PDCA循环法在超声科住院医师教学查房管理中的应用

张 帆，陈 文，赵 博，崔立刚

(北京大学第三医院 超声诊断科， 北京 100191)

PDCA(plan, do, check, action)循环法是一种程序化、标准化、科学化的管理方法，它在全面质量管理过程中可以使工作质量在不断循环中得到提高[1]。超声医学是住院医师规范化培训的重要组成部分，而教学查房是超声诊断科住院医师培养的重要教学手段，是培养临床思维和实践能力的有效途径[2]。为提高教学查房质量，北京大学第三医院超声诊断科自2013年起将PDCA循环法应用在教学查房的管理中，不断改进教学查房的形式及内容，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 PDCA循环法

2013—2019年，超声诊断科在教学查房方式的制定与改进上采用PDCA循环法，每一循环持续时间为1年。PDCA循环法分为4个阶段。

1.1.1 计划阶段：根据超声医学自身特点及北京市超声住院医师规范化培训教学大纲，并根据上一PDCA循环所总结的经验教训，针对不同住院医师的年资及专业背景，制定教学查房的教学计划，教学方式及内容。合理组织师资队伍，定期安排专家对带教教师进行考核，以提高其业务素质和教学水平。

1.1.2 计划实施阶段：按照教学计划认真落实各年级住院医师教学查房任务。

1.1.3 检查阶段：主要加强考核评估，全面掌握超声住院医师规范化培训的教学效果。住院医师考核分为出科考核、年度考核及住院医师规范化培训一阶段考核。考核内容包括：1)基础理论知识考核；2)临床实践技能考核：常见疾病的超声阅图、上机操作、报告书写及医患沟通能力考核。教师考核则主要从教学态度、教学技巧及效果等方面进行。每次教学查房结束后对参加学习的住院医师及授课教师进行问卷调查，调查内容包括对教学查房的形式与内容是否满意及建议，理论及实践技能提高情况，目前欠缺的方面等。

1.1.4 分析总结改善提高阶段：根据住院医师各级考核成绩、教师考核及问卷调查结果，总结经验教训，发现不足，制定新的解决方案，在下一个循环中实施，发挥PDCA不断循环，不断上升的特点。

1.2 PDCA过程中教学查房的改进

1.2.1 教学形式的改进

1.2.1.1 理论培训: 2013年的教学查房理论培训形式以教师讲授为主，讲解人体各系统的解剖、扫查方法及常见疾病。调查问卷显示，该形式的教学查房住院医师参与度较低，课堂气氛不够活跃。自2015年起理论培训形式改变为基于问题的学习(problem-based learning，PBL)形式，并进行小组教学，当该年级人数多于6人时，分为两组进行，每位住院医师根据教师分配的小主题进行主讲，以问题为中心，教师采取启发式授课的方式，充分调动住院医师的积极性，使学习氛围积极互动。

1.2.1.2 临床思维培训: 阅片考核结果显示，住院医师在面对超声表现进行疾病诊断时，诊断与鉴别诊断的思路不够清晰。超声检查的特点是通过超声图像诊断疾病，传统的基于系统与疾病的教学方式没有强调将同一超声征象与不同疾病的联系。自2019年起，超声科探索改革高年级的教学查房形式，在PBL的基础上，将“以疾病为中心”转变为“以超声征象为中心”，如以“表现为胆囊壁增厚的疾病”为专题，使教学查房更好的发挥理论到临床实践的桥梁作用。

1.2.1.3 操作技能培训: 2013年时教学查房的操作技能培训方式为教师示范，住院医师互为模特扫查练习。问卷调查显示模特与实际患者差异较大，且检查部位具有局限性，操作技能考核也提示住院医师操作手法生疏。自2017年起，超声诊断科增加了教学门诊来辅助操作技能培训。在整个教学查房周期中，每位住院医师每周参与一个教学门诊，该门诊的患者数量为常规门诊的一半，教师对住院医师进行手把手的技术指导，带领其对真实患者进行检查，此后再由教师完成常规超声检查与诊断，大大增加了住院医师的临床实践机会。

1.2.2 教学内容的改进:传统的教学查房内容包括超声的扫查方法与疾病诊断，而年度考核及住院医师规范化培训一阶段考试等考核反映出住院医师在医患沟通技巧及超声物理知识方面的欠缺。超声科于2018年起增加物理基础及人文沟通教学查房。人文沟通采用理论授课与标准化病人教学法相结合的方式，住院医师通过模拟训练来学习如何处理在临床工作中经常能够遇到医患沟通问题，从而能够在真实场景中从容而妥善的处理这些临床困境，避免医患矛盾。

1.2.3 教师培训的改进:2013—2014年超声科的教学查房由副主任医师及以上职称医师担任教师，存在教师人员有限且年轻教师缺少实践经验的问题。自2015年起，教学查房的教师主要由主治医师经培训后担任，并配备一名副主任及以上职称医师作为指导及评估教师，在教学查房过程中给予必要的指导及补充，并进行评估，填写评估表格，反馈改进意见。2019年，超声诊断科选取了一次高质量的教学查房，由科室教学专家组反复修改，作为后续青年医师教学培训的教学查房范本。

2 结果

2013年至今北京大学第三医院超声诊断科共招收了61名住院医师规范化培训(规培)医师，其中硕士研究生14名，外院规培医师40名，本院规培医师7名。引入PDCA循环理论进行系统化、标准化的教学查房管理后，超声住院医师的培训质量得到有效提高，在完成低及高年级两轮教学查房后，住院医师在第3年规培中均能独立完成临床工作，成为了科室临床工作有效的补充力量。超声诊断科近3年住院医师一阶段考核通过率100%，在2017年度的北京市住院医师基地动态评估中得分位列北京市第一名。

PDCA循环法不仅提高了超声诊断科住院医师的培训质量，还强化了对带教教师的培训和评估，通过评估反馈不断提高教师的教学水平，促进了科室青年教师队伍的建设，壮大了教师队伍，目前科内住院医师规范化培训导师增至35名。

3 讨论

PDCA循环又称戴明环，由戴明推广应用于质量管理体系，主要包括4个层次：P(plan，计划)、D(do，执行)、C(check，检查)、A(action，处理)[3]。PCDA循环就是把这4个阶段按照顺序往返循环，在循环中不断地找出问题，解决问题，再找出未解决的问题遵循以上4个层次循环下去，主要特点表现为循环的过程并非一成不变，而是呈阶梯状向上攀升。PDCA循环是一个不断解决问题和进行下一步计划的往复程序，能有效、及时、充分地执行一个命令和方案，配合人工分析和监督，提出标准化方案[4]。

住院医师规范化培训是医师成长的重要阶段，是培养具有独立执业能力和提高临床技能的重要环节[5]。超声专业是理论与实践相结合的学科，其住院医师规范化培训具有自己的专业特点[6]，大部分超声诊断科住院医师在入科初期通常不具有超声相关专业知识，专业学习相当于从零开始。教学查房是医学院校临床教学中最基本的教学活动，在培养临床诊疗思维及实践能力的同时，还可以提高临床带教医师的带教水平，提高临床教学质量[7-8]。对于超声诊断科住院医师来说，教学查房是最重要的教学活动，引领住院医师进入专业领域，为日后的临床工作打下基础。因而，如何构建具有超声专业特色且行之有效的教学查房体系对于超声诊断科住院医师培养至关重要。

多项研究表明，PDCA循环法在住院医师规范化培训中发挥出良好作用[9-10]。北京大学第三医院超声诊断科将PDCA循环法试用于教学查房管理中，在实践中发现问题，根据问题进行总结改进，从探索出更贴近超声医学的教学查房形式，根据住院医师的薄弱环节，增加相应的教学内容，从而提高教学质量，同时，在实践中也发现师资所存在的问题，如师资有限及青年医师经验不足等，从而改变师资评估及培训方式，实现教学相长及师资的可持续发展。

本研究表明，PDCA循环法能有效促进超声诊断科教学查房的改进，提高住院医师的理论及临床诊断操作水平，使其学有所获，更快更规范地将知识应用到临床实践中，并有利于师资的培养。PDCA循环法可进一步推广到超声诊断科住院医师培训的其他教学管理中。