二元应对干预在慢性病患者夫妻中的应用进展

张琦,齐艳,韩杰

(1.延边大学 护理学院，吉林 延吉133002；2.延边大学附属医院 教育培训处，吉林 延吉 133000)

随着医疗技术的发展，居民寿命普遍增加，致使我国人口老龄化程度日益加重。2018年我国65岁以上人口达11.9%,预计2050年我国老年人口总量将超过4亿，老龄化程度超过30%[1]。由于罹患慢性病风险随年龄增长而逐渐增高，合并多种慢性病患者比例也随之增加，对老年人日常生活能力和生活质量造成严重影响[2]，同时疾病恐惧感也会成为慢性病患者重要压力源[3]。各压力源蔓延到患者夫妻关系中，使其产生负性情绪，影响夫妻间亲密关系，降低双方幸福感。研究[4]证实，慢性病患者夫妻对压力源的相互应对(二元应对)是影响夫妻关系质量的重要因素。Bodenmann[5]将夫妻二元应对描述为由一方压力信号与另一方言语或非言语反应构成的过程，该过程包含一方如何支持伴侣和如何获得伴侣支持。Terrill等[6]认为，对慢性病患者夫妻二元应对过程进行干预，可有效改善夫妻幸福感，减轻压力。本文针对二元应对干预的理论框架、干预策略及在慢性病患者夫妻中的应用效果进行综述，以期为临床护理人员在慢性病患者的临床护理和科研领域提供依据和方向。

1 慢性病患者夫妻二元应对干预理论框架

1.1 发展背景模型 Berg等[7]提出发展背景模型(developmental contextual model,DCM)，将慢性病视为影响患者夫妻间相互适应的压力源，从而使患者实施的应对策略在伴侣实施的应对策略中得到检验，反之亦然。DCM是夫妻双方在面对压力事件时的共同反映，在决策过程中提出和发展起来的[8]，其强调在生命和处理疾病的不同阶段二元应对策略有所不同，是暂时的、变化的，并随着夫妻二元应对过程的相互作用而展开。此外，二元应对过程中，夫妻受社会文化因素、婚姻关系质量、慢性病的具体需求而影响。其主要应用于慢性病患者夫妻间的应对过程，也能为应对策略和应对情况所需资源进行评估[7]。Checton等[9]依据DCM对前列腺癌患者夫妻进行二元应对干预，证实夫妻可作为一个整体应对压力并从中获益。

1.2 系统交互模型 德国学者Bodenmann[10]提出系统交互模型(systemic transactional model,STM)，该模型将二元应对分为积极应对和消极应对，针对夫妻间的问题或情感，以夫妻积极应对为干预目标，以促进双方沟通交流为主体，使夫妻共同应对压力。Lau等[11]依据该模型理论探究夫妻二元应对的干预效果，证实通过使用代词、情感词、认知词等语言可作为评估观察夫妻沟通压力与感知互动质量的中介变量，采用积极的二元应对过程可影响夫妻互动感知质量。STM的理论基础是相互依存理论[12]，认为夫妻间存在相互依赖关系，当面对压力时，个体为中心的压力应对模型可转化为系统交互模型，强调夫妻双方在应对压力过程中应共同感知、沟通与处理，相互支持，以维持夫妻间亲密关系。Kayser等[13]基于相互依存理论和STM提出夫妻间相互依存的程度影响其二元应对能力。

1.3 文化关系应对模型 在将系统交互模型应用于夫妻共同应对癌症的研究中，研究者[14]不仅关注夫妻的应对策略，还关注形成这些行为的因素，因此开发了文化关系应对模型(relational cultural coping model,RCCM)，通过增加文化和关系因素来扩展系统交互模型，并在美国、中国和印度三个国家的癌症患者夫妻中进行研究，得出可影响二元应对的四个具体文化维度：家庭边界(从开放到封闭)、性别角色(从区别对待到认同)、个人控制(从接受到掌握)和独立(从依赖到独立)。研究也提出了促成夫妻二元应对的三个关键因素，即关系意识、真实性和相互性，其中，关系意识认为疾病对夫妻及其关系有影响，而且疾病的其他需求会影响夫妻关系；真实性是真实情感的表露，而不是隐藏；相互性是指夫妻尽可能地充分参与，在共同经历中达到共情关系[14]。

1.4 发展背景应对模型 发展背景应对模型(the developmental contextual coping model,DCCM)[14]的目的是了解夫妻如何应对慢性病过程，虽与DCM、STM和RCCM类似，但区别点强调压力评估过程的重要性和伴侣的反应，需要对疾病的可控性和归属性进行评价，压力可分为个体(自身压力)、间接(通过伴侣的压力传递)和共享(双方都将压力视为共同压力源)[14]三种方式。

2 慢性病患者夫妻二元应对的干预策略

2.1 夫妻沟通技巧培训 Porter等[15]通过视频会议形式，以干预者为主导对癌症患者夫妻进行沟通技巧培训(couples communication skills training,CCST)，培训主题包括个人肯定、疼痛和症状管理、对他人贡献、优先安排相处时间、明确的决策和死亡准备，干预目的是帮助患者做好临终护理，促进夫妻交流，减少夫妻间遗留痛苦和遗憾。该培训共6课时，首先夫妻学习沟通技巧，了解癌症患者的想法和感受，接受并肯定伴侣的观点，提供有关主题列表，如因疾病引起生活中断，对死亡的担忧和恐惧等，夫妻以此分享个人想法和感受，讨论个人关心的问题；其次，夫妻学习共同决策技巧，引导夫妻对话，讨论亟需解决的问题或做出涉及患者治疗的决定；最后，夫妻选择对话主题，重点表达各自的关注点并对问题做出决定。研究结果证实，CCST干预可提高患者夫妻间沟通能力和患者临终生活质量。

2.2 认知行为夫妻疗法 认知行为夫妻疗法(cognitive behavioral couple therapy,CBCT)是通过认知行为理论解决患者夫妻的认知和情绪反应，改善夫妻间的沟通，提高解决问题和调节负面情绪的能力，目的是减少令对方讨厌的行为，增加双方愉悦行为，避免导致冲突、不满或不合适的态度认知等，主要应用于夫妻关系欠佳的伴侣[17]。有研究[18]表明，因压力影响夫妻关系时，认知因素起了重要的作用，夫妻在应对压力过程中，会涉及到夫妻的认知、情绪反应和行为互动，CBCT非常适合正在经历各种压力源的夫妻。CBCT理论基础是第三代认知行为方法，包括接受和承诺，强调双方共同参与，减少行为回避，确定夫妻关系模式[19]。Corsini[20]采用CBCT对前庭痛患者夫妻进行二元应对干预，第1阶段建立信任关系，提供治疗和心理教育；第2阶段使用策略改善夫妻关系，减少情绪上的麻木和回避，进行沟通技能培训；第3阶段复习和巩固沟通及应对技能，帮助维持夫妻关系。全程共12小时，分5次进行。干预者接受干预前培训，熟悉干预原则和措施，学习观察夫妻互动点，以及如何指导夫妻相互评估、识别其认知等。Yasmin[21]采用CBCT干预脑卒中患者夫妻，结果证实可有效减轻患者痛苦，改善夫妻压力负担和负性情绪。

2.3 夫妻应对增强训练 夫妻应对增强训练 (couples coping enhancement training,CCET)是一项预防夫妻关系困扰的培训，是通过帮助夫妻提高对压力和应对的理解及如何获得人际关系技能，以减少夫妻痛苦，提高夫妻关系满意度[22]。其涵盖6个方面主题：⑴压力与应对简介；⑵个人应对；⑶双向应对；⑷关系公平；⑸沟通技巧；⑹冲突和问题的解决技巧[23]。其中，个体应对的重点是预防压力策略，如组织技术及认知重构和放松；双向应对的重点是与伴侣交流压力经历，认识伴侣的压力源，提供情感支持。CCET还包括4项具有监督功能的沟通训练，即三相法教学压力沟通、支持性的二元应对、问题解决和相互公平[22]。训练主张干预者需接受6个月的强化培训，并获得资格许可。Zemp等[24]研究证实，CCET可提高夫妻沟通技巧，也能为夫妻增加很多新技能。

2.4 夫妻情感聚焦疗法 夫妻情感聚焦疗法(emotionally focused therapy for couples,EFT)循证于依恋理论，主张指导夫妻加深情感反应，促进夫妻间互动，以增强夫妻间关系[25]。EFT分为周期重塑、重组依恋互动和巩固三个阶段[26]，目的是帮助夫妻寻找分离时的最佳模式，探索和分享彼此情感的依恋和需求。Ghochani等[27]依据EFT对30对夫妻进行3个阶段9个主题内容的干预，结果证实，EFT能显著改善夫妻亲密度和创伤应激反应。9个主题内容为：⑴评估夫妻负性关系；⑵了解负性情绪和行为的互动周期，以及此周期中的潜在依恋需求；⑶询问和引导夫妻间存在的潜在情感问题和潜在情绪；⑷从夫妻间互动的基本感觉、依恋需求和消极周期的角度重塑夫妻相处模式，以了解对方自身痛苦；⑸鼓励夫妻相互表达需求和恐惧，促进情感需求和自我认同，并将其融入关系互动中；⑹促进接受伴侣的感受和新的互动反应，培养夫妻彼此间的回应和参与；⑺促进表达彼此欲望，建立联系和参与情感的事件，重新定义夫妻间的依恋关系；⑻提出更好的解决方法，培养新的互动周期；⑼重新定位依恋行为和周期。EFT主要采用的是面对面培训，被干预者通过讲座、会议视频、现场演示以及角色扮演等方式体验和学习。Wiebe等[26]研究证实，EFT可帮助夫妻建立牢固的依恋纽带，减轻抑郁和创伤后的压力症状，改善夫妻间亲密关系。

2.5 综合行为夫妻疗法 综合行为夫妻疗法(integrative obehavioral couple therapy,IBCT)是一种基于经验和夫妻行为的支持性治疗方法，开发目的是帮助夫妻克服具有挑战性的差异[28]，其综合了传统的行为改变疗法和现代情感接受、宽容、移情及正念技术等理念，干预的重点是使用促进情感接纳的3种策略，即移情交往、夫妻合作和容忍度的建立。Doss等[29]通过互联网线上进行IBCT 3个阶段的干预：观察阶段，患者夫妻完成彼此关系的评估，共同确定一个或两个核心问题，以便在干预中重点关注；反应阶段，夫妻根据观察结果，提出问题进行思考、总结并制定改善计划；反馈阶段，夫妻分享彼此计划，以改善沟通方式，针对核心问题进行解决性训练。干预结果显示，IBCT可提高患者夫妻情感表达和二元应对能力。Lisa等[30]通过一个以IBCT为主题的网站对广泛性焦虑症患者夫妻进行在线干预，主要通过移情、同理心和接受彼此差异，强调对伴侣的情感反应，尤其是情感接受，而不是短期改变来实现夫妻合作，干预方法采用叙事形式和质性研究。

3 慢性病患者二元应对干预效果

3.1 二元应对技能增强，生活质量提高 Ernst等[31]对血液癌症患者进行二元应对干预，结果证实干预组夫妻关系质量和生活质量明显优于对照组。Comez等[32]对83对乳腺癌患者夫妻进行二元应对干预，研究采用对照设计，结果显示，干预3个月后，干预组夫妻二元应对水平明显高于对照组，夫妻间适应性得到明显改善。再经过3个月干预后，干预组夫妻生活质量优于对照组，且生活质量中的功能性幸福感表现更好。

3.2 沟通技能加强，夫妻亲密关系改善 Tiete等[33]纳入64对癌症患者夫妻进行交流技巧为核心的二元应对干预，干预6周后，干预组亲密关系明显高于对照组，表明以沟通为主的二元应对干预可显著地改善夫妻亲密关系。Porter等[16]对癌症患者夫妻进行以自我表露为主题的二元应对干预，鼓励患者表达患病的想法和感受，并进行反省性倾听培训，结果显示，干预后夫妻间的亲密关系明显改善。

3.3 认知行为改变，负性情绪减轻 Bannon等[34]以线上视频形式，采用叙事方法，对痴呆患者夫妻进行IBCT干预，证实IBCT干预可改善伴侣对患者的身体和精神认知，提高应对能力，减轻伴侣的感知压力，有效管理积极和消极的应对行为。Reese等[35]针对乳腺癌患者夫妻进行6个月的CBCT干预，结果显示患者夫妻的心理困扰得到明显改善。

4 小结

二元应对干预在国外趋于成熟，干预方法和效果已被证实，并广泛应用于慢性病患者夫妻中。干预形式多种多样，如面对面交谈、会议讲解和线上沟通，以及特殊性、个性化干预，干预结果均可促进夫妻间关系，改善患者生活质量和疾病恐惧心理，降低夫妻的感知压力和负担。但二元应对干预的方式、步骤和时间也因患者疾病特点和环境等因素受限，在引入我国时需考虑国情、文化背景、生活习俗等问题。目前，国内针对二元应对的干预研究非常有限，如何将慢性病患者夫妻视为一个整体进行干预，是值得思考和研究的领域。