网织红细胞检测及其在疾病诊治的临床应用研究进展

莫超越 综述，黄贤元 审校

广西壮族自治区梧州市中医医院：1.检验科；2.科教科，广西梧州 543002

网织红细胞(Ret)是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡阶段细胞，略大于成熟红细胞。Ret是有核红细胞刚刚失去核的阶段，仍属未完全成熟的红细胞，细胞质内尚残留有嗜碱RNA，经碱性染料(如天青B、煌焦油蓝或新亚甲蓝)活体染色后，在胞体内可见蓝色点状或网状结构[1]。

1 Ret检测技术的发展

ERHICH首先建立了传统的Ret活体染色技术和显微镜检测法。因其受主观因素影响较大，出现了改良米勒窥盘法，但仍然无法避免精密度及准确性较差的局限。1983年TANKE等首先应用流式细胞技术检测Ret，开始了由人工计数检测到自动化仪器检测的跨越。希森美康公司于1988年推出首台专门用于Ret计数的仪器——Sysmex R-1000，1993年拜尔公司推出可同时检测Ret数量的多功能自动血液分析仪Technicon H3，这种多功能自动血液分析仪在检测Ret上与专用仪器比同样具有良好的线性范围及良好的精密度，不仅降低了检测成本，也快捷，很大程度上满足市场的需求，从而得以快速推广应用。

1.1手工计数 Ret手工计数是通过普通显微镜，利用活体染料(新亚甲蓝或煌焦油蓝)的碱性着色基团(带正电荷)可与Ret RNA的磷酸基(带负电荷)结合，使RNA胶体间的负电荷减少而发生凝缩，形成蓝色的点状、线状或网状结构，以此来识别并计数。以前基层单位用玻片法进行手工计数，后来逐步被试管法替代。手工计数仅报告Ret百分比(Ret%)、Ret绝对值(Ret#)。

1.2专用分析仪器 利用流式细胞技术，使用特殊的荧光染料与Ret中的RNA结合，采用激光照射细胞，根据发出的荧光精确测定Ret数，还根据激光照射后发射出的荧光强度，或光吸收量大小、光散射量多少等参数的比例关系对Ret成熟程度进行分群，将其划分为高荧光强度Ret(HFR)、中荧光强度Ret(MFR)、低荧光强度Ret(LFR)。如Sysmex R-1000、 Sysmex R-3000利用上述原理计数Ret，是分析Ret的参照标准。

1.3自动血液分析仪器 使用各种荧光染料和非荧光染料对Ret进行染色，采用鞘流技术和射频技术等不同原理进行检测。血细胞计数仪不仅可以计数全血细胞的情况，同时还能检测出Ret%、Ret#、HFR、MFR、LFR、Ret血红蛋白含量(Ret-He或CHr)、平均Ret体积(MRV)、平均球形红细胞体积(MSCV)、Ret生成指数(RPI)、Ret成熟指数(RMI)、未成熟Ret比率(IRF)等许多参数。各常见检测技术和品牌如下：(1)应用新亚甲蓝染色RNA的容量、电导、光散射(VCS)检测技术，报告Ret#、Ret%、IRF、MRV、MSCV、强光散射Ret百分比、Ret分布宽度、Ret分布宽度变异系数、Ret分布宽度标准差、红细胞大小因数等参数，如贝克曼库尔特品牌。(2)应用聚次甲基标记RNA的荧光和光散射检测技术，报告Ret#、Ret%、IRF、LFR、MFR、HFR、Ret-He、RPI、单个Ret内平均血红蛋白浓度等参数，如希森美康品牌。(3)应用花青类荧光标记RNA的荧光分析检测技术，报告Ret#、Ret%、IRF等参数，如雅培品牌。(4)应用氧氮杂750标记RNA的吸光度和光散射检测技术，报告Ret#、Ret%、IRF、CHr、MRV、平均荧光指数、Ret分布宽度、Ret内血红蛋白分布宽度、单个Ret内平均血红蛋白分布宽度等参数，如西门子品牌。(5)应用噻唑橙标记RNA的电阻抗和荧光分析检测技术，报告Ret#、Ret%、IRF、MRV、LFR、MFR、HFR等参数，如堀场品牌。(6)应用花青类荧光标记RNA的流式细胞检测技术，报告Ret#、Ret%、IRF、MRV、LFR、MFR、HFR等参数，如迈瑞品牌。

2 Ret相关参数的临床应用

Ret相关参数直接反映人体骨髓红系的造血功能情况，主要用在骨髓增生能力的评价、贫血类型的判定、评估贫血疗效、放化疗的监测、移植前后监测及某些疾病药物疗效判断等方面。

2.1贫血类型的判断及疗效评价 缺铁性贫血是临床较为常见的疾病，易发生在各类人群中，传统的判断方法是骨髓铁染色，但此方法有创伤性,无法作为常规的诊断方式[2]。田笑等[3]通过对140例缺铁性贫血患者的血清铁蛋白、总铁结合力、Ret-He水平的检测分析，认为Ret-He水平对缺铁性贫血诊断的灵敏度及特异度均为最高，灵敏度达到92%，特异度达到90%；OGAWA等[4]亦认为，Ret-He水平比其他铁代谢指标能更有效地诊断铁缺乏、早期发现铁治疗的疗效和鉴别β-珠蛋白生成障碍性贫血特征。 CHINUDOMWONG等[5]通过研究认为，Ret-He≤30 pg诊断为缺铁性贫血，灵敏度为96%，特异度为97.4%，表现尤佳，与周亮等[6]研究结果较为相符，其Ret-He诊断IDA的最佳截断值为28.8 pg，灵敏度91.1%，特异度90.9%。曾学辉等[7]研究认为，以血清铁蛋白(SF)<14 μg/L为标准诊断铁缺乏，以非小细胞低色素组为对照进行受试者工作特征(ROC)曲线分析，Ret-He在临界值为31.8 pg时，其诊断老年人铁缺乏的灵敏度和特异度分别为84.3%和86.8%；各指标在铁剂治疗过程中的变化，Ret-He在铁剂治疗4 d后就明显升高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，而血红蛋白在第7天才增高(P<0.05)，MCV、MCH到第4周才明显增高(P<0.05)，红细胞分布宽度(RDW)到第8周还未恢复到正常范围，Ret-He具有明显的诊断优势。

《临床诊疗指南·血液学分册》指出Ret是诊断珠蛋白生成障碍性贫血的重要依据之一[8]。李绵绵等[9]研究认为，β-珠蛋白生成障碍性贫血与缺铁性贫血相比，其Ret#、Ret%、Ret-He差异有统计学意义(P<0.05)，联合上述3项参数对儿童β-珠蛋白生成障碍性贫血与缺铁性贫血的初步诊断与鉴别有重要意义。黄衍锋等[10]通过对2 400例珠蛋白生成障碍性贫血、500例缺铁性贫血、500例健康人的研究发现，缺铁性贫血组与珠蛋白生成障碍性贫血组Ret#、Ret%、IRF、MFR、HFR、Ret-He明显低于健康组，LFR明显高于健康组，差异均有统计学意义(P<0.05)，珠蛋白生成障碍性贫血组Ret#、Ret%、IRF、MFR、HFR、Ret-He较缺铁性贫血组明显升高，而LFR明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，认为应用Ret新的参数能有效地提高疾病的筛查率，建议将新参数Ret-He作为珠蛋白生成障碍性贫血诊疗中的重要指标，并在临床上推广应用。

临床上巨幼细胞性贫血(MA)和难治性贫血(MDS-RA)均可表现为大细胞性贫血或全血细胞减少，骨髓细胞形态学和实验室检查相似，两者不容易相鉴别[11]。沈继春等[12]研究发现，Ret-He和血清乳酸脱氢酶(LDH)联合检测对MA的诊断灵敏度为89.2%，特异度为80.3%，ROC曲线下面积为0.875，具有较高的诊断价值，对于临床上难以明确诊断的MA或MDS-RA的患者，可以参考上述两项指标的检测结果，对鉴别诊断有一定的指导作用。

2.2对新生儿溶血病(HDN)及黄疸病诊治的应用价值 HDN是新生儿常见的疾病，危害大。朱涛等[13]研究发现，发生新生儿溶血性黄疸时，Ret相关参数均有差异性变化，可作为一项重要的诊断指标加以应用，当发生梗阻性黄疸、感染性黄疸、母乳性黄疸时Ret部分参数有一定变化，可作为鉴别诊断的一项参考指标。杨丹等[14]认为，Ret%可作为监测HDN治疗过程的一个比较敏感的指标，当Ret%明显下降时提示治疗有效，同时LFR、HFR、IRF也可辅助监测HDN疗效，当HFR、IRF下降，LFR升高时提示治疗有效。屠佳燕等[15]认为，Ret%指标可有效预测患儿发生ABO-HDN的可能性,为临床早期诊断和治疗提供依据。

2.3对放化疗的监测价值 放化疗是治疗肿瘤的主要手段之一，但不良反应大，可以引起全身多个系统的不良反应，最常见的就是骨髓造血功能抑制，在放化疗后不同阶段及时监测骨髓造血功能情况，对评估治疗效果、判断疾病转归、治疗方案的调整均具有重要的临床意义。目前，观察外周血白细胞及血小板数量是监测患者化疗后骨髓造血功能状态的常用方法及主要方法[16]，但因为观察这2项指标经常错过采取有效治疗措施的最佳时机[17]。宁军等[18]研究发现，恶性肿瘤老年患者化疗过程中传统的WBC、血小板指标不如Ret和IRF的变化敏感，WBC计数在化疗后2周时达到最低，化疗后3周有所回升，而Ret和IRF在化疗1周值最低，2周后开始升高，化疗后3周两者恢复至化疗前水平，可见Ret和IRF是更早反映骨髓发生抑制及恢复的指标。王昱滨等[19]对32例急性白血病化疗患者化疗前后Ret、IRF、Ret%、LFR、MFR、HFR进行分析，发现上述指标在化疗后降低，在化疗后第7天降到最低值，第14天开始恢复，第21天恢复到化疗前水平，较WBC及Ret#开始恢复早7 d，较WBC及Ret#恢复至化疗前水平早7 d，认为IRF、LFR、MFR、HFR可更敏感地反映骨髓抑制和恢复的情况，观察这几项指标对及时、合理的给药，化疗方案的调整，化疗时机的选择，以及化疗疗效的观察有重要意义。

2.4评估预测急性胰腺炎(AP)患者死亡风险的价值 近年来发现高RDW水平可以作为预测AP患者死亡风险的一个独立因子[20]。栾兴伟等[21]研究显示，AP死亡组患者RDW最佳截断值为14.5%时预测死亡的灵敏度和特异度分别达到71.43%、89.4%，提示RDW对AP死亡风险具有良好的预测性，进一步研究发现，AP死亡组患者Ret、IRF、MFR、HFR明显高于健康对照组(P<0.05)，LFR低于健康对照组(P<0.05)。而AP组患者RDW水平与IRF、MFR、HFR参数水平呈正相关，与LFR呈负相关，但健康对照组并不存在这种关联性。提示AP组患者Ret、IRF、MFR、HFR增高致使RDW水平增高，初步揭示了未成熟Ret生成增多引发AP患者RDW水平增高作为AP患者死亡风险预测因子的部分机制。

2.5对冠状动脉疾病的应用价值 冠状动脉疾病基本的病理变化是动脉粥样硬化,一种慢性的炎症疾病，炎症和氧化应激会影响铁的代谢和红细胞的成熟。曹程等[22]研究表明，IRF可以区分冠状动脉疾病患者与健康个体，可以作为预测冠状动脉疾病的一个新的标志物。

2.6对肝硬化患者的诊断价值研究 肝硬化是临床上常见的一种肝脏慢性进行性疾病，其诊断及评估应用胶原相关指标及肝功能检测指标。荣爱国[23]通过对54例肝硬化患者进行Child-Pugh分级，比较不同Child-Pugh分级、不同分类肝硬化患者的Ret参数(Ret%、IRF、RPI)，结果显示Ret%、IRF、RPI的检测水平均明显高于健康人群，同时肝硬化分级越高，Ret%、IRF、RPI水平越高，但是发现不同肝硬化分类的患者Ret%、IRF、RPI无明显差别，究其原因，肝硬化Child-Pugh分级越高的患者其肝脏储备功能也就越差，肝脏的异常情况就越突出，肝纤维化程度就更高，同时机体的贫血状态也更为明显，因而患者的Ret参数异常状态也相对更突出。马少康[24]也认为，肝硬化患者存在Ret参数异常,并且与Child-Pugh肝功能分级有关。陆国伟等[25]研究表明，肝硬化患者Ret%、MFR、HFR水平高于健康者,再联合凝血指标及肝功能指标检测，可提高疾病诊断准确度。

2.7对肾病的诊治价值 对于肾病患者，容易出现肾性贫血，主要是由于肾脏结构和功能的改变引起促红细胞生成素(EPO)绝对或相对减少导致。戴学庆等[26]将54例肾性贫血患者分为肾功能不全代偿组、肾功能不全失代偿组和肾衰竭组,与45例健康者对比，通过对肾性贫血患者治疗前后骨髓红系造血功能的动态观察，发现Ret相关参数能够有效地协助医生对肾性贫血患者进行诊断与治疗，尤其是IRF和RPI指标较Ret其他参数更加敏感，且这些指标更能准确地反映出骨髓造血功能和红系的生长情况，值得在临床应用。李颖颖[27]通过研究发现，与非肾性贫血及健康人对比，肾性贫血患者血液内RBC、MFR、IRF、Ret%、HFR、Ret#呈现明显降低现象,而MCV、MCH与LFR呈现明显升高现象,可将RBC与Ret参数作为临床判断肾性贫血的有效标准。谢俐[28]也有相同的研究结论。

2.8对病毒感染的诊断价值 临床对病毒感染的判定指标较多，可以应用WBC及其分类、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等，但CRP、PCT成本较高。作为抗感染的一项新指标，IRF诊断早期病毒感染的价值优于WBC及其分类。王志贤等[29]通过对已证实的48例急性病毒性感染患儿和48例急性细菌性感染患儿的IRF水平进行测定，发现病毒性感染患儿以IRF下降为特征，其ROC曲线下面积达到0.963，而WBC的曲线下面积仅为0.678，以IRF<2.45判断为病毒感染，灵敏度为91.7%，特异度为87.5%,诊断正确率为89.6%，明显高于WBC计数及分类，可以选择用抗病毒药而不用抗菌药物，故IRF检测水平的高低可作为能否使用抗菌药物的参考依据。

2.9对移植的监测价值 骨髓移植前要通过大剂量的放化疗摧毁患者的造血系统，再输入造血干细胞，实现重建造血和免疫功能。叶火林等[30]研究表明，IRF可作为监测骨髓造血功能恢复的早期指标。骨髓移植后造血功能最先增高的是IRF和HFR，其次是WBC和血小板，IRF的监测作用优于WBC、血小板。王利民等[31]发现，肾移植组Ret%、Ret#术后7 d最低，术后14 d开始升高，术后28、56 d与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)；IRF在术后7 d开始升高，术后14、28、56 d与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)，肾移植患者术后Ret%、Ret#、IRF呈现先降后升再降的变化，IRF能较早反映造血功能及肾功能的恢复情况，但不适用于肾功能恢复的持续监测。临床上可通过连续检测Ret参数联合肾功能指标来监测肾移植患者术后造血功能状态的变化及肾功能的恢复情况，并预防排斥反应的发生。

2.10对职业性慢性铅中毒的诊治作用 职业性慢性铅中毒是在职业过程中较长时间铅暴露所致的以造血、神经、消化和泌尿等系统损害为主的全身性疾病，实验室检查指标首选血铅，主要反映近期铅暴露量和软组织中铅含量。铅进入体内后有95%与红细胞结合，主要影响RBC、血红蛋白、Ret等的合成。刘必勇等[32]研究了117例患者铅负荷与血常规和Ret参数的相关性，发现Ret结果呈正相关，与血红蛋白呈负相关，表明骨髓受到铅毒性刺激后，引起血红蛋白的合成障碍，血红蛋白下降，刺激骨髓释放Ret入血，出现Ret升高，因此，Ret是可用来评价血铅毒性对骨髓RBC生成影响的重要指标之一。Ret相关参数可以作为职业性慢性铅中毒辅助诊断指标，为发现铅中毒的早期辅助筛查指标提供依据。

2.11对贫血性疾病中医证型的诊断价值 唐玉凤等[33]通过对428例贫血性疾病中医证型的脾虚血亏型、肾虚髓亏型、脾肾亏虚型、脾虚痰湿型Ret相关新参数的研究，认为Ret相关参数为贫血性疾病中医证型的辨证提供了有价值的依据，为鉴别诊断提供了更多的参考信息。

3 小 结

自动化多功能血液分析仪的出现及应用，使Ret检测变得快捷、准确、便利、经济，通过对Ret体积、数量、血红蛋白水平、成熟程度的检测得到多种Ret参数，这些参数对于一些疾病的鉴别诊断、疗效观察、骨髓造血功能恢复的早期监测及外周血干细胞采集时间的预测等都有帮助，这些技术参数是Ret分析、临床应用和研究的热门领域。随着对Ret新参数的不断研究，将进一步带来更广阔的医学研究方向及应用前景，值得临床推广并发掘应用。