小儿全身麻醉术后苏醒期躁动的中西医干预研究进展*

陶品月，黄惠桥 综述，李 涛 审校

广西医科大学第二附属医院麻醉科，广西南宁 530007

苏醒期躁动(EA)是一种苏醒麻醉期的不恰当行为，以兴奋、躁动以及定向力障碍为主要临床表现，并出现肢体无意识活动、无理性语言、哭喊等，在临床上较为常见[1-2]，若未能正确处理，则可能会给患者带来不良影响和后果。患者一旦出现EA，易引起情绪波动、心率加快、血压升高，使循环不稳定甚至发生衰竭，个别患者可能出现呼吸系统症状或体征，如呼吸急促，呼吸频率变快，呼吸幅度变浅等。患者过度通气，如未能及时有效处理，则可能出现呼吸功能障碍[3]。与成人相比，儿童群体在围麻醉期发生痛觉过敏、EA等情况的概率则更高[4]。有研究显示，小儿EA发生率最高达到38.7%，应引起足够重视[5]。患儿一旦发生EA，其体验感差，容易引发反流误吸、情绪烦躁不安难以平复，甚至牵拉伤口，使创面出血量增多，增加二次手术的风险，影响疾病的康复。因此，有效预防EA的发生，降低其发生率是小儿麻醉急需解决的临床问题和挑战[6]。本文将从EA的中西医病因和病理机制、中西医干预疗法方面进行分析总结，为小儿全身麻醉术后EA的防治提供借鉴。

1 EA发病机制

1.1西医发病机制 有学者认为，疼痛是引起EA的主要原因[6]。疼痛刺激可能使人体中的内源性递质以及活性物质的释放，进而导致心血管、呼吸、内分泌功能的紊乱，促使患者EA的发生。研究发现，年龄是影响小儿EA发生的重要因素之一，两者呈负相关，即年龄越小EA发生率越高，在学龄期儿童中尤为明显，其EA的发生率远高于学龄期儿童，为学龄期儿童的3～4倍[7]。可能的原因是患儿年龄越小，其大脑神经中枢越不成熟，越容易受到麻醉药物的影响，对外界的认知水平及自制力更差[8]。所以，小儿EA发生率更高。另外，有研究显示，手术部位与EA的发生有关，如生殖系统、乳房等部位的手术患儿，EA的发生率高于其他部位手术患儿，原因可能是生殖系统可通过影响神经内分泌调节过程，间接参与个体情绪调节[9]。眼科手术和耳鼻喉外科手术被认为是EA的危险因素，尤其是头颈部手术患儿在麻醉后发生的窒息感可能是引发EA的重要原因[10]。PARK等[11]研究发现，术后不良情绪如焦虑、紧张等也与EA的发生密切相关。麻醉用药如七氟烷因可以扩张末梢循环血管，所以如果吸入比较高浓度的七氟烷，可以使血压降低，甚至发生EA。另外，七氟烷还会对中枢神经系统、脑血管等产生抑制，使颅内压增高，进而对人的认知功能以及神经元结构进行损害[12]。因小儿机体不成熟，尚处于生长发育期，并且身体抵抗力较成人低，所以，七氟烷对小儿的影响更大。相关研究显示，七氟烷对患儿最大伤害是引发EA，且有超过50%的用药患儿发生EA，甚至高达80%[13]。此外，手术史、术前用药(阿托品)等亦是导致EA发生的风险因素[14]。目前，对于小儿发生EA的有关西医机制尚不明确，随着研究的不断深入，小儿发生EA的机制及影响因素将不断被挖掘和总结，研究者可通过相关的机制采取针对性的西医处置措施来预防和处理EA，以最大限度地降低对患儿的伤害。

1.2中医病因、病理机制 疼痛是引起EA的主要原因。从中医的角度分析，疼痛主要为气血不通或人体内环境得不到滋养引起。《黄帝内经》中提到“喜怒不节则伤脏”。因此，当长时间的不良刺激超过人体自身的有效应对范围时，则可致病。情志护理可以直接刺激人体不同脏腑，使气血调和，脏腑功能处于正常状态，从而有效降低或避免患儿出现躁动、焦虑、恐惧、愤怒等不良情绪因素的影响[15]。中医理论指出，经络的重要构成部分是穴位，通过对血压异常患者进行穴位按摩，能较大程度上疏通患者经络，通达气血、调理阴阳，保持血压处于相对稳定的范围。另外，从生物学上来说，按摩与血压调控相关的穴位，可刺激患儿神经系统及体液调节因子，促进外周血管舒张，减少循环阻力，实现降压目的[16-17]。同时，通过经络穴位的按摩，疏通经络、平衡阴阳，可以防治手术麻醉等应急情况导致的阴阳失衡，进而防治EA的发生发展。中医认为耳廓上布满了耳穴，它与整个人的气息密不可分。《灵枢·口问》也提出：“耳者，总脉之所聚也”。在围术期，可通过耳穴埋豆的方法使穴位受压，进而起到调节人体脏腑功能、增强患者体质、调节患者心态、缓解或消除神经精神相关症状的作用[18]。中医方法防治小儿EA的机制较明确，针对病因机制可探讨更多中医方法防治小儿EA。

2 治疗方法

2.1西医治疗

2.1.1α2受体激动剂类药物的干预研究 右美托咪定(DEX)是一种新型高选择性肾上腺α2受体激动剂(α2∶α1=1 600∶1)，主要作用于脑干蓝斑区的受体，可通过激活中枢神经突触后α2肾上腺素受体上G蛋白，抑制去甲肾上腺素的释放，使交感神经系统发生顿抑，产生镇静、镇痛、抗焦虑的作用[19]。它能够明显减少镇静类药物以及阿片类药物的使用剂量，并且未对术后苏醒产生影响，较少引起呼吸以及认知功能障碍。张加强等[20]研究结果显示，小剂量的DEX(0.3～0.5 μg/kg)可以将小儿使用七氟醚后EA的发生率降低50%～70%。

2.1.2阿片类药物的干预研究 传统的阿片类麻醉镇痛药物有曲马多、芬太尼等。曲马多是一种非自然合成的阿片类药物，其作用于大脑中枢，属于中枢性镇痛药，在抑制疼痛方面效果明显，与其他阿片类药物相比，曲马多具有血流动力学影响轻微、无呼吸抑制等优势。陈丽芬等[21]研究结果显示，曲马多可有效减少扁桃体切除术患儿EA的发生率，该药在维持血流动力学方面具有明显优势。但是韩斌等[22]研究却发现，曲马多容易引起患者术后恶心呕吐等不适。另外，临床中使用比较多的舒芬太尼属于强效的阿片类麻醉镇痛药物，其镇痛作用时间长[23]，对心血管系统的影响轻微[24-25]，不存在免疫抑制、溶血等不良反应，几乎没有组胺释放作用[26]。但是舒芬太尼作用时间比较短，易导致呼吸抑制，患者表现为呼吸频率减慢，特别是有可能出现延迟性呼吸抑制，用于小儿的术后镇痛存在争议。虽然阿片类麻醉镇痛药物可以不同程度地降低EA的发生率，但术后容易出现呼吸抑制、嗜睡等不良反应，因此，在临床应用中应予以重视。

2.1.3非甾体类消炎镇痛药的干预研究 氟比洛芬酯属于非甾体类消炎镇痛药，可以减少局部黏膜刺激，因该药对中枢神经系统无抑制作用，且尚未发现苏醒延迟现象，故临床工作中应用广泛[27]。朱田球[28]研究发现，氟比洛芬酯除可保证在正常时间内苏醒外，还可以明显减轻手术后患儿的疼痛感，进而预防EA的发生，明显提升了患儿及其家属的满意度。随着研究的不断深入，已有更多学者探讨氟比洛芬酯联合其他药物在防治术后发生EA患者中的应用，并取得了一定效果。

2.2中医药治疗

2.2.1中医情志护理 临床工作中常常将情志护理应用于脏燥、郁证、癫狂等。因术后EA可给患儿带来不良的影响，不利于患儿的康复，因此，情志护理对防治术后并发症的发生具有较大的临床意义，但如何正确、有效实施情志护理是关键。有研究提出，在实施情志护理前，需对患者进行充分评估，并根据评估结果采取对应的个性化处置方法，如通过语言和非语言动作使患者在潜移默化中受到正能量暗示的影响，缓解心理上的压力以及负担，达到改变疾病现状或改善治疗效果的目标[18]。除此之外，开展情志管理的环境亦需维持整齐干净、无噪音、光线明亮，使患儿身体舒适和心情放松。同时，应以患儿为中心，关怀、体贴患儿，关注患儿需求，主动及时帮助患儿，解决患儿实际问题。

2.2.2穴位按摩 赖爱华等[29]研究显示，中医穴位揉按配合中医穴位按摩能显著减少实施髋部手术全身麻醉老年患者EA的发生率。杨伯梅等[30]的研究表明，对全身麻醉苏醒期的老年患者进行穴位按摩，可以促进患者的气血运行，减少或预防EA的发生。穴位按摩在成人EA患者中的应用较多，但其对患儿EA的影响的研究还比较少，有待于进一步研究。

循经抚触点按法是以中医理论为指导，以经络腧穴学说为基础，以抚触点按为主要施治，将循经抚触和循经点按相结合的治疗方法[31]。其是用手掌及手指在人体的经络上进行抚触、穴位上进行点按，产生一定的感觉，用来治疗疾病的一种方法。目前，有研究者将该方法运用于成人群体。杨春雪等[32]研究也表明，循经抚触对患儿具有兴奋迷走神经，减少焦虑情绪，促进脑功能及神经系统恢复，醒脑开窍的作用。

2.2.3中医耳穴埋豆 林升萍[33]对骨科术后患儿采用中医耳穴埋豆，患儿术后镇痛效果好，可行推广。因疼痛是引起EA的主要原因，而中医耳穴埋豆可缓解疼痛，提示可将中医耳穴埋豆运用于防治术后发生EA的患儿。

3 小 结

综上所述，对于小儿全身麻醉术后的EA，西医普遍认为其由疼痛、恐惧等引起，临床上多用镇静或者镇痛药物来预防EA。但临床工作中发现，单纯的药物干预虽然有一定的效果，但患儿的治疗效果并非达到最佳。中医学通过平衡人体脏腑、经络、阴阳间的关系研究中医手段治疗疾病。中医治疗方法除了缓解小儿不适症状外，还可以调理患儿整个机体功能，具有一定优势。因此，临床上可在使用西医药物防治的基础上，同时重视中医疗法的积极作用，采用中西医结合的干预方式预防小儿全身麻醉术后的EA，以期为EA患儿的临床治疗、康复和护理提供新的思路和循证依据。