口鼻呼出气一氧化氮评估儿童腺样体切除术治疗的初步临床观察△

赵东吉慧 刘大波 黄振云

(湖南省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 长沙 410007；2.广州市妇女儿童医疗中心耳鼻咽喉头颈外科 广州 510210)

一氧化氮(NO)以气态形式释放在人体呼吸道，由整个气道的各种结构和炎症细胞产生[1]。在呼吸系统，NO既参与黏膜免疫，又作为非肾上腺素能非胆碱能神经递质参与对黏膜血管的调节，还具有刺激鼻黏膜纤毛运动和抑制微生物生长的作用。NO与呼吸道炎症相关，口呼出气NO(fractional exhale NO，FeNO)和鼻呼出气NO(nasal NO，nNO)浓度可以反映上、下气道炎症。鼻咽部反复炎症刺激导致腺样体增生肥大，是儿童罹患阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的常见病因，对于保守治疗无效的患儿，腺样体伴或不伴扁桃体切除术是首选治疗方法。在美国，每年有多达28.9万例、年龄＜15岁儿童进行此项手术[2]。既往腺样体切除术后，采用鼻纤维内镜检查、多导睡眠监测等评估术后病情改善程度及创口恢复情况，患儿通常不易接受，同时耗时、耗力、费用较高，而FeNO和nNO含量测定即能标准化测量，又能快速得到结果，且可在疾病的不同时期反复检测，是一种非侵袭性临床检测手段。本研究在此基础上探讨儿童腺样体切除术对FeNO、nNO的影响及临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月～2016年7月期间，从广州市妇女儿童医疗中心耳鼻咽喉 头颈外科招募腺样体肥大的5～14岁患儿，共26例，其中男性23例、女性3例；中位年龄为6岁，纳入试验组。排除标准：①变应性鼻炎；②鼻息肉或其他鼻腔新生物；③鼻部手术史；④4周内有急性呼吸道感染；⑤在过去2周内，接受全身抗生素和(或)类固醇或其他影响呼吸道的药物(如吸入性类固醇、类固醇或鼻减充血剂)；⑥无法合作；⑦女童经期。26例患儿在手术前均已接受鼻用激素联合白三烯受体拮抗剂治疗2～3个月。选择同期就诊无腺样体肥大的儿童(即腺样体阻塞后鼻孔≤25%)，鼻腔及各鼻道未见分泌物，过敏原等检查结果正常，共10例，其中男性7例、女性3例；中位年龄为8岁，纳入对照组。所有患儿父母或法定监护人均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 鼻纤维内镜检查 采用鼻纤维内镜(ENF-V2，直径3.4 mm，欧林巴斯医疗株式会社，日本)进行检查，从而获得每例患儿鼻咽部腺样体肥大的图片。

1.2.2 皮肤点刺试验 试剂(赫斯霍尔姆公司，丹麦)过敏原包括粉尘螨、屋尘螨、德国小蠊等呈阳性(++或以上)及血清特异性IgE检查(贝克曼公司，美国)阳性(3级或以上)者排除。

1.2.3 呼出气NO含量测定 测定系统：采用耐尔斯(NIOX)呼出气NO含量测定系统(NIOX—system，Aeroerine AB，Solna，瑞典)。该仪器不需要限制周围环境中的NO浓度(自带NO过滤器)，单位是ppb(part per billion,1 ppb=10-9)。系统测定FeNO含量的敏感度为(1～200)×10-9，nNO含量的敏感度为(1～2 000)×10-9。需测定的NO浓度重复性良好，不需要连续测试3次取平均值，也不需要测试两侧鼻孔取其平均值，仅测试1次即可。

受试者测量前2 h限制摄入食物(尤其是富氮食物，如香肠、动物内脏、莴苣、菠菜等)和液体(尤其是含咖啡因或酒精者)。测量前l h禁止高强度运动。测量前安静休息30 min。受试者端坐位受检。

测试环境：室温应保持在20～30 ℃，相对湿度20%～60%，远离酒精等挥发性气体，避免2 m内手机等强电磁信号的干扰。

FeNO含量测量：受试者尽力吐气后，握NIOX呼吸手柄并紧含口器，用力吸气，然后在仪器提示下以恒定流速50 mL/s缓慢呼气，持续6 s。

nNO含量测量：将采样探头插入受试者一侧鼻腔，嘱张口呼吸，以达到关闭软腭，防止下呼吸道污染的目的。吸气流速2 mL/s，保持90 s。

于术前、术后2周及术后2个月测量试验组每例患儿的FeNO和nNO。

1.3 统计学处理 使用SPSS 18.0 统计软件进行分析。对各项观察指标进行Mann-Whitney正态性检验，计量资料以中位数[25分位数；75分位数](M[P25;P75])表示。正态资料采用Pearson相关分析，非正态资料采用Spearman 秩相关性分析。正态分布资料组间比较采用t检验，非正态分布资料组间比较采用秩和检验，正态资料和非正态资料组间比较也采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组儿童在性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)等方面与试验组患儿基本匹配，差异均无统计学意义(表1)。

表1 2组基本资料比较

所有研究对象术前nNO、FeNO浓度与腺样体大小相关性比较见图1。可见腺样体大小与nNO浓度呈负相关，与FeNO浓度无相关性。

注:方差分析(F=14.594，P=0.001)，此直线方程有统计学意义;回归方程为Y=823.608-185.559X，t检验(t=-3.820，P=0.001)，回归系数有统计学意义。

图1 nNO、FeNO浓度与腺样体大小关联腺样体性分析散点图及直线回归方程 腺样体肥大的程度为腺样体阻塞后鼻孔的百分比，Ⅰ度：≤25 %，Ⅱ度：＞25%～50%，Ⅲ度：＞50%～75%，Ⅳ度：＞75%。将腺样体分度定义为1=Ⅰ度；2=Ⅱ度；3=Ⅲ度；4=Ⅳ度。

对照组、试验组术前及术后2周、2个月FeNO和nNO浓度的变化见表2。试验组术前nNO浓度与对照组相比降低，差异有统计学意义；术后2个月nNO浓度与试验组术前、术后2周相比均升高，差异有统计学意义；术后2个月FeNO浓度与试验组术前、术后2周相比均升高，差异具有统计学意义。其余差异均无统计学意义。

表2 2组术前及术后2周、2个月nNO和FeNO浓度及 差值比较

3 讨论

FeNO和nNO含量测定操作简便、灵敏度较高，是一种非侵袭性临床检测手段，可用于评估上、下气道炎症。FeNO用于哮喘诊断、治疗反应监测、症状控制情况评估、急性加重预测等。2011年美国胸科协会制订的指南[3]指出，FeNO可用于指导下气道炎症的诊断和治疗管理，并制订了统一的检测标准，强烈推荐其在临床使用，且公布了FeNO正常值的波动范围。《欧洲呼吸学会专刊》第五章专门论述了nNO[4]，包括nNO的生理作用、测定方法、测定程序以及各种鼻部疾病患者nNO浓度的变化。

通过测定nNO可以诊断某些鼻腔、鼻窦疾病，也可以在治疗前后监测nNO的动态变化。儿童nNO的正常值范围为450～900 10-9[5]。国外有研究[6-7]显示，健康儿童的nNO范围为200～450 10-9。美国胸科协会和欧洲胸科协公布的FeNO正常值范围为5～25 10-9[3]。本研究中，对照组10例患儿nNO浓度为650.0[505.5;765.8]ppb, FeNO浓度为15.5[14.8;16.3]ppb，均在上述范围内。

呼出气NO大多来自鼻腔、鼻窦黏膜产生的NO，与年龄、性别、BMI等的相关性存在争议。在FeNO方面， Buchvald等[8]发现4～17岁儿童的FeNO含量随年龄增长而增加。而来自中国香港地区的研究[9]未发现年龄与FeNO含量相关。在nNO含量方面，Struben等[5]研究发现，12岁以下儿童的nNO含量与年龄和环境中NO含量呈正相关，但12岁后，年龄的影响消失，仅剩环境中NO含量的影响，推测与鼻窦的解剖发育相关，同时也可能是随着年龄的增长，淋巴组织回缩导致鼻咽部气道面积增加，nNO含量随之增加。另一方面，Ragab等[10]报道nNO含量与年龄无显著相关性。我们的研究显示，对照组nNO含量与BMI呈正相关，可能是由于随着体表面积增加，总的鼻黏膜面积也有所增加，从而产生了更多的NO 。此外，我们的观察显示BMI对FeNO含量的影响无统计学意义，可能与下呼吸道黏膜产生NO有限有关。本研究选择5～14岁儿童，结果发现FeNO和nNO与年龄、性别均无明显相关性。

众所周知，促炎介质和细菌脂多糖刺激诱导型一氧化氮合酶，这会增加NO的合成，NO浓度增加可能在复发性鼻咽部炎症发病中起一定作用，因此与正常儿童相比，腺样体肥大儿童nNO浓度较高。有研究[11]报道腺样体肥大的非变应性鼻炎患儿nNO中位水平为721.2 ppb。但肥大的腺样体(本研究中所有患儿腺样体阻塞后鼻孔≥50%，其中约58%患儿≥75%)堵塞后鼻孔，鼻腔、鼻窦黏膜面积减少，从而使鼻黏膜产生NO减少，如患儿合并鼻窦炎，导致其鼻咽部NO降低。一些报道［12-13］显示，鼻窦炎的 nNO值减少，主要是因为窦口堵塞，且黏膜纤毛遭到破坏，纤毛运动减慢，从而阻碍了 NO 的流通，这可能抵消炎症引起的NO增高甚至导致NO浓度降低。Torretta等[11]研究显示，腺样体阻塞(腺样体阻塞后鼻孔≥75%)的儿童比无腺样体阻塞的儿童其nNO浓度低。本研究中，腺样体大小与nNO呈负相关，与Torretta等[11]的研究结果一致。同时与对照组相比，试验组术前约有57%的患儿nNO＜200 ppb，可能腺样体肥大患儿术前nNO浓度降低。其中38%患儿术前nNO＜100 ppb，不排除有罹患原发性纤毛运动障碍综合征或囊性纤维化的可能性。

在广州市妇女儿童医疗中心行腺样体切除手术后，患儿术后1周常规使用羟甲唑啉喷鼻，鼻腔使用局部减充血剂，导致nNO浓度降低。引起nNO浓度降低的原因可能是，通过血管收缩，鼻窦基底部高输出型一氧化氮合酶2供给减少。同时术后鼻黏膜受损，导致nNO浓度降低。Struben等[5]在腺样体切除的患儿中记录到较低的nNO值。我们的研究显示，与试验组术前相比，术后2周的nNO浓度减低，但差异无统计学意义，可能是因为术后2周时，部分鼻腔黏膜恢复，可以产生NO。

Luisa等[12]研究显示，药物和手术治疗后nNO浓度升高，原因可能是鼻窦的纤毛上皮恢复正常，可以正常产生NO，且nNO浓度增加。术后2个月，无腺样体阻塞后鼻孔，nNO浓度升高可能意味着鼻黏膜修复及鼻腔通畅。本研究中，与试验组术前及术后2周相比，术后2个月的nNO浓度升高，差异均有统计学意义。

nNO、FeNO 分别作为上、下气道炎症标志物，大部分呼出气NO来自鼻腔及鼻窦，在腺样体切除术后，无腺样体阻塞后鼻孔，扩散到下呼吸道的NO浓度升高，但同时术后2周，由于鼻黏膜受损及鼻腔局部减充血剂使用，nNO浓度降低，这可能致使FeNO浓度稍高于术前，但差异无统计学意义。与术前及术后2 周相比，术后2个月的nNO浓度升高，扩散到下呼吸道的NO增多，FeNO浓度升高，且差异有统计学意义。

NO作为多功能性气体，确切作用还远未充分知晓，但在呼吸道，NO似乎是该处的重要防御。有研究[13-14]表明，鼻腔NO在鼻腔黏液纤毛清除功能方面具有生理抗菌和调节器作用。鼻腔中NO缺乏可引起大量纤毛功能障碍，如原发性纤毛运动障碍，强烈提示NO与纤毛运动之间的关系。呼吸道NO恢复至正常水平，似乎有利于增强呼吸道防御功能及恢复纤毛运动。本研究中，尚不认为术后2个月nNO、FeNO浓度与对照组的nNO、FeNO浓度有差别，也许意味着腺样体和(或)扁桃体切除术2个月后，上呼吸道黏膜及鼻部纤毛功能恢复正常。

综上所述，NO测量容易在所有年龄段进行，且可用于筛查疾病或监测治疗效果。然而，在被作为诊断工具之前，在不同的生理和病理条件下FeNO和nNO测量的临床意义仍需进一步确定。我们的初步数据显示，腺样体肥大患儿的nNO浓度可能低于无腺样体肥大儿童；腺样体切除术后，短期内nNO浓度较术前降低，但2个月后FeNO和nNO浓度均升高，甚至达到正常水平，间接支持腺样体肥大患儿行手术治疗，有利于上呼吸道本身的预防作用及纤毛功能改善，可能降低鼻部其他疾病的发病率，从而会提高患儿的生活质量。