能。朱艳华等[16]对行胃癌化疗的200例患者随机分成2组，对照组给予地塞米松磷酸钠注射液、盐酸昂丹司琼注射液与盐酸甲氧氯普胺注射液进行治疗，观察组在对照组基础上采取温针灸治疗（取穴足三里、气海），结果显示，观察组治疗后患者的恶心、呕吐、腹泻、呃逆症状评分低于对照组；观察组治疗前后血白细胞、中性粒细胞和血小板计数、血红蛋白水平未见明显差异，而观察组上述指标均有下降；观察组免疫功能指标 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+较治疗前升高且高于对照组，CD8+较治疗前降低，且低于对照组。温针灸对胃癌化疗患者有减轻消化道反应、缓解骨髓抑制、增强免疫功能的作用，且操作简便，经济性高。龚君君等[17]观察胃癌放化疗后经温针灸干预的观察组患者免疫球蛋白M、IgA及IgG水平均高于对照组，且观察组患者治疗后的C-反应蛋白低于对照组，肿瘤坏死因子及白介素-2水平均高于对照组，提示对消化道恶性肿瘤患者放化疗期采用温针灸治疗，能降低患者的应激反应状态，改善骨髓抑制状态及炎症因子水平，提高机体免疫功能。

4 针药并用

针药并用选用方剂有枳实消痞汤、旋覆代赭汤、半夏泻心汤、香砂六君子汤，九味承气汤，意在补气健脾、通便消积，对术后胃瘫、术后排便困难等症状的改善有一定的作用。相较于胃瘫，以腹胀、痞满、恶心、呕吐为主要症状的化疗后胃肠功能紊乱，更加常见。针对这一症候群的针药并用方案有待进一步探索。

彭喜娜等[18]选取90例中晚期胃癌合并重症感染者，随机分成2组，对照组采用抗感染、营养支持等基础治疗，观察组在对照组基础上加用中药灌肠联合针刺治疗，结果显示治疗后观察组白细胞、C反应蛋白、血沉、肿瘤坏死因子、白细胞介素-1水平改善情况优于对照组，胃肠功能评分及一般情况优于对照组，提示中药灌肠联合针刺疗法治疗中晚期胃癌合并重症感染者有一定的疗效。贺文广等[19]将26例胃癌术后胃轻瘫患者随机分成2组，对照组给予常规治疗联合甲氧氯普胺注射液治疗，观察组给予常规治疗联合枳实消痞汤、针刺双侧足三里、上巨虚、三阴交，结果显示，两组中医证候积分均降低且观察组低于对照组，观察组治疗总有效率为92.31%，高于对照组的76.92%；对照组首次肌内注射甲氧氯普胺注射液时出现一过性头晕1例，观察组未见明显不良反应，提示枳实消痞汤结合针刺足三里、上巨虚、三阴交对胃癌术后胃轻瘫有一定的疗效。邹利艳以旋覆代赭汤联合针刺治疗胃癌术后胃轻瘫，结果提示该疗法对胃癌术后胃轻瘫有一定治疗作用[20]。王国庆用加味大承气汤联合针刺治疗胃癌术后胃瘫综合征，结果显示治疗组腹部痞塞感消失时间和胃肠减压引流量减少时间均优于对照组，提示该疗法对胃癌术后胃轻瘫有效[21]。邢栋将64例胃癌术后胃瘫综合征患者随机分为观察组和对照组各32例，对照组患者给予常规治疗，观察组患者在常规治疗基础上联合半夏泻心汤、针刺足三里治疗，结果显示两组患者24 h胃液量、血管活性肠肽、降钙素指标均显著改善，且观察组患者改善情况显著优于对照组，同时观察组患者胃管引流、住院时间均显著短于对照组，提示半夏泻心汤联合针刺足三里治疗胃癌术后胃瘫综合征患者可显著改善患者临床指标，缩短治疗时间，加快患者肠胃功能恢复[22]。杨格娟等[23]将61例胃癌术后胃动力不足患者随机分为对照组30例和研究组31例，对照组患者口服香砂六君子汤治疗，研究组在对照组的基础上联合针灸治疗。结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，研究组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及排便时间均显著短于对照组，血清胃动素及胃泌素水平显著高于对照组，提示该疗法对胃癌术后胃动力不足有一定的治疗作用。李波等[24]将100例化疗后产生胃肠道不良反应、辨证为寒热错杂证的胃癌患者随机分为2组，对照组49例予术后常规药物治疗，治疗组51例在对照组基础上予针刺疗法配合香砂泻心汤治疗等结果显示，治疗组中医证候积分较治疗前降低、生活质量评分较治疗前增高，治疗组改善均优于对照组等提示针药结合治疗胃癌患者化疗后胃肠道不良反应寒热错杂证的临床疗效较好，毒副作用少，可较好地改善患者的生活质量[24]。程彩红将80例胃癌胃全切除术后中老年患者，随机分成2组。对照组行常规西医加九味承气口服液治疗，观察组于对照组基础上加用温针灸进行联合治疗，结果显示治疗后观察组的临床总有效率显著高于对照组；术后观察组患者首次排便、排气时间显著低于对照组，观察组患者术后10天中性粒细胞数目、白细胞数目、淋巴细胞百分比显著高于术前且高于对照组；术后10天观察组C反应蛋白及降钙素原水平显著低于术前及对照组，提示九味承气口服液联合温针灸能明显改善胃癌胃全切术后中老年患者胃肠功能，双向调节外周白细胞水平[25]。陈倩倩研究发现四磨汤口服液结合温针灸可促进胃癌术后胃肠功能失常的恢复，并对患者外周血白细胞发挥双向调节作用[26]。

5 小结与展望

胃癌是常见的恶性肿瘤，同时也是中医肿瘤学研究的重点。胃癌术后胃肠功能失调是胃癌治疗中常见的临床症状，中医在缓解症状方面有独特的优势，其中针灸治疗有很大的探索空间。从上述总结中可以发现，普通针刺和针药并用的研究，主要集中在症状改善方面，如术后首次排气时间，恶心、呕吐、腹胀缓解时间等；艾灸及温针灸的研究，除了改善症状，还从免疫调节的角度做了一定的观察试验，对临床治疗有一定的指导意义。当前存在的不足，主要在于研究方法和治疗方案不够规范，缺乏多中心、大样本的临床随机对照研究，缺少可信度较高的临床证据支持，疗效的评价也尚无统一标准；治疗方案中，取穴虽然以脾经、胃经、大肠经、小肠经为主，意在调整人体消化系统的失常，但穴位的选择无统一的标准，有的取穴多，有的取穴少，缺乏从方法学角度研究取穴的最优方案；多数研究缺少中医辨证论治的过程，且针灸疗法多样无统一的使用标准。在今后的研究中需注重现代的分子生物学研究手段，增加针灸起效的机制研究，对穴位的选择通过方法学研究来优化和统一治疗方案，从而更好地指导临床。