酒精性肝硬化猝死3例报道并文献复习

汪娅 李宏 罗婷婷 李璨 赵文静 陆爽

病例1 患者，男性，50岁，因“反复乏力、纳差3年余，加重伴巩膜黄染1月余”于2018年1月20日入本院。3年余前确诊“酒精性肝硬化失代偿”，多次因乏力、纳差及巩膜黄染就诊于我院，经治疗好转后出院，院外未规律服药。10多年饮酒史，饮50°白酒约250 mL(折合乙醇100 g)/d，未戒酒。查体：慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜重度黄染，颜面部可见毛细血管扩张，胸前区及颈部可见数枚蜘蛛痣，肝掌阳性。肋下5 cm处可扪及肝脏，质硬，扪及脾脏重度肿大，质中，移动性浊音阳性。入院后查血常规 RBC 3.29×1012/L，Hb 115.00 g/L，PLT 74.00×109/L；肝功能 ALT 77.80 U/L，AST 331.97 U/L，AST/ALT 4.267，TBil 236.65 μmol/L，DBil 144.80 μmol/L，IBil 91.85 μmol/L，Alb 25.74 g/L，GGT 546.21 U/L，ALP 172.71 U/L；心肌标志物 cTnT 0.024 ng/mL，BNP 98.62 pg/mL；心肌酶全套 CK 964.60 U/L，CK-MB 80.29 U/L，LDH 719.79 U/L，HBDH 489.49 U/L；血氨 105.96 μmol/L；凝血全套 PT-SEC 18.8 s，PT-INR 1.57，PT-% 53.0%，TT 22.6 s；病毒性肝炎抗体全套阴性。铜蓝蛋白正常。静态心电图：室性早搏。腹部CT平扫：1.肝硬化并脂肪肝；2.腹腔积液。入院诊断：酒精性肝硬化失代偿期活动性并脾亢。入院后给予保肝、利尿、退黄等对症支持治疗，患者病情逐渐好转。2018年1月27日11:55患者半卧位休息时突然出现呼之不应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压测不出。经积极抢救后患者自主呼吸、心跳、血压未恢复，大动脉搏动消失，宣告临床死亡。

病例2 患者，男性，48岁，因“腹部隐痛2周，加重2 d”于2016年3月23日入本院。6年余前确诊“酒精性肝硬化”。10年余饮酒史，饮53°白酒约500～1 000 mL(折合乙醇含量212～424 g)/d。2013年戒酒，近3年偶尔饮酒，饮53°白酒约100 mL(折合乙醇含量约42.4 g)/次，1～2次/月。查体：急性病容，巩膜轻度黄染，脸颊部见毛细血管扩张，肝掌阳性。右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，莫非氏征阳性，肝脾扪诊不满意，肝肾区叩击痛无法配合，移动性浊音阴性。入院后查血常规WBC 3.69×109/L，RBC 4.68×1012/L，PLT 92.00×109/L；肝功能 ALT 76.80 U/L，AST 66.97 U/L，AST/ALT 0.872，TBil 54.28 μmol/L，DBil 32.00 μmol/L，TP 64.44 g/L，Alb 35.68 g/L，GGT 157.15 U/L，ALP 171.78 U/L；心肌标志物 cTnT 0.095 ng/mL，BNP 1 493.00 pg/mL；心肌酶全套 CK-MB 67.80 U/L，CK-CKMB 85.200，LDH 281.02 U/L，HBDH 282.77 U/L；乳酸 LACT 2.79 mmol/L；血氨正常；DIC全套 PT-INR 1.55，PT-% 54.0%；超敏C-反应蛋白 CRP-hs 21.21 mg/L；PCT正常。肝炎抗体全套阴性。铜蓝蛋白正常。静态心电图：房颤心律。心脏B超：双房右室增大，肺动脉轻度增宽。腹部B超：1.肝硬化腹水2.胆囊炎。肝硬度+脂肪含量：CAP:167 db/m，E 27.0 kpa。胸部CT平扫：心脏增大。腹部CT平扫：1.肝硬化；2.腹腔少量积液。入院诊断：1.酒精性肝硬化失代偿期活动性2.房颤心律3.胆囊炎。入院后予以保肝、利尿、抗感染等治疗，2 h后患者静卧吸氧时突然出现呼之不应，双侧瞳孔散大，血压测不出，立即予持续胸外按压等抢救，30 min后患者自主呼吸、心跳仍未恢复，宣告临床死亡。

病例3 患者，男性，45岁，因“反复腹胀5年，加重2周”于2015年8月16日入本院。10余年饮酒史，饮53°白酒约250 mL(折合乙醇含量106 g)/d，未戒酒。查体：慢性肝病面容，颜面部可见毛细血管扩张，胸前区及颈部可见数枚蜘蛛痣，肝掌阳性。腹膨隆，脐疝，腹壁张力高，腹壁静脉曲张明显，肝脾扪诊不满意，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。入院后查血常规RBC2.21×1012/L，Hb 110.00 g/L，PLT 65.00×109/L；肝功能ALT 112.80 U/L，AST 231.67 U/L，AST/ALT 2.054，TBil 230.45 μmol/L，DBil 150.80 μmol/L，IBil 79.65 μmol/L，Alb 28.67 g/L，GGT 530.21 U/L，ALP 182.71 U/L；心肌标志物cTnT 0.038 ng/mL，BNP 1 345.62 pg/mL；心肌酶全套 CK 864.70 U/L，CK-MB 90.27 U/L，LDH 714.89 U/L，HBDH 449.89 U/L；血氨正常；凝血全套PT-SEC 18.8 s，PT-INR 1.57，PT-% 53.0%，TT 22.6 s；肝炎抗体全套阴性。铜蓝蛋白正常。静态心电图:1.房颤心律。2.左室肥厚,ST-T改变，T波低平。腹部CT：肝硬化失代偿期，门脉高压，腹腔大量积液。入院诊断：1.酒精性肝硬化失代偿期活动性2.房颤心律。入院后予以利尿、保肝、退黄等对症支持治疗，患者病情逐渐好转，腹胀症状明显缓解。针对患者房颤心律，期间请心血管内科会诊，但因考虑患者存在肝病基础，暂未予特殊处理。2015年8月27日09:30患者与亲友聊天时突然出现意识丧失，自主呼吸、心跳停止，经积极抢救后呼吸、心跳仍未恢复，宣告临床死亡。

讨论本研究回顾性分析贵州医科大学附属医院感染科2015年至2018年收集的3例确诊肝硬化患者发生猝死的病例，病因均为酒精性，同时伴有心电图改变。其中2例患者心电图均提示房颤，现分析患者猝死可能与心律失常有关，不足之处是当时未行动态心电图监测，且未做尸检。同时由于患者病情及综合各种因素，未予以积极的针对性治疗。房颤的主要并发症为血栓形成，而肝硬化患者的凝血处于紊乱状态，当肝硬化合并心房颤动时，肝硬化高消化道出血风险导致抗凝选择受限，可参考资料尚少[1]。

酒精可诱发心律失常，其作用呈剂量依赖性，与既往是否存在心血管疾病或心功能衰竭无关[2]。酗酒后最常见的心律失常是心房颤动，其次还包括心房扑动、孤立性室性早搏、孤立性房性早搏和阵发性房性心动过速以及房室传导阻滞[3，4]。在没有其他心脏病临床证据的情况下，与大量饮酒有关的急性心律和/或传导障碍，被称为“假日心脏综合征”，也称为酒精引起的房性心律失常，可并发危及生命的心律失常[5]。酒精及其代谢产物的毒性作用对肝脏的影响最严重，而其对心脏的直接毒害作用，可通过改变心肌细胞膜成分、受体、离子通道、细胞内Ca2+瞬变和结构蛋白，并破坏肌球收缩能力，进而诱导心肌细胞溶解、凋亡和坏死[6]。心脏肥大、弥漫性双室运动减低和心肌纤维化，最终发展为酒精性心肌病(Alcoholic cardiomyopathy,ACM)。心源性猝死事件在低和中等饮酒量的情况下较少发生，但在酗酒的ACM患者中更常见[2]。ACM患者中发生的心律失常也以心房颤动最常见，同一种心律失常可反复发作，严重者可引发猝死[7-8]，因此ACM患者死于心脏猝死的风险增加。还有研究发现ACM导致的大多数心源性猝死患者既往没有诊断出心脏疾病，且无论是否诊断心脏疾病，尸检中发现脂肪性肝炎和肝硬化也很常见[9]。

肝硬化病程中也可累及心脏损害，易并发心律失常，其中肝硬化心肌病(cirrhotic cardiomyopathy,CCM)是肝硬化常见的并发症之一，却常常被临床医师忽视。CCM是肝硬化患者在没有其他已知心脏疾病的情况下发生的慢性心功能不全，可出现在高达50%的肝硬化患者中，其发生与病因无关，并且独立于肝硬化的其他并发症，如肝肾综合征和肝肺综合征等[10]。2019年Izzy等对CCM的诊断标准进行了重新定义[11]，CCM的特征包括心脏结构异常，收缩和舒张功能障碍，以及电生理异常。QT间期延长是CCM最常见的电生理改变，发生率在50%以上，可导致严重的心律失常，包括室性心律失常和心源性猝死[12-15]。

肝脏和心脏同为酒精作用的靶器官，酒精可导致心脏结构及功能异常，肝硬化又可加重心脏损害，两者叠加作用使患者发生心律失常的风险增加，随之发生心源性猝死的风险也增加。曾有报道酒精性肝硬化患者在行动态心电图时发生猝死，并记录了患者心电图从正常心电图至T波高耸、严重心动过缓、QRS波明显增宽、室性心动过速、心室扑动、心室颤动的变化全部过程[16]。但两者所致心脏结构和功能异常的潜在机制在病理生理和临床是不同的，故不可将两者混为一谈。而两者对心脏的作用均缺乏特异性的临床表现，目前也没有特异性的检查及血清学标志物。在诊治肝硬化的患者时临床医生的关注点均在肝脏病变及其常见并发症上，而忽视了对心脏的损害，在接诊此类患者时需提高警惕，特别是伴有心律失常的患者，早期识别、监测及干预可能有助于改善预后、提高生存率。