教学医院临床细胞学检验进修学员教育模式的探索之路*

武焕玲，张 健，张之芬，李元堂，李 丽，栾 芳，赵 瑛，卢志明△

山东第一医科大学附属省立医院/山东省立医院：1.临床医学检验部；2.医务部，山东济南 250021

本院细胞分子遗传科，源于原检验科的细胞室，目前已经成为山东省规模最大的细胞学专业科室，下设细胞形态室、流式细胞室、细胞遗传学室、宫颈癌筛查室(妇科细胞室)和PCR室(血液病分子检测室)。作为山东省内最大的细胞专业进修教育部门，其细胞形态室多年以来一直承担着山东省细胞学检验的进修带教任务，近二十年来为省内外各医疗机构培养了千余名细胞学专业人才。近年来，本院细胞分子遗传科每年招收的进修人数约60人左右，进修人员多数来自省内三级甲等医院和二级甲等医院，以初级职称、本科学历居多，近两年来研究生学历进修人员有增长趋势，学习期限多为6～12个月。进修教育是继续教育的重要形式，对于医学人才培养具有重要意义[1]。随着医生进修教育呈现规模化、制度化发展，进修医生已经成为医院的重要人力资源[2]，他们的到来缓解了科室人力资源不足的压力，同时使细胞学专业新技术、新理念得以传承，促进细胞学专业知识的交融互通，对细胞学检验未来在临床医学中如何持续发展具有一定的示范作用。细胞遗传分子学检验具有极强的临床实践性，选择教学医院细胞分子遗传科接受进修教育，成为检验人员提高细胞学理论水平和实践操作技能的重要途径。近年来，本院细胞分子遗传科在规范细胞学进修教育方面积极探索，逐步建立了此专业的进修教学体系、完善了进修人员临床培训和教学内容、制订了进修医师考核评价体系等，现报道如下。

1 搭建和完善进修教学体系

细胞学的教学最早只是停留在批复进修学员的细胞学报告上，随着细胞学涉及领域增加、试验项目的逐步开展，进修学员越来越多，逐步开展了针对进修学员较为系统的培训和教学。

1.1分设进修工作岗位 根据工作流程设立进修学习岗位，明确进修学员的岗位培训和考核目标。进修教学不同于学院教学，学员们需要在临床实践工作中学习相关专业知识并加以应用，在进修过程中还需要承担一部分临床工作。实验室按照工作流程设立不同岗位，包括标本的接收、登记、前处理、常规染色和化学染色、标本分析、报告录入采图、报告打印、标本归档和借阅等几个主要的工作岗位，明确岗位职责，规范和细化各岗位的学习和工作内容，保证工作质量。在教师和进修组长(由进修人员和教师共同选拔)的指导下，学员经过一定的培训和考核，可以迅速地进入各阶段的工作和学习[3]。遇到新出现的临床情况，随时向教师汇报，制订应对措施，促进工作持续改进(PDCA)。

1.2清晰教学知识构架 为了让学员更好掌握专业技能，根据专业特点、按照学科的知识框架制订教学体系。细胞形态室是目前细胞分子遗传科接收进修学员最多的实验室，以细胞学的进修学习作为教学主体，用最新版《临床血液学检验》本科教材作为教学蓝本，以最新版《血液病诊疗标准》和《WHO造血与淋巴组织肿瘤分型方案》等作为参考书籍[4-6]，结合国内外血液学和肿瘤细胞形态学检验新进展和临床实践经验，按照细胞学学习的规律，将学习分为细胞形态基础理论，血液系统疾病诊断，以及细胞免疫学、细胞遗传学和分子生物学等方法在血液系统疾病和肿瘤诊断中的应用等几个方面，并制订了教学大纲，按照学员学习的进度，进行每周1～2次相关知识的授课。在平时的工作中，进修学员可以通过阅读相关书籍自学。

以上学习内容安排可以使学员们在教师的指导下，帮助教师顺利完成日常工作，同时，自身还能掌握细胞学学习和工作的基本方法，搭建起较为系统的知识体系，完成临床对细胞学检验提出的基本要求和工作任务。

2 细化教学内容

2.1针对工作流程安排学习内容和培训 在前面介绍的实验室工作流程中，由本院人员或经过培训的进修组长负责进修人员的岗前培训，通过现场带教和/或PPT授课等形式，给新入科的进修人员介绍细胞分子遗传科的日常检查项目、项目操作流程和注意事项，使其迅速熟悉本专业的检测项目，承担好标本的接收、登记、前处理和相应的化学染色、报告打印、标本归档和借阅等辅助工作，做到工作流程中每个环节的规范化、最优化，让细胞学检查工作的分析前和分析后工作环节得到质量保证[3]。

2.2按照学科体系细化理论和实践的教学内容 开设正常血细胞形态学、异常血细胞形态学、血细胞辨识要点、常用化学染色、血象和骨髓象检验、疾病各论和细胞遗传学和分子生物学(MICM)基础理论知识及其在临床诊断中的应用等课程讲座，制订教学大纲，让学员逐步地、比较系统地掌握细胞学检查的基本理论和临床应用知识要点。除理论学习外，还利用多人共览显微镜进行实践教学，带领学员根据细胞学辨识标准，在显微镜下辨识临床骨髓标本中真实的细胞，并掌握细胞涂片观察、细胞分类计数、化学染色结果判定、血象及骨髓象初步分析的方法，培养细胞学辨识和骨髓分析的基本实践技能。另外，制订针对血液病和肿瘤中常见病、多发病的诊断标准和诊断流程的教学内容。

在进修人员接受细胞形态学基本培训之后，能够完成标本的初步阅片，根据最新的《血液病诊疗标准》《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类方案》和各种疾病的专家共识等，结合临床、其他实验室检查和一定的病理生理基础知识，对疾病做出初步诊断[7]，按照实验室报告格式书写细胞学检验初步报告，等待教师的审批。教师审批完报告后，留给学员时间对病例再思考和再学习，直到把该病例有关知识彻底掌握。

造血与淋巴组织肿瘤的分类分型是实验室工作的重点，也是学员们学习的难点。结合本实验室的特点，本院鼓励学员对造血与淋巴组织肿瘤的病例，通过医院HIS系统查阅病例信息，将MICM结果进行整合，给出MICM的整合诊断，在实践工作中将WHO分型方案加以熟练应用。强调学员夯实形态学分型等要点知识，牢固形态学基础，并了解疾病诊断所需要的基本实验室检查手段。定期开展病例讨论[8]。

3 采用理论和实践相结合的教学方法

3.1多媒体授课 根据学员的学习进度，按照教学大纲，安排不同专业的教师进行大课授课，应用PPT进行讲解。在课件准备上，注重基础知识、实践应用和研究进展等方面内容的合理安排。课后对授课内容进行考核，巩固学员的学习效果。利用多媒体形式教学，教学内容可安排得更加系统和详细，对基本理论的讲解更容易取得效果。授课后，采用问题导向学习法，启发学员在问题的引导下，通过自主学习，将没有掌握的内容吸收、消化[9]。

3.2实践教学 临床细胞学检验的教学是一项实践性教学，需要在一定的理论指导下通过大量的实践才可以正确应用。通过多人共览显微镜，在进行临床标本的细胞学诊断时，进行实践教学。在显微镜下，强化学员们镜下辨识细胞的要点，通过病例导向学习法进行病例讲解，并结合问题导向学习法，加深学员对疾病诊断标准的理解和掌握，通过批改学员骨髓分析报告，了解学员学习掌握的程度、督促其学习相关知识。经过6-12个月的学习，学员们基本能掌握血细胞和肿瘤细胞的辨识要点、常见血液病和肿瘤的细胞学诊断。学习基础较好的学员，还能参与疑难病例的讨论，能独立完成相关的临床实践工作[10]。

4 逐渐清晰教学目标

细胞学在检验专业中纵深发展，是根据医院临床需要、结合国内外学科的进展及细胞学在检验学科的定位逐渐发展起来的，进修学员的教学体系也是在医院的实际教学工作中逐渐形成的。在长期带教细胞学进修学员的过程中，发现学员们学习过程中存在的问题比较集中地体现在以下几个方面：(1) 辨识细胞过于片面，不能从细胞的各个层面综合观察和描述细胞及其变化，该问题在不典型细胞和特殊类型细胞辨识上尤为突出；(2)对血液系统疾病的诊断体系了解不够全面，影响细胞学诊断结论的判断；(3)知识体系不够健全，不能从病理、生理的角度分析患者的临床表现、镜下所见细胞发生变化的原因，不能够整合MICM信息对细胞的来源和疾病做出更全面地分析。因此，本院在实际教学工作中逐渐形成了“掌握细胞学工作基本流程、学会辨识和分析细胞基本方法、建立健全血液系统疾病的诊断体系及培养临床细胞学思维能力”的初级教学目标，利用一定的教学方法，让学员们比较完整地学习细胞学诊断相关知识和实践经验，获得了较好的教学效果。

在细胞学学习过程中，尤其强调不能仅为了识别细胞而去观看细胞，需要培养临床思维能力。在带教学员细胞辨识、血液系统疾病的细胞学诊断方法的学习过程中，着重培养学员应用全面、动态、比较的观点去学习和实践，将变化多端的细胞辨识清楚，通过基础知识，解释细胞形态变化的病理、生理机制，诠释疾病发生和发展的过程。(1)应用全面的观点观察细胞，是指观察细胞结构的每一个组成部分的特点，有时还要结合化学染色、细胞免疫标记等进行细胞系列和细胞分化阶段的判定。对于病例诊断，需要整合细胞形态学的变化、结合细胞的免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查结果，还要结合患者临床表现和其他实验室检查结果，从而得出一个相对科学的、能够解释临床病情的细胞学诊断结果。任何断章取义、片面的分析都可能是不正确的。(2)强调动态的观点。细胞和疾病是变化的，建立动态的思维模式，有助于辨识一些过渡阶段、不典型、甚至早期的病变。(3)善于运用比较的观点在临床思维能力的培养过程中则更加重要。对容易混淆、难以鉴别的细胞和疾病，在细胞和疾病的本质上及其他各个层面上与相似的细胞或疾病进行严格的鉴别诊断，可以去伪存真，获得相对真实的结论。在细胞学进修教学过程中，着重培养学员临床思维和推理能力，有利于提高学员独立观察细胞、分析疑难病例的能力，从而成为优秀的细胞学诊断工作者[7，11]。

5 建立以能力为导向的教学考核体系

多媒体授课之后，教师就讲课的主要内容进行考核，考察学员对授课内容的掌握程度。授课时，通过提问了解学员对病例的形态学观察情况和诊断标准的掌握程度。进修结业时，通过理论考试和实践考试，对学员学习成果进行考核。通过理论考试，考察学员们对知识体系掌握的严谨性和规范性。实践考试考核学员在临床实践中骨髓常规细胞分类的计数、骨髓报告的书写和骨髓分析能力，考察在实际工作中对理论知识的应用能力。结业阶段，组织学员进行进修汇报，启发学员将自己在进修阶段的学习体会和有讨论价值的病例或知识点加以归纳、总结，进行汇报，提升学员的深层思考和总结能力，提高语言表达能力，更好地展示学员的风采，促进教和学的互动。通过这样一系列的进修考核机制，学员们的学习热情得到提升，学习目标更加明确、学习效果更加明显[12]。

6 小 结

近年来，本院细胞分子遗传科通过搭建较完善的教学体系、形成特定的教学模式，运用一定的教学方法，制订一定的教学考核评价体系，在进修教学工作上取得了一定成果，学员们通过6～12个月的细胞分子遗传专业进修，基本获得了在本专业上较为全面的知识体系和独立工作的实践操作能力。本院培养的多名学员在国内举办的形态学和细胞临床思维大赛中获奖，他们回到各自工作岗位后，也都成为单位的业务骨干。希望通过不断地提高进修教学水平，为省内外医疗机构培养更多、更优秀的细胞学检验工作者，同时希望为医学检验在临床医学中如何开展进修学员继续教育提供可做参考的模板。