腹部开放性海水浸泡伤的病理生理变化与救治策略

李成刚，姜 楠

解放军总医院第一医学中心 肝胆胰外科医学部 肝胆外科研究所 全军数字肝胆外科重点实验室，北京100853

1982年发生的英阿马岛战争被称为是现代第一场海上高科技战争，英军士兵中腹部受伤者占伤员总数的3%[1-2]。现代海战和渡海登陆作战时由于精确制导武器的大量使用，爆震伤合并海水浸泡的占比很高[3-4]。腹部开放伤合并海水浸泡是战时和平时海上作业时易发生的急重症，伤情通常较为复杂且需要紧急救治。海水高盐、高渗且富含细菌和微生物的特性容易造成腹部开放伤后的二次损伤，救治与平时普通的腹部开放伤有很大不同[5-6]。本文结合腹部开放伤合并海水浸泡的相关国内外研究，从不同角度对腹部开放性海水浸泡伤的救治研究进展进行综述。

1 海水的理化性质

海水含有多种盐类成分，其中90%为氯化钠(0.53～0.58 mol/L)。其他盐类包括氯化镁、硫酸镁、碳酸镁及含钾、碘、钠、溴等。海水pH 8.00～8.21，属高渗、强碱性液体。溶解于海水中的有机物成分也非常复杂，其主要成分是一种叫做“海洋腐殖质”的物质，它能与金属结合形成化合物，分子结构尚未完全确定，性质类似于土壤中植被分解生成的胡敏酸和腐殖酸。

海水中含有20多种对人体有明显致病作用的细菌，其中嗜盐弧菌含量最多，它是海洋环境中开放性外伤导致感染的重要致病菌[7]。动物实验研究显示海水致病菌侵入伤口会增加局部血管通透性，引起软组织水肿，同时产生溶酶、蛋白水解酶从而破坏细胞结构。海水的高渗透压也会增加伤口的渗透压，增加身体的能量消耗，降低机体的免疫力[8]。

海水的另外一个重要特性是导热系数大、温度低。海战中，腹部开放伤的伤员经海水浸泡后，由于腹膜的半透膜作用，海水会对机体的电解质平衡和血浆渗透压产生影响。低温海水进入腹腔可以直接加快伤员体温降低的速度，而体温过低合并腹部创伤更易引发多器官功能障碍，这也是伤员死亡率高的重要因素[9]。

2 海水浸泡引起的腹部开放伤病理生理变化

2.1 低温海水对机体的影响 腹部开放伤合并低温海水浸泡，会加重伤病员伤情并提高伤病员死亡率。曲佳等[10]的实验研究显示，腹部开放伤合并海水浸泡条件下，10℃～26℃水温的海水浸泡时可以加速腹部开放伤实验大鼠的死亡。尚立群等[11]的低温海水浸泡实验结果显示，23℃组实验动物生存时间仅为0.58 h，27℃组实验动物的生存时间为41.6 h，海水温度越低，腹部开放伤实验动物的生存时间越短。

2.2 海水对腹腔脏器功能影响 腹膜是一种半透膜，其表面积巨大，高渗海水进入腹腔可以引起机体快速脱水、血液浓缩、循环血量下降和血液电解质紊乱。海水浸泡可造成腹部开放伤大鼠血浆渗透压及电解质变化，并引起多个重要脏器发生病理变化。动物实验研究显示腹腔海水浸泡可导致犬高钠血症、高钾血症、高氯血症及高渗透性脱水，血浆电解质影响程度随腹腔浸泡时间延长而加重[12-14]。

海水浸泡可以影响伤员凝血功能，动物实验显示在海水浸泡晚期，致伤大鼠具有弥散性血管内凝血倾向。低温不能独立促使血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)含量升高，但可以加重海水浸泡引起的血清VEGF含量升高[15-17]。海水浸泡还可导致实验犬的肝功能损伤和肝细胞病理形态学变化[18-19]。腹部开放伤后海水浸泡可致大鼠肠屏障和传输功能受损，成为伤后肠源性感染及多脏器功能障碍综合征发生的原因之一[20]。海水浸泡可以加重实验动物神经损伤，也可以加重伤口受损程度，引起伤口严重水肿，导致组织愈合减慢，同时海水还可引起机体代谢性酸中毒[8, 14, 21]。

2.3 海水浸泡对腹腔感染的影响 一般创伤后细菌感染率为15%，经海水浸泡后感染率达31.2%，基本为弧菌属感染[8]。韩善桥等[22]的兔腹部开放伤合并海水浸泡实验研究结果显示，引起动物伤口感染的细菌主要为大肠埃希菌、副溶血弧菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌和金黄色葡萄球菌。引起血液感染的细菌主要是副溶血弧菌和大肠埃希菌。药敏结果显示，头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、左氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性菌敏感率大于70%。环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、替考拉宁和万古霉素对革兰阳性球菌敏感率大于70%。

3 救治策略

作战前线被打捞救援成功的伤病员，经过海水浸泡后常合并低体温。战场环境中最常使用的复温方式包括擦干伤病员身体、更换干燥的衣物、覆盖保暖被褥等，救治效果有限。研究表明早期行腹腔灌洗复温可明显提高海水浸泡腹腔开放伤实验动物的生存率，以腹腔温热低渗盐水持续灌洗为主的中心复温法疗效最佳[9,23]。通过狗腹部开放伤合并海水浸泡后体温过低救治措施的比较结果显示，与自然复温、体表复温和电热毯复温相比，中心复温的救治效果最好。周松等[9]研发的便携式腹腔灌洗装置实验结果也显示，采用便携式腹腔灌洗装置即时灌洗复温能达到常规即时灌洗复温同等效果，降低多器官功能衰竭综合征的发生，提高实验动物比格犬的救治成功率。

腹腔灌洗液中早期应用的是温热的0.9%氯化钠注射液，近年的实验研究中多采用0.45%氯化钠和混合型灌洗液灌洗腹腔进行腹部开放伤合并海水浸泡伤病员的救治。动物实验结果显示联合应用6%右旋糖酐40液及0.033%有效碘的聚维酮碘液冲洗腹腔，可显著降低实验动物腹部海水浸泡伤术后腹腔感染及肠粘连发生率。乔治等[14]配制了一种含0.9%氯化钠、6%右旋糖酐、5%葡萄糖和地塞米松的低张胶体液以扩充血容量，其特性为等渗、低张力，同时含有胶体成分，动物实验表明其既能较稳定维持血容量，又能较好纠正高渗血症，同时避免肺、脑水肿的发生，作用优于5%葡萄糖、0.45%氯化钠及0.9%氯化钠。

药物救治早期多联合应用抗生素预防腹腔感染、应用糖皮质激素减轻应激反应、补充晶体液和胶体液扩充血容量。其他药物治疗研究还包括应用血小板凝胶促进海水浸泡伤小鼠软组织创伤愈合、乌司他丁联合血必净抑制海水浸泡腹腔开放伤实验动物炎症反应、真空引流联合肝素冲洗治疗实验动物烫伤合并海水浸泡、庆大霉素/环丙沙星溶致液晶促进海水浸泡伤创面愈合和抑制瘢痕形成等研究[24-29]。相关的动物实验模型包括小鼠、大鼠、兔、犬和猪腹部开放伤合并海水浸泡动物模型[12, 17, 23, 28, 30-32]。现阶段以上药物和治疗措施多停留在动物实验水平，实战应用报道较少。

4 结语

现代海战、渡海登陆作战爆震伤发生率高，其中腹部开放伤合并海水浸泡是常见的一线危重伤情。野战条件下医疗保障与救生能力相对薄弱，海上开展一线救治非常困难和急迫。此类伤病员救治成功的关键在于：快速打捞救援，减少低温海水的浸泡时间；快速并多种途径的复温；早期腹腔灌洗，减轻高渗海水造成的脱水、休克和电解质紊乱；补充血容量，抗休克治疗；早期联合使用抗生素，预防腹腔严重感染的发生。总体救治目标是维持伤病员生命体征平稳，为后送继续救治争取更长的时间。目前研究多限于动物实验，还需获得更多的一线实战资料。