肾气性坏疽1例并文献复习

姜业海,侯国军*,董秀哲*,王立国

(1.延边大学附属医院,吉林 延吉 133000;2.吉林医药学院附属465医院，吉林 吉林 132013)

1 临床资料

患者，女性，36岁，自诉左侧腰部疼痛伴恶心、呕吐3 d，2020年9月30日来院就诊。就诊前曾于外院连续2次行体外冲击波碎石，症状一直未缓解。既往有糖尿病病史，入院后查体左肾区叩击痛，强阳性，腹胀，叩诊鼓音，左侧腹部有明显压痛。泌尿系彩超示：未探及左肾，右肾集合系分离。腹部CT示：左肾区气体影，左肾输尿管上段结石，游离气腹，盆腔积液。检验血常规：白细胞1.035×1010/L，中性粒细胞百分比89.64%。电解质：钠122 mmol/L，氯75 mmol/L。肾功：肌酐328 μmol/L，C反应蛋白大于5 mg/L。入院后诊断:①左侧腹膜后腔感染；②左肾损伤；③肾功能不全；④左输尿管上段结石；⑤电解质紊乱。给予高级别抗生素美罗培南、补液、全身支持对症处理。入院后患者一般状态极差，结合病史、查体及CT检查后，考虑肾实质感染可能性较大。单纯做引流不能完全控制感染，完善术前准备后，择期在全身麻醉状态下行左肾切除术+左后腹腔清创引流术。术中切开肾周筋膜和肾周脂肪，进入肾周间隙，释放出较多恶臭味气体。肾实质呈腐肉样改变，已无血液供应，在被膜下游离肾脏，游离至肾蒂处，切除左肾。术中诊断：①左肾气性坏疽；②左侧腹膜后腔感染。术后因脓毒症病情危急，于2020年10月1日转入重症医学科。待患者生命体征基本平稳后，于2020年10月7日转入泌尿外科进一步行专科巩固治疗。术后病理标本检查结果回报：(左肾)大部分肾组织及肾周围脂肪组织坏死伴出血，内见少量肾结构，血管扩张，故明确诊断:左肾坏死。术后给予术区引流并继续美罗培南高级别抗生素抗炎、对症及全身支持治疗。2020年10月23日患者一般状态恢复尚可，生命体征已平稳，于泌尿外科无特殊处理，请示上级医师后予以出院，出院后继续跟踪随访。

2 讨 论

泌尿系气性坏疽首次发现并报道是在1898年，该病来势凶险，常常危及生命。气性坏疽多发生在广泛组织损伤患者中，疾病发展迅速，致死率高，是感染的严重并发症之一。气性坏疽的主要致病菌是产气荚膜梭菌[1]。产气荚膜梭菌是气性坏疽致病菌中最多见的一种梭菌，分为A、B、C、D、E、F型，为厌氧菌。产气荚膜梭菌可产生α、β、γ等12种外毒素，α毒素可分解卵磷脂损伤细胞膜。以往气性坏疽多发生在战乱或抗震救灾时期。王亚炜[2]等报告军事训练伤口感染产气荚膜梭菌致气性坏疽1例，钟钢[3]等报道地震伤致气性坏疽患者救治25例。现我国战乱开放性损伤致气性坏疽甚少，多为糖尿病基础疾病合并开放性或闭合性损伤后致产气荚膜梭菌感染。其特点是皮下形成大量恶臭气体合并肌肉广泛坏死，一旦误诊、漏诊或就诊不及时，则患肢致残、组织坏死发生率极高[4]。

气性坏疽的诊断标准主要依靠临床表现及体征[5]。本例患者术前CT左肾区气体影，泌尿系彩超未探及左肾，左肾叩击痛阳性。术中左肾区患处释放大量恶臭味气体，肾实质腐肉样改变，术中确诊为左肾气性坏疽。临床表现符合气性坏疽的一般特征。气性坏疽现已少有发生，肾气性坏疽病例更是极其罕见。本例患者影像学、体征临床表现可以为以后该类患者提供诊断参考依据并借鉴。气性坏疽还应与蜂窝织炎、坏死性筋膜炎相鉴别：①气性坏疽潜伏期2～4 d,病原体为梭菌属，毒力强，疼痛非常显著，皮肤表现为皮肤紧张、水泡，常有气体，累及肌肉，引流液色黑较臭，渗出液革兰染色为阳性杆菌，无粒细胞；②蜂窝织炎潜伏期大于3 d，病原菌为梭菌属，毒力弱，疼痛轻微，皮肤表现为肿胀，较多气体，不累及肌肉，引流液稀薄、色黑而臭，渗出液革兰染色为阳性杆菌，有粒细胞；③坏死性筋膜炎潜伏期1～4 d,病原体为厌氧菌、A组链球菌，毒力中等，疼痛程度不等，皮肤表现为水泡，常有气体，累及肌肉，引流液为洗碗水样、味臭，渗出液革兰染色为多种细菌。

气性坏疽潜伏期长，病情容易被耽误。要想减少致残致死率提高患者生存质量，关键是尽早诊断及时治疗。对开放性损伤且不同程度污染、肌肉软组织损伤、挤压伤等患者应给予重视，提高警惕性。预防气性坏疽的关键是早期彻底清创。治疗应用大剂量青霉素类抗生素[6]。高压氧对于气性坏疽的治疗具有较好疗效，可缓解组织缺氧状态，促进伤口愈合好转[7]。组织一旦发生坏死应及早手术治疗并辅以全身支持疗法。近年来负压封闭引流技术在气性坏疽临床治疗中起到了良好的清创隔离作用并取得了较好疗效[8]。本例患者入院后应用高级别抗生素美罗培南，结合辅助检查后及时行手术肾切除术，术中彻底清创处理，术后继续给予高级别抗生素，辅以全身支持疗法，为肾气性坏疽的患者提供了宝贵的治疗经验。

总之，在我国有关肾气性坏疽的相关文献及报道较少。燕东亮[9]等报道泌尿系器官的气性坏疽3例，包括肾气性坏疽和膀胱气性坏疽。提出早期尽可能保留有功能的肾脏，不危及生命情况下首选肾造瘘引流；一旦病情危急，紧急行肾切除术是挽救患者生命的最终措施。泌尿系气性坏疽相诊断及治疗原则与一般气性坏疽总体上是一致的。多数学者认为气性坏疽早期诊断及时治疗是关键。一旦发现应彻底清创，应用大剂量青霉素或高级别抗生素抗感染治疗，同时配合高压氧及负压封闭引流术治疗，辅以全身支持治理，这样可以大大降低患者病死率、残疾率，值得临床继续研究并推广。