生命功利主义：意大利Covid-19重症治疗的伦理原则

田广兰， 徐艳东

(1.苏州大学 哲学系,江苏 苏州 215000；2.中国社会科学院大学 哲学院；3. 中国社会科学院 哲学所,北京 100732)

2020年3月6日，意大利麻醉、镇痛、复苏和重症医学学会发布了《需求和可用资源严重不平衡时期重症治疗接受及暂停的临床伦理建议》(以下简称《建议》)(1)SIRRATI,Raccomandazioni di EticaClinica per L′ammissione a TrattamentiIntensivi e perla Loro Sospensione, in CondizioniEccezionali di SquilibriotraNecessità e RisorseDisponibili.(2020-03-16)[2020-03-23], http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato6382982.pdf.后面对《建议》中所有条款的引用都是出自这一文件。因《建议》的英文版和意文版之间有一定出入，故所有的条款都是徐艳东从意大利文直接翻译为中文。，从医学和伦理的双重维度去规范和指导意大利的医疗机构和医护人员对新冠肺炎患者的重症治疗。《建议》是基于2020年2月21日以来意大利伦巴第大区新冠疫情发展的现状和未来可能的困境——急剧暴增的重症医疗需求与可及医疗资源的匮乏之间的矛盾——而做出的一个艰难的选择和决定。随着意大利新冠疫情的发展，重症患者中必然会有一部分人被限制或撤销重症治疗。然而，谁会获得治疗机会，谁会被无奈放弃就成了需要进行慎重抉择的伦理难题，《建议》的正式出台为此提供了必要的参照和规范性的指导。

《建议》由前言和15条“建议”构成，是意大利的医疗机构和医护人员在紧急事态下如何分配ICU资源的决策依据和行动指南。对重症患者进行选择性治疗是一个巨大的伦理挑战，每一个决定都关乎患者的生存或死亡，人的生命权利是一种得到一致同意的强价值诉求，所有的生命都值得珍爱和救助，因此，《建议》看起来是处理ICU资源如何公正分配的问题，实质上是试图处理生命权相互冲突的问题。本文在对该文件出场的背景事态进行实证分析的前提下，解读这份临床伦理建议所依据的伦理原则，并对其正当性及存在问题予以阐释和反思。

一、《建议》出场的背景事态

《建议》的前言指出，基于“意大利一些地区正在蔓延(这里的时间指的是2020年3月初——作者注)的关于冠状病毒流行的预测估计，在许多中心地区需要进入ICU的急性呼吸衰竭的病人会有所增加。需求的规模可能导致临床需求的人数与ICU资源的有效利用之间的不平衡”。这种不平衡决定了随着疫情的发展有些重症患者将没有机会进入ICU，无法获得有效的治疗而可能失去生命。ICU是关乎Covid-19重症患者生死的关键医疗资源。然而，哪些重症患者能够进入ICU？哪些将被限制？这对一线医护人员来说是一个极具挑战的医学伦理问题。《建议》正是意大利的医学专业机构和专业人士对这一问题的回答。在解读该文件的伦理原则之前考察其出场的相关背景事态将是有益的。

(一)意大利医学学会预测新冠疫情的发展会导致现有的ICU资源无法满足患者的需求

2020年2月21日，意大利第一例新冠病人被确诊，意大利的新冠疫情被发现，仅22日就确诊了76例，此后以2—3天翻倍的速度急速上升(2)《新型冠状病毒肺炎疫情实时大数据报告》(2020-02-22)[2020-07-20] https://voice.baidu.com/act/newpneumonia/newpneumonia/?from=osari_aladin_banner%20&city=%E6%84%8F%E5%A4%A7%E5%88%A9-%E6%84%8F%E5%A4%A7%E5%88%A9.。到《建议》发布的3月6日，意大利已经累计确诊新冠感染者4636例，有超过50%的病例(2612例)集中在伦巴第大区，其中超过10%的病例需要进入ICU治疗，而伦巴第大区的ICU病床共有1067张(3)Guzzi, Tradigo, Veltri P,“Spatio-Temporal Resource Mapping for Intensive Care Units at Regional Level for COVID-19 Emergency in Italy”,Int. J. Environ. Res. Public Health, 2020,17(10),p.3344.，约有80%已经被非新冠患者使用。鉴于此前中国武汉病例增长的先例，预计伦巴第大区以及意大利其他疫情严重的中心地区(如威尼托、皮埃蒙特等)的ICU资源将会严重不足。

(二)ICU病床无法短期内大量增加

首先，相较于常见的急性呼吸窘迫综合征病例，新冠肺炎重症患者的护理强度更高，需要更高专业技能的医护人员。其次，由于新冠病毒的强传染性，既对ICU病房的设施提出了更高的要求，且不能与其他疾病的重症患者共享病房，这进一步限制了病床数量的快速增加。《建议》的第2条就指出：“重症病床的过度增加不能保证为每位患者提供适宜的护理标准，并且还会分散掉其他的已入院接受重症治疗的患者的资源、注意力和精力投入。”这意味着临床医护人员、医疗设备、护理标准以及已有重症患者的需求等因素决定了ICU病床无法在短期内大量增加。而且，有数据显示意大利Covid-19的死亡率与ICU的入院率成反比(4)See to Immovilli, Morelli, Antonucci et al, “Covid-19 Mortality and ICU Admission: the Italian Experience”, Critical Care. 2020, 24: 228.,所以如何合理高效地利用ICU资源就成了一个紧迫的课题。

(三)临床医护人员缺乏紧急事态下分配医疗资源的能力

ICU资源的不足必然要求临床医生根据一定的原则和标准选择能够进入ICU的重症患者。《建议》在前言中指出，“由于文化和培训的原因，临床医生并不习惯以最大紧急度分类的标准进行推理，因为当前的情势非常特殊。”对重症病人进行分类和选择必然给一线的医护人员造成巨大的责任负担和情感创伤，《建议》出场的目的就是要提供一个明确的医疗资源分配标准，以减轻临床医生的部分决策压力。

(四)已有的指南不足以应对新冠疫情造成的紧急事态

意大利SIAARTI在2003年出台了《SIAARTI关于ICU入院、出院和限制重症治疗的指南》(以下简称“2003年文件”)(5)SIAARTI,Guidelines for Admission to and Discharge from Intensive Care Units and for Limitation of Treatment in Intensive Care, Minerva anestesiologica,2003,69(3): pp.101-118.，规定重症患者进出ICU或限制治疗要遵循临床的适切性和伦理的合法性。就伦理的合法性而言，重症治疗既要遵循生命伦理的四个基础原则——自主原则、有利原则、不伤害原则和公平分配原则，还要根据“比例标准”，即需要考虑在提高患者的生命质量、延长生存时间、治疗成功的可能性和病人所需付出的与治疗相关的代价之间的比例进行考量。2006年该学会发布了《临终关怀和重症医师：SIAARTI关于濒死病人管理的建议》(以下简称“2006年文件”)(6)Gristina G, Mazzon D,“End-of-Life Care and the Intensivist: SIAARTI Recommendations on the Management of Dying Patient”， Minerva Anestesiol2006, 72(12): pp.927-963.，2013年制定了《主要器官衰竭“终末期”：重症监护还是姑息照护？》(7)SIAARTI,Grandi Insufficienze D’organo “End Stage”: Cure Intensive o Cure Palliative? (2013-04-22)[2020-07-21], http://www.studiomedicoaimone.it/uploads/1/0/6/9/10695332/insufficienze_organo_end_stage.pdf.(以下简称“2013年文件”)，为临终病人的治疗和护理提出了“以患者的生命质量和意愿为中心”的可操作性指南，指出避免拖延重症患者的死亡进程和转向姑息治疗是一种职业责任，应优先考虑病人的愿望，不启动重症治疗或停止重症治疗的决定应由病人、家属和所有医护人员共同决策等。但是，上述三份指导性的文件均未考虑资源严重匮乏条件下临床医生该如何公正分配医疗资源的问题，在罕见的新冠疫情肆虐意大利并导致了重症治疗资源相对于患者的需求严重匮乏的紧急事态下，原有的临床适切性、伦理合法性、比例标准和尊重患者的意愿等原则和建议都无法对现实的可能困境作出有效回应。

意大利新冠疫情上述四个方面的背景事态吁求新的分诊指南，《建议》就是在这样的背景下基于现实的迫切需要而出场的。作为新冠疫情中出现ICU资源紧张时的临床伦理建议，从伦理学的视角审视，其采纳的是一种独特的“生命功利主义”叙事和框架，该框架主要由效用原则和补偿原则构成，以应对紧急事态下重症患者的治疗和护理。

二、效用原则：生命功利主义的第一原则

(一)《建议》的“生命功利主义”

在日常的哲学讨论中，生命问题最不适用于功利主义的权衡和判断，或者说对功利主义提起挑战的常常是诸多关涉生命的问题。但这里所指称的“生命功利主义”是一个有着特定背景和内涵的概念。在《建议》文本中，生命的主体是意大利新冠疫情期间所有需要ICU资源的重症患者，并非指称所有生命个体，所以，生命功利主义是在特定的背景事态下关涉特定人群的伦理主张，与传统意义上具有最大普遍性的功利主义伦理理论相区别。关于这些患者进出ICU或限制重症治疗的规定，在“2003年文件”相关要求的基础上增加了功利主义的考量。显然，生命的功利主义考量需要对个体生命进行赋值和比较，以作出进一步的决定和行动。《建议》对生命价值的考量并非基于患者的身份、地位、贫富、社会价值等外在因素，而是主要基于患者生命的健康状况、疾病治愈的可能性大小以及治愈后预期寿命的长短等，主要是将生物学意义上生命的幸存可能性和更长的继续生存时间作为评价标准。

《建议》所倡导的生命功利主义是特指在病毒大流行期间，当出现了可及的医疗资源与患者的需求之间的严重不平衡，临床医生和医疗机构有责任以患者从医学意义上的生命状况为考量标准来致力于为有更大治疗成功机会和更长预期寿命的重症患者提供治疗，以实现最大数量的患者受益的目的，即使这么做需要限制或撤销另一部分患者的医疗支持。同时，被限制或撤销重症治疗的患者也不是直接被放弃，而是要从医学和伦理两个方面继续支持和陪伴他们且给他们一个可以接受的生命质量，尽可能缓解患者的疼痛和痛苦，直至生命的终点或者痊愈。因此，作为功利主义伦理在意大利新冠疫情重症治疗临床实践中的应用，是一种包含了后果最优和人文关怀在内的复合性功利主义。

(二)生命功利主义的效用原则

仔细解读《建议》的前言和15条建议，可以看出其所包含的具体伦理原则主要为效用原则和补偿原则。其中效用原则是生命功利主义的第一原则，《建议》主要从五个方面对此进行了贯彻：

1.效用原则的适用条件。《建议》在前言中规定了实施患者分类和选择性治疗的条件，一是所有的相关主体已尽一切可能的努力来增加现有资源的可用性(尤其是重症监护床位)，二是患者不可能转移到资源更多的其他医疗中心。只有这两个条件同时具备才可以按照设定的标准在患者中分配ICU床位。如果两个条件没有同时出现，重症患者进出ICU或限制重症治疗应依然遵循“2003年文件”的规定实施临床治疗。

2.效用原则的目的。《建议》致力于利用有限的ICU资源尽可能使最大数量的重症患者受益，即最大限度地提升患者的福祉，这个目的是通过在重症患者中选择有更大治疗成功机会和治愈后有更长预期寿命的患者来进行治疗实现的。在这一特殊情境中，发生了重症患者之间生命权的紧张冲突。生命权在一般情况下是一种不可协商、不可让渡的权利，每一个的生命都有自己的身份、位置、关系、情感、欲望和思想，都是真实、丰满而具体的生命，当拥有生命权的不同个体之间发生了无法兼顾的冲突，让尽可能多的人幸存下来是一个相对合理的目的，但是“更长预期寿命”原则是一个值得商榷的标准。

3.效用原则的标准。若出现了重症病房饱和且同时无法转运的极端情形，《建议》在第3(8)《建议》第3条：可能有必要对进入ICU的病人施加年龄限制。这不仅仅是一个关涉到价值选择的问题，更是要保留对那些最有望活下来的病人来说最稀缺的资源，其次是有益于那些挽救后可以活更久的人，以便使最大数量的人受益最大化。在重症监护病房完全饱和的情况下，决定维持“先到先得”的标准仍然等同于选择不治疗所有被排除在重症监护室之外的后面的患者。、4(9)《建议》第4条：除年龄外，还必须仔细评估合并症和身体功能状态的各个方面。可以想象，与健康的年轻患者相对较短且可能更良性的病程相比，患有严重合并症的年老体弱的患者预期的病程会更长，医疗资源消耗也将更多。2013年多学科共识文件中关于主要器官衰竭终末期的具体及一般的临床标准可能特别值得参考(https://bit.ly/2Ifkphd)。此外还应适当参阅有关重症监护入院标准的(2003年)多学科共识文件(Minerva Anestesiol 2003;69(3):101-118)。、和13条中给出了实施患者分诊治疗的具体标准：一是年龄，二是合并症情况，三是身体功能状况。重症患者若不符合其中的一个标准就不能获准进入ICU或者可能被撤销ICU的治疗。而那些相对年轻、病情不复杂的和身体功能较好的患者将有进入ICU接受重症治疗的优先权，因为他们会更容易恢复健康，在治疗中也会消耗更少的资源，治愈后有更长的剩余年份可活。患有严重合并症和过度年老体弱的患者将只能被安排包括姑息治疗在内的其他治疗方式。这一分诊标准能够最大化利用有限的医疗资源，实现让尽可能多的患者受益的道德目的。《建议》关于体外肺膜(ECMO)的使用规定也遵循效用最大化的原则。第13条指出，“与一般的重症监护治疗相比，体外肺膜(ECMO)治疗方法的资源消耗更高，在病人大量涌入的情况下，应保留给精选的且恢复期预测相对较快的病人。理想情况下，应将其保留给高容量的枢纽中心使用，因为较之于专业性不足的医疗部门，枢纽中心在病人使用体外肺膜疗法的治疗过程中可能会消耗更少的资源。”另外，《建议》第7条强调了效用原则的伦理正当性：“做出的任何一个不适宜接受重症监护的判断，都仅基于分配正义标准(需求与可及性之间的极端失衡)，并且从情势的极其特殊性中证明其合理性。”《建议》对于ICU的准入和ECOM的使用基本遵循了以生物学生命为基础的效用原则，致力于挽救尽可能多的生命。利用效用原则实施患者分诊治疗，在选择和拒绝之间会造成无可弥补的伤害和痛苦，但唯其如此，方能避免更大的伤害和痛苦。

4.效用原则的决策方式。《建议》第12条规定，“限制重症治疗的决定必须由治疗团队共同讨论决定，并尽可能与患者(和家人)及时进行对话”。若出现了特别困难和不确定的病例，《建议》第8条指出，在这一情况下“征求具有特定经验的对话者(例如，通过地区医疗保健协调中心)的‘第二意见’(甚至可能仅仅通过电话)可能是有用的”。对重症患者而言，停止、撤销或者限制重症治疗的决定基本上就是将他和死亡联系起来，这一关涉生死的决策对于在场的决策者而言意味着巨大的责任和压力。所以，《建议》第12条和第8条规定决策由治疗团队、患者、家属，甚至地区医疗保健协调中心的专家等共同作出，既保证决策的公平、透明和客观，也能够部分缓解从事决策的一线医生的决策责任和情感负担。

5.效用原则的动态优化。为了实现资源利用的最大化，《建议》第6条(10)《建议》第6条：对于被判定为“不适宜”接受强化治疗的患者 “上限护理”这一限制性治疗方案无论如何仍然应该获得推进、沟通和记录。拒绝采用有创机械通气的决定并不一定意味着也应排除较低程度的护理强度。提出“对于被判定为‘不适宜’接受强化治疗的患者，‘上限护理’这一限制性治疗方案应该始终获得推进、沟通和记录”。第11条(11)《建议》第11条：所有获得重症监护机会的患者都必须作为“ICU案例”进行考量和交流，因此必须每天重新评估其治疗的适恰性、治疗目标和护理比例。如果考虑到患者可能以临界标准被收留住院，对开始提出的长期治疗方法无反应或病情复杂，(在病人大量涌入的情况下)则应毫无迟疑地作出终止治疗并将重症监护改为姑息治疗的决定。要求进出ICU的评估和决策每天要实时更新，动态调整。当患者对延长生命的治疗无反应或出现严重的合并症时，在流行病期间资源有限的情况下应尽快决定停止重症治疗，转为姑息治疗。如果病人的预计死亡时间会延长，则应将他转移到非ICU病床上，这些建议都有助于ICU资源的高效利用。

《建议》从生命功利主义效用原则的实施条件、道德目的、具体标准、决策方式和动态优化五个方面生成了一个在极端情形中应对重症治疗困境的决策和行动机制。可及医疗资源和需求之间的严重不平衡决定了无论如何我们都不能兼顾所有的目的、价值或权利诉求。在其现实性上，无论采纳何种原则去区分和选择患者，都会产生“行动者遗憾”(威廉斯语)，即只有一部分人获得ICU资源，另一部分人则失去机会。

威廉斯在《价值的冲突》中曾总结了价值冲突的三种情形：一是其中一个义务消失而只剩一个义务，二是两个义务中一个胜过另一个，三是彼此冲突的道德要求无法以任何方式互胜(12)伯纳德·威廉斯：《道德运气》，徐向东译，上海：上海世纪出版股份有限公司，译文出版社，2007年，第105-107页。。意大利的一线医生和医疗机构在Covid-19中所遭遇的义务冲突可以归属于第二种或第三种情形，《建议》将其处理为第二种情形，即在遵循后果最优的效用原则的考量下，主张临床医生和医疗机构对相对年轻、具有更大治愈可能性的重症患者的救治义务应超过对年老体弱、合并症严重和身体功能较差的重症患者的救治义务。

威廉斯在阐述第二类价值冲突的类型时论及，“如果我对某个人负有一个义务，但那个义务被那个分量较大的冲突义务推翻了，因此使他遭受了某种损失，那么我或许就不得不用某种方式来补偿他，不管我只是通过解释和道歉来这样做，还是通过采取某个更加具体的修补行为来这样做。”(13)伯纳德·威廉斯：《道德运气》，徐向东译，上海：上海世纪出版股份有限公司，译文出版社，2007年，第106页。确实，《建议》在诉诸效用原则的同时，主张对被卷入紧急事态中的相关者所受伤害以某种形式的补偿。当伤害变得无法避免，那么，“最小伤害”应该成为新的替代性原则，这是生命功利主义的内在要求。特别需要补偿的是那些被停止、撤销或限制重症治疗的患者，《建议》要求对他们实施包括参与决策、姑息照护和道德关怀在内的支持和补偿，这在“2003年文件”“2006年文件”和“2013年文件”中都有较为详尽的规定。

三、补偿原则：广泛参与和道德关怀

《建议》对于新冠疫情重症治疗困境中相关者的“最小伤害”是通过以广泛参与和道德关怀为内容的补偿原则实现的。如果说效用原则是旨在实现最优的后果，而补偿原则的目的则意图实现伤害的最小化，二者共同构成了意大利新冠疫情背景下诉诸的生命功利主义的理论框架。

(一)诉诸广泛参与以寻求责任共担

当某一个具体的决策不仅仅是可证成的“好的”或“合理的”决策，而且还在参与和程度上是“我”的决策时，效用计算令被牺牲者付出的代价会显得更可接受。尽管重症患者能否获得ICU资源的决策是由一线医护人员综合考量各方面的信息最终给出决定，但患者、家属、一线医护人员、支持性医学机构和专业人士等所有相关者对决策的形成都有程度不同的参与，他们的意见和愿望能够被表达和考虑，并且相互间就患者的病情、医院的ICU资源、现阶段病人的身体状态和需求、当下的决策指南等信息可以展开较为有效的交流、沟通。参与性是意大利社会传统和公共生活的基本特征之一，多元相关主体对医疗决策的参与有利于各方对当下情境的涉身体验以及对信息的知情和理解。参与决策对患者及其家属而言是一种解释性的补偿，对于医护人员而言可以减轻决策带来的责任压力和情感创伤，同时也可以尽可能减少医患之间的冲突和误会，支持性医学机构和专业人士的参与也能够尽量减少决策的失误。

患者及其家属对治疗方案的参与增进了彼此间的信任，体现了对患者自主意愿和权利的尊重，对患者感受的关注和共情，让患者尽可能享有有温度的生或有尊严的死。对此《建议》的第5(14)《建议》第5条：通过DAT(预前护理计划)，患者任何可能的医前意愿表达都要获得密切关注，尤其是那些已经长期经历了医学上所定义的慢性疾病的人们，这些计划应在患者、他们的照护者以及医护人员之间尽可能多地被共享。、9(15)《建议》第9条：及时尽早地讨论和定义每位患者的ICU入院标准，理想情况下应及时创建一份清单，以期在临床恶化时被视为理当接受重症监护的患者，但前提必是那一刻的资源可及性允许。任何“请勿插管”的要求都应写进临床病历中，万一临床恶化突然发生，当在场照管的医护人员未参与制定诊疗计划，也不了解病人的情况下，可备用做作参考指南。、12(16)《建议》第12条：限制重症治疗的决定必须由治疗团队成员共同讨论决定，并尽可能与患者(和家人)及时进行对话。有预见性地对重症患者ICU治疗方式反复作出重新选择，这不但能使每个重症监护决策更加扎实，而且能更好地适应资源可用性。和14(17)《建议》第14条：在各个“中心”与每个专家之间进行信息汇总和交换的“联网化”非常重要。当工作条件允许时，在紧急情况结束后，花时间和资源进行汇报以及监视操作人员的任何职业倦怠和道德困扰将是很重要的。条给出了紧急事态下的参与建议。可以看出，一方面，参与的主体有所增加，在原先的患者、家属和医护人员的基础上扩增加了患者的治疗团队、支持性医疗机构、医学专业人士等，另一方面，患者的意愿仍然被尊重，但自主性有所弱化，因为新设置的标准只能满足部分重症患者的愿望。参与主体的增加可以分散决策风险，共担决策责任，对患者自主性的部分限制有助于总体上实现生命功利主义的道德目的。

广泛的参与属于一种解释性或说明性的补偿，既表达了对患者的尊严和意愿的尊重，也最大限度地化解了可能的医患冲突。多元的参与主体也是责任主体，广泛的参与形成了责任共担的决策模式，也是对作出最终决定的医护人员的一种道德救济。但是，考虑到这种解释性补偿尚不充分，特别是不能顾及被疾病折磨的患者的痛苦、恐惧和绝望，所以，《建议》还要求对所有的伤害相关者实施进一步的实质性补偿。

(二)诉诸道德关怀以尽可能减少伤害

效用原则在临床重症治疗中的应用对被拒绝重症治疗的患者、关爱患者的家人、临床的医护人员以及非新冠肺炎的重症患者都直接带来了不同程度的伤害，《建议》的第1(18)《建议》第1条：根据当地医疗资源的可及性，患者转院的具体可能性，以及就诊和收治人数，应对临时的出入院标准进行即时的灵活调整。该标准适用于所有重症患者，不仅适用于感染了Covid-19的患者。、3、4、6、10(19)《建议》第10条：针对持续缺氧患者的姑息镇静被认为是一项临床人道实践的表现形式，其运用必须遵循现存建议。如果可以预见其濒死时间不是太快到来的，则必须被预先转移进非重症环境中。、12、14和15(20)《建议》第15条：还应考虑Covid-19中住院患者家属附带被感染的情况，特别是在患者于总探访限制隔离期内死亡的情况下。条等分别对这一决策所可能伤害的相关者进行了不同形式的补偿，尽可能将伤害降到最低。

1.对所有重症患者的同等关怀。《建议》第1条特别指出所有的重症患者(包括新冠患者和非新冠患者)应用同样的标准。由于短时间内新冠肺炎病人急剧增加，相应的医疗资源的消耗量也急剧增加，而且该病毒的强传染性使得他们不能和其他重症患者共享ICU，所以患有其他疾病的重症患者的医疗资源和治疗机会必然会受到限制。《建议》规定ICU的分配原则适用于所有的重症患者，体现了对所有重症患者的同等关怀，罹患其他疾病的重症患者不会因为病毒大流行而完全失去治疗机会。

2.对被限制重症治疗的患者的人道关怀。《建议》第6条指出，当患者被判断为“不适宜”进行重症治疗时，应对他们实行“上限护理”，当有创通气不可及的时候，不应放弃较低程度的强化治疗。第10条要求应当为持续缺氧患者提供姑息治疗，以最大限度减轻患者身体、心理及精神上的痛苦、恐惧和折磨。尽可能减轻病人身体和心灵上的痛苦也就是减少伤害，增进患者的福祉。这是对被限制重症治疗的患者可能的人道关怀，也是生命功利主义的内在要义。

3.对医护人员的道德关怀。医护人员是医疗资源无法满足需求的情况下不得不做出决策并付诸实施的主体，对患者的分诊治疗会对他们造成一定的情感内疚和道德负担。此外，可能出现的决策失误，以及持续不断的工作和疲劳都会伤害他们的身体和精神。显然，《建议》的出台本身就是对医护人员的一种道德关怀，可操作性的决策建议缩小了他们的自由裁量空间，也相应地提升了决策的效率，降低了他们的决策风险和责任。具体而言，《建议》提供的外在性的分诊标准(第3、4条)、团队决策机制(第12条)、来自专家或机构的“第二意见”(第8条)、各个“中心”与每个专家之间进行信息汇总和交换的“联网化”(第14条)等都是为了降低医护人员决策风险，减少其决策失误，并提供保护使其免受伤害的道德关怀。关于这一点，美国纽约州为应对流感大流行于2015年发布的《呼吸机分配指南》(21)New York State Task Force on Life and the Law, New York State Department of Health. Ventilator Allocation Guidelines(2015-11)[2021-07-21],https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/ reports_ publications/docs/ventilator_guidelines.pdf.则提出了更好的建议，该患者的主治医生并不决定其是否适合呼吸机治疗，而是由分诊官员或分诊委员会来决定，而后者并不与患者有任何接触，病人的主治医生只需要向分诊官员或分诊委员会提供病人的临床数据，由后者来决定病人是否适合(或继续使用)呼吸机治疗。这一措施既保证了决策的公正和透明，也最大限度地减轻了一线医护人员的分诊压力和道德重负。

4.对患者家人的有限关怀。首先，患者家人作为密切接触者，属于易感人群，《建议》第15条提出应考虑Covid-19中住院患者家属附带被感染的情况。对病毒感染前端的防控是抑制疫情的根本之道，但这超出了《建议》的范围，属于国家或地区公共卫生管理的问题域，所以这里只是涉及了对患者家属感染情况的关注。其次，因新冠肺炎属于强传染性疾病，限制探访政策决定了患者的家人不能始终陪伴和照顾患者，若在完全限制探访期间患者孤独离世对其家人会造成无法弥合的创伤和遗憾。所以，《建议》第15条提出在流行病期间，还应考虑到上述这些情形对患者家人的影响，但就可行性而言，这种考虑和关怀只能是有限的。

可以说，《建议》是威廉斯所主张的补偿原则在新冠疫情重症治疗实践中的应用。参与属于解释性补偿，关怀属于实质性补偿，参与和关怀共同构成了对相关者所受伤害的两重补偿，也促进了生命功利主义道德目的——伤害的最小化——的实现。这是意大利在需求和可用资源极端不平衡的困境中所做的选择。疫情仍然在全世界肆虐，截至2020年8月22日，感染人数已经突破2300万，造成了超过79万人死亡，很多国家势必也会陷入和意大利类似的处境，甚至更糟，因此，《建议》所主张的生命功利主义也可以为其他国家分配重症医疗资源提供有益的借鉴。

四、对《建议》的伦理原则的进一步思考

(一)生命功利主义具有正当性吗？

《建议》诉诸的生命功利主义的正当性因其特殊性和敏感性而成为无法回避的问题。一般而言，一个道德行为伦理正当性的证成或批判主要有后果主义和道义论两个理论范式，前者主张善优先于正当，行为正当与否取决于其是否促进了善或好的事态，后者反之，认为行为的正当与否在于其是否遵循了特定的道德法则。这里的问题是，在病毒大流行的紧急事态下，以生命功利主义为原则的重症治疗实践能够获得正当性辩护吗？笔者尝试应用帕菲特的“同意原则”进行分析。“同意原则”是帕菲特对康德人性公式的一种后果主义的阐发，融合了后果主义和道义论的内在道德要求，生命功利主义若获得了同意原则的支持，也就意味着在后果主义和道义论上获得了某种程度的辩护。

帕菲特将康德的人性公式，即“我们必须把所有理性存在者或人永远都不要作为手段，而要作为目的来对待”阐发为“以人们无法理性地同意的任何方式对待他们都是不当的”(22)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford: Oxford University Press, 2011,p.181.。帕菲特的诠释是说，人们若理性地同意自己被对待的方式，就是被作为目的对待，反之就是被当作手段。

一个理性存在者要对对待他们的方式表示同意或拒绝的前提是知情。帕菲特说：“若人们不知道某个行动具有的可能效果，那么他们是否理性地同意此行动就是不相关的。”(23)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford: Oxford University Press, 2011,p.184.并且，“同意要想在道德上是重要的，给出同意的人必须对相关事实有充分的了解，并且在头脑足够清醒的状态下考量这些事实。”(24)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1, Oxford: Oxford University Press, 2011,p.195.对事实的认知和理解是同意的前提，没有知情就无所谓同意或不同意。而人们表示理性地同意的理由是什么呢？或者说在何种意义上的同意才算作是理性地同意呢？帕菲特认为：“我们能否理性地同意某个行动，在部分程度上取决于这个行动和其他行动产生的不同结果给我们和其他人所带来的利益或负担。”(25)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford: Oxford University Press, 2011,p.187.当然也有些行动不会给我们带来很重的负担，我们也没有充分的理由同意，“如我们可能具有很强的理由拒绝同意其他人来决定我们如何生活，即使这些人的决策对我们并不是坏的”(26)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford: Oxford University Press, 2011,pp.187-188.。总之，帕菲特提出康德的人性公式可以阐释为“一个行动方式，只要人们不能理性地同意，就是不当的”(27)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford: Oxford University Press, 2011,p.189.。

根据帕菲特提出的“同意原则”，紧急事态下生命功利主义的正当性能够被证成吗？如前所述，《建议》第7条扼要地论证了其自身的伦理正当性，同意原则可以提供进一步的分析。一个显见的事实是，在需求和可用资源极端不平衡的紧急事态下，生命功利主义的道德目的——以有限的医疗资源去挽救尽可能多的生命，并且让幸存的人有更长的预期寿命，即在行动后果的意义上努力使得事情进展得最好——与其他可替代的道德目的(后果是有更少的人会幸存)相比更具有正当性。《建议》根据生命功利主义的伦理原则将重症患者区分为两类，被允许进入ICU的患者和被限制进入或撤销ICU的患者。然而，这两类人都能够理性地同意这一行动方案吗？

显然，被限制或撤销重症治疗的患者会认为他们受到了不正当的对待，不能表示同意，因为这造成了他们难以承受的损失和负担。但帕菲特说，给予我们同意的理由不能是某种基于欲望的主观理论或理性利己主义，而应当接受某种广义的基于价值的客观理论。“基于这种观点，如果一个选择会使事情在不偏不倚意义上变好，而另一个选择会使事情对自己或与我们具有紧密关系的人更好，我们通常具有充分的理由二者择一。”(28)Derek Parfit, On What Matters. Vol.1,Oxford:Oxford University Press, 2011,p.186.帕菲特的意思是那些被限制或撤销重症治疗的患者可以理性地选择自己进入ICU，也可以理性地选择有更大治疗成功机会和更长预期寿命的重症患者进入ICU，如果放弃自己的生命能够拯救更多的人，那么他们有充分的理由这么做。

然而，那些允许进入ICU的重症患者能够理性地同意生命功利主义的行动方案吗？除了少数基于自己的主观理由而主动放弃ICU治疗的患者外，他们都有个人的强烈的理由和不偏不倚的理由来选择同意该行动方案。这样，尽管被限制或撤销重症治疗的患者有很强的理由选择不同意，但在帕菲特看来这个理由不会是决定性的，生命功利主义就成为唯一的大家都有充分理由同意的行动方案。

另外，在《建议》以及“2003年文件”中都强调医患(或患者家属)之间要持续地无障碍地沟通协商，每一个患者及其家属对于所有的事实都尽可能做到充分知情，对相关事实的知情和治疗方案的参与是他们表示理性地同意的前提，这一点也满足了同意原则的知情要求。

在帕菲特的同意原则的视域下，生命功利主义是所有向行为者开放的行动原则中能够带来最优后果的选择，它以尽可能少的资源消耗，让尽可能多的患者受益，这是紧急事态下可能的最好事态，也是每一个人能够理性地同意或者合理地意愿的仅有原则。因其能够实现可能的最优后果，让尽可能多的人享得更大的福祉，所以满足了后果主义的正当性标准。同时，该原则是人们能够理性地同意的原则，这意味着每个人的尊严和选择都得到了尊重，没有人被不正当对待，因此也符合道义论的正当性要求。可以说，紧急事态下诉诸生命功利主义具有一定的正当性。

2020年3月，来自美、英、加、巴四个国家的七家顶级学术机构的医学和伦理学专家共同撰写的论文《COVID-19时期稀缺医疗资源的公正分配》从医学实践层面进一步支持了生命功利主义的立场。文章在对新冠疫情所导致的医学资源稀缺的基本事实及未来预测的基础上，提出了四个伦理原则(稀缺资源的受益最大化、同等对待所有人、促进或奖励工具价值、境遇最差者优先)和六条伦理建议(受益最大化、医护人员优先、不以先到先得进行分配、对证据作出反应、优先考虑疫苗和药物研究参与者、新冠和非新冠患者适用同样的原则)，其中受益最大化原则被列为新冠病毒大流行时期最为重要也最为优先的原则，所有的原则都是为了实现“让最多的人可以存活下来”这一目标。文章指出：“有限的资源的优先目标应该是拯救大多数生命，并最大限度地提升个体愈后的寿命。拯救更多的生命和更长的寿命是各专家报告一致认同的价值。这既与强调人口结果的功利主义伦理观点相一致，也与强调每个人生命的最高价值的非功利主义观点相一致。”(29)Emanuel E J.,Persad G,Upshur R, et al. “ Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19”，The New England Journal of Medicine,2020,382(21), pp.2049-2055.这与帕菲特的同意原则论证不谋而合。与《建议》相比，该文的观点更为激进，主张在促进或奖励工具价值的伦理原则下，应给予医护人员、急救人员以及药物、疫苗研究的参与者稀缺医疗资源使用的优先权，因为这些举措都有利于受益最大化伦理原则的实现。可见，紧急事态下的生命功利主义一定程度上融合了功利主义和义务论双重伦理要求。

然而，《建议》中有一条涉及年龄限制的关键性条款(第3条)，这是《建议》和“2003年文件”以及纽约州2015年的《呼吸机分配指南》关于稀缺医疗资源分配中的最大分歧，后面两个文件特别强调年龄不能作为出入ICU、限制重症治疗、获得呼吸机与否的影响因素，但在《建议》中年龄却是ICU准入的首要标准，因此需要对此条建议做进一步的考察。

(二)对争议性的年龄标准的进一步考察

“2003年文件”关于重症治疗的“公平分配原则”要求：“所有的患者应该被同等看待。进出ICU和限制重症治疗禁止因年龄、性别、社会价值、宗教信仰、性取向和财富而受到影响。决定一个患者进出ICU和限制治疗的唯一标准就是临床的适切性(由患者疾病的可治愈性和重症治疗的有效性来定义)和伦理的合法性(由病人的同意和对比例标准的尊重来定义)。”(30)SIAARTI,Guidelines for Admission to and Discharge from Intensive Care Units and for Limitation of Treatment in Intensive Care, Minerva Anestesiologica,2003,69(3), pp.101-118.强调包括年龄在内的各种因素不可以作为进出ICU或限制重症治疗的判断标准。在关于老年病人的具体规定中，文件特别指出“实际年龄(chronological age)本身不可以作为决定重症治疗适切性的标准，因为它与生物学年龄(biological age)并不总是相一致。对于身体健康的老年病人来说，决策中应运用和年轻患者一样的伦理原则……对重症治疗临床适切性的评估无论如何都不能受到社会对于老年人的负面想象的影响”(31)SIAARTI,Guidelines for Admission to and Discharge from Intensive Care Units and for Limitation of Treatment in Intensive Care, Minerva Anestesiologica,2003,69(3), pp.101-118.。在《呼吸机分配指南》中，纽约州也明确规定“高龄不可以作为分类标准，因为它歧视老年人……在很多情况下，老年人可能比年轻人有更好的临床前景。工作组的结论是，分配方案应仅利用临床因素来评估患者的生存可能性，并确定患者接受呼吸机治疗的途径。”(32)New York State Task Force on Life and the Law, New York State Department of Health,Ventilator Allocation Guidelines,(2015-11-03)[2021-07-21], https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/ reports_ publications /docs/ventilator_guidelines.pdf.甘绍平教授在《稀缺医疗资源的分配伦理》一文中也主张在医疗资源稀缺的情形下，“分配上公正原则的应用仅仅关涉医学标准，完全排除年龄等其他个体或社会因素的考量”(33)甘绍平:《稀缺医疗资源的分配伦理》，《道德与文明》,2021年第2期。。

然而，在新冠疫情席卷全球后，包括意大利在内的各国医学和伦理学专家都在ICU的准入、呼吸机的使用等问题上援引了年龄标准，如《建议》的第3条规定“可能有必要对进入ICU的病人施加年龄限制”。根据意大利的临床实践,这里的年龄指的是实际年龄， SIAARTI在明知有歧视风险的前提下依然诉诸了曾经明确反对的分诊标准，究其原因，主要是因为新冠病毒的强传染性引发了医疗资源的严重匮乏，已经进入了灾难医学的范畴。根据《COVID-19时期稀缺医疗资源的公正分配》一文中提供的数据，和流感相比，新冠病毒的传播速度更快，同样数量的病情严重的流感病人和新冠肺炎患者，后者需要进入ICU的患者数量是前者的3.2倍。基于如此严峻的事实，《建议》提出了以年龄作为分诊标准，以实现救治尽可能多的人的目的。另外，境遇最差者优先原则也间接支持以年龄作为分诊标准。一般而言，境遇最差的患者是指病情最为危重的人，也可以指病情危重的年轻人，因为和年轻人相比，老年人已经度过了较为丰富而完整的人生，如果大家都面临死亡的危险，年轻人可以被认为是境遇更差的患者。

年龄标准与生命功利主义的后果最优之间具有一定的一致性。建议的前言和第3条直接说明了这一点。具体而言有以下几点：(1)就统计学的概率而言，年老体弱的重症患者治疗的成功机会相对较小，且因基础病和合并症相对较多会消耗更多的医疗资源，相对年轻的患者则反之。(2)年龄标准的设置可以帮助医护人员高效决策。因为老年人是新冠病毒的易感人群，疫情期间大量的重症患者都是老年人，若依据“2003年文件”中的临床适切性和伦理合法性标准来决策需要更多的时间、信息和医学专业人员的投入，相应地会提升决策难度和降低决策的效率。(3)较为年轻和健康的患者相对于年老体弱的患者不仅有更大的治疗成功机会，而且治愈后预期大概率会有更多的剩余年份可活。从后果主义的角度来看，“更长的预期寿命”通常意味着更多的社会福祉。

但是年龄标准之所以引发了巨大的争议，主要在于：(1)个体的健康状况并非完全取决于年龄，特别是实际年龄。事实证明有些“线外”的年龄大的患者并无基础疾病，身体功能较好，有较大的治愈和生存机会，符合“更大治疗成功机会”原则。事实同样也证明了有些“线内”相对年轻的患者却与之相反。尽管这个群体的数量不大，但那些年龄较大但身体相对健康的患者必然不能理性地同意应用实际年龄作为ICU的准入标准。(2)很难决定在哪一个具体的年龄处画一条线。可以设想，在这条线的两边年龄相差无几的患者被抛进“生死两重天”是一个不人道的恐怖图景。而患者的身体功能状况、疾病的复杂性、可治愈性和预后的效果应该是更为恰当合宜的标准。(3)年龄标准涉及了“年龄歧视”，违背了公平对待的原则。《建议》在前言中预设了“更大治疗成功机会”和“最长预期寿命”之间存在因果关系，这将年龄大且相对健康的重症患者置于不利地位。二者之间的关系虽然符合统计学规律，但是具体到每一个患者，则存在一定数量的例外情形。显然，该原则涉及了“年龄歧视”，内在蕴含了老年人的生命相对于年轻人而言是不值得活的，这严重侵蚀了关于生命权利和尊严的道德共识，尽管这提升了决策的效率，但由此可能造成的歧视老年人的社会效应与价值认知偏差则会对老年人群体造成影响深远的伤害。

因此，《建议》将生命功利主义作为新冠病毒大流行时期解决需求和重症医疗资源之间严重不平衡的伦理框架就社会整体福祉而言具有一定的正当性和可行性，但被限制和撤销重症治疗的老年患者却付出了无可弥补的巨大代价。如果能够对分诊标准的顺序予以调整可能相对容易被接受，首先要诉诸医学指征的标准，根据病情的紧迫性、合并症情况、身体功能、治愈的可能性、患者的意愿等因素按照受益最大化的原则进行分类，那些经过治疗可以痊愈的患者优先于那些治疗了无法痊愈和不经治疗也会痊愈的患者，遵循同等对待的伦理原则。《呼吸机分配指南》诉诸的SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)评分系统值得借鉴，每一位重症患者都接受相同的医学评分标准来决定是否有资格获得重症治疗。如果前者的数量仍然大大超出了可及的医疗资源，再考虑以年龄进行分类。尽管生命的价值和生存的权利都是同等的，但年轻的患者毕竟尚未拥有完整的生活，死亡对于他们而言是更大的损失和伤害。《建议》将年龄作为首要的标准确实没有公平对待老年人。无论何种境遇，我们都应尽可能关怀和救治每一位重症患者，最大限度地增进利益相关者的福祉，同时对受害者以最大限度的补偿和关怀，让更多的人能够从这场空前的灾难中幸存，让逝去的生命有尊严，这将是人类自身最大的福祉。

五、结语

2020年春天，新冠病毒开始在全世界大流行，中国的武汉、意大利的米兰、美国的纽约乃至世界的大部分区域都先后终止了生活世界的常态化运转，全球的医疗系统及医疗决策亦因此被逼入到新的“界槛”之中，巨大的伦理难题考验着人类的价值底线和道德选择。与生命功利主义相比，现实的困境决定了所有可替代的选择原则都要求我们承受一个整体上更坏的后果。然而，困境并非人类的道德原则相互冲突的结果，而是病毒大流行的客观事态所造成，任何道德原则都不能给出可以兼顾所有重症患者需求的完美方案。所以，从某种意义上说，生命功利主义只是各种可能的选择中“最不坏”的选择。“生命”和“功利主义” 通常是两个互不相容的概念，在新冠疫情的紧急事态下二者却耦合为一。当然，生命功利主义只是一种权宜之计，是一种暂时性的道德共识。相信随着疫情的解除，“生命”和“功利主义”将重新回到不相容的常态，人们不再需要去为生命赋值并予以比较和选择，每一个生命永远都是人类值得珍爱和守护的最高价值。