经尿道前列腺剜除术治疗大体积良性前列腺增生的临床研究进展

刘 杰 综述,赵 涛，2△ 审校

1.遵义医科大学，贵州遵义 563000;2.重庆市涪陵中心医院泌尿外科，重庆 408000

对于引起中老年男性排尿障碍原因而言，最常见的一种疾病就是良性前列腺增生(BPH)，其主要表现为解剖学上的前列腺体积增大、组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生以及尿动力学上的膀胱出口梗阻[1]。随着年龄的增加，BPH发病率也逐渐增高，相关流行病学调查分析发现，其发病年龄最早见于40岁[2]，而60、80岁时的发病率分别高达50%、83%[3]。治疗BPH的经典方式是经尿道前列腺电切术(TURP)，从最初运用到现在已经持续了几十年，目前仍被视为治疗前列腺增生的金标准[4]，但其术中、术后并发症发生率仍相对较高，据相关资料显示为15%左右[5]，具体表现在包膜穿孔、经尿道电切综合征(TURS)以及术中出血等方面，尤其是在处理大体积前列腺(体积>80 mL)时，因其腺体血供丰富、术中视野不清、腺体移位、手术时间较长等原因，TURP并发症发生率进一步增加，效果不甚理想，因此使得该手术方式在处理大体积BPH(体积>80 mL)时明显受限。随着我国人口老龄化加剧，BPH患者数量会显著增加，大体积BPH患者的数量也将随之上升，且该类患者常具有手术耐受性差、麻醉风险高等特点。因此探索一种科学合理的处理大体积BPH术式，是目前泌尿外科医生面临的挑战[6]。

1996年，GILLING等[7]首先提出的经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP)开启了微创手术新篇章，其具有创伤小，术后恢复快，术后并发症少等特点，但也具有过分依赖光纤，切除腺体层面不明确等缺点。刘春晓[8]研创的经尿道前列腺剜除术(TUERP)利用电切镜鞘代替传统开放前列腺切除术(OP)的手术指征，结合双极电凝止血作用，将前列腺增生腺体在直视下完成整体剜除并分块切除,在最大程度上减少了前列腺腺体残留。TUERP因使用电切镜鞘剥离增生腺体，所以不受腔内切割器械的影响，双极及单极等离子、激光可与其配合使用，使得大体积前列腺微创治疗成为可能。但目前尚无处理大体积BPH的标准术式，常常是医生根据自己的经验进行术式的选择，当前常见的术式有经尿道双极等离子前列腺剜除术(PKEP)、铥激光、钬激光及1 470 nm半导体激光剜除术(1 470DiLEP)等。因此，本文就近年来剜除术治疗大体积BPH的进展作一综述。

1 PKEP

PKEP作为一种新型技术，实际上是建立在常规单极电切基础上，以等渗盐水作为冲洗液，在很大程度上降低了并发症的发生率，如TURS、大出血等，明显增加了手术安全性。等离子系统总体上由两部分组成，即回路电极、工作电极，二者置于电切环内部，在人体上无电流流过。高频电极经过电液体之后形成了局部回路，因此，在电切环工作电极、回路电极之间就构成了高能等离子体。该手术方法具体是逆推电切镜，同时发现前列腺增生的外科包膜平面，然后完成镜性剥离，且整个过程是沿着该包膜开展，直到膀胱颈，为了达到电凝止血的目的，主要是电切袢对面血管进行剥离，以实现解剖层次对前列腺组织切除的目的。

刘文政等[9]研究显示，PKEP无论是切除前列腺组织的多少，还是术前、术后国际前列腺症状评分(IPSS)及最大尿流率(Qmax)的改善情况均显著优于TURP。古军等[10]研究表明，PKEP较经尿道前列腺等离子切除术(PKRP)术中出血、术后住院时间明显改善，术后TURS等并发症发生率明显降低。

对于大体积 BPH而言，TURP手术时间更长，TURS的发生率更高，而且存在切除效率低、术后出血多、腺体残留导致出血等问题[11]。但PKEP几乎不存在发生TURS的风险，PKEP相对于TURP而言，术中出血少、包膜穿孔率低，为治疗大体积 BPH提供了不错的选择。

2 HoLEP

钬激光属于固态脉冲式激光，其波长为 2 014 nm，组织渗透深度约0.4 mm。它具有良好的组织微爆破功能，组织创面新鲜光滑、残留组织少是其独特的优点，同其他具有连续性激光相对比，脉冲式发放使组织碳化更少。钬激光于20世纪90年代开始于临床中用于治疗BPH，由于早期技术条件的限制，其功率通常小于60 W，仅适用于经尿道前列腺钬激光切除术(HoLRP)，而且手术时间也相对较长。随着钬激光功率的提升，以及组织粉碎器的临床应用，很大程度上增加了HoLEP的可行性。最早报告HoLEP联合组织粉碎器治疗BPH是在1998年由FRAUNDORFER等[12]提出。

KUNTZ等[13]将120例经直肠超声检查体积大于100 mL的前列腺患者随机分为HoLEP组和OP组，分析得到，对于治疗大体积BPH而言，HoLEP、OP具有同样的效果，且术后未见严重并发症。GLYBOCHKO等[14]研究指出，随着前列腺体积的增加，手术时间及住院时间也将延长，但术后1年IPSS及Qmax未见明显差异，表明HoLEP治疗大体积BPH是一种安全及有效的微创方法。林德进等[15]研究显示，对于HoLEP组而言，不管是术中出血量，还是手术和留置尿管时间均优于TURP组，术后随访发现，相较于TURP组，HoLEP组的IPSS、残余尿量(PVR)及并发症发生率相对降低，而Qmax也相对较高。综上，HoLEP治疗大体积BPH的疗效显著优于传统的TURP。

3 1 470DiLEP

1 470 nm半导体激光作为半导体激光的典型代表，主要特点包括水和蛋白双重吸收，在同时取得组织汽化、止血上效果较好，可以在术中精准汽化切割前列腺腺体组织及彻底止血[16]。相较于仅被水吸收的钬激光、被血红蛋白吸收的绿激光，其优点不断拓展，并得到了泌尿外科医生的关注。

SEITZ等[17]率先报道了将1 470 nm半导体激光分别应用于5例体外游离灌注猪的肾脏和4例比格猎犬的前列腺，试验证实了其止血、汽化效果确切。随后CILIP等[18]进一步证实1 470 nm半导体激光的止血较绿激光等更彻底。在此基础上，我国学者曹会彦等[19]、刘志峰等[20]分别采用进尿道直出式及侧出式1 470 nm半导体激光治疗BPH患者，术后随访3个月至1年，临床效果明显，短期并发症发生率明显降低。

有研究显示，试验组手术时间、导尿管留置时间、出血量、手术后膀胱持续冲洗及住院时间较对照组均明显降低，进一步证实1 470 nm半导体激光疗效[21]。在治疗大体积BPH患者上，经尿道1 470DiLEP的效果优于TURP，不仅可以有效的降低术中出血量及手术时间，而且也可以降低并发症发生率。王曦龙等[22]通过对74例体积大于80 mL的BPH患者术中出血量、留置导尿时间、术中时间、膀胱冲洗时间、住院时间以及术后3、6个月患者Qmax、IPSS、PVR、生活质量评分(QoL)的变化进行了回顾性分析，术后3个月及6个月随访结果表明，Qmax、IPSS、PVR、QoL均较术前明显改善。在整个手术中，未出现中转开放、直肠、膀胱穿孔、TURS，以及术前、术后明显出血，对伴有术后一过性尿路刺激症的10例患者进行保守治疗，病情均有所改善。研究结果表明，1 470DiLEP在治疗大体积BPH的优势包括切除创面彻底、组织残留少、止血彻底，术后并发症少等。但是目前临床上缺乏1470DiLEP与OP治疗大体积BPH的临床疗效研究，同时缺少前瞻性试验及多中心、大样本的试验研究进一步支持其在大体积BPH的临床疗效。

4 其他方法

大体积BPH的其他治疗方法还包括OP及机器人辅助前列腺切除术等。OP在过去的几十年中，在治疗大体积BPH方面一直受到泌尿外科医师的主要青睐，主要的优点包括视野清晰、复发率低、切除彻底以及效果确切等，然而，OP也存在不足，即康复时间长及出血量大等，这阻碍了该手术方式的推广[6]。PARISER等[23]相关研究表明，OP的总体并发症发生率高达30%左右，出血是其中最主要的术中、术后并发症。同年，外国学者CHUGHTAI等[24]报道了近10年OP治疗前列腺增生趋势，结果表明OP实施的病例数逐年下降。此外，随着科技不断发展，机器人辅助前列腺切除术应运而生，成为了大体积BPH的微创治疗热点。UMARI等[25]对机器人辅助前列腺切除术与HoLEP治疗体积>100 mL的BPH患者的效果进行比较分析，结果显示，两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，然而，对于相关指标如住院时间、术后IPSS、Qmax、PVR及留置尿管时间等，机器人辅助前列腺切除术组较HoLEP组改善明显。虽然机器人辅助前列腺切除术可用于治疗大体积前列腺，因其需全身麻醉及高昂手术费用，因此，暂不考虑将该术式作为治疗大体积BPH的首选。

5 展 望

TURP作为前列腺手术微创的经典术式延续至今已有50多年，但其存在术中出血量大、TURS及术后住院时间长等缺点。刘春晓[26]首先指出TURP不应再成为BPH腔内治疗的金标准。剜除术主要采用逆行法将增生腺体从前列腺外科包膜完整剥离，从而达到与开放手术相同的手术疗效[27]。剜除术术中采用等渗盐水作为冲洗液，减少了既往使用甘露醇而导致的水中毒发生率；术中前列腺腺体血管显露清晰，止血较确切，分离腺体时大部分血管均已离断。因此，术中、术后出血较少，患者持续膀胱冲洗时间、住院时间明显缩短。同时，对于术前合并冠心病、脑梗死等患者，正在服用的阿司匹林等抗凝药物可无须停药，有效地保证了该类患者的手术安全性，并且，逆行剜除术在术中可清晰辨认膀胱颈部，并最大限度上对其做了保护，因此术后尿管留置时间及尿失禁发生率明显降低。等离子及激光均可以用于TUERP，二者手术安全性及有效性均得到了充分证明。

相关研究发现，1 470 nm半导体激光因水、血红蛋白双重吸收，因此能对患者前列腺组织进行精确的切割汽化，同时该术式具有视野清晰、止血彻底、腺体切割完整，有效缩短了手术时间，对于术后前列腺标本能满意采集等优势[28]。因此，1 470 nm半导体激光有望成为腔内治疗大体积BPH的首选。