巩膜炎

王文吉

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

巩膜是球壳的最外层，色白，由结缔组织组成；前起自角膜缘，后终于视神经周围；具有支撑与保护眼内容的作用，并作为眼外肌的附着点。巩膜本身无血管，其营养来自位于其上的表层巩膜组织的浅层与深层血管网以及深部的脉络膜。浅层血管网位于巩膜与结膜间，鲜红色，走形较直，呈放射状；深层血管紧贴巩膜表面，暗红色，交错排列。巩膜在前方与角膜接壤，深部与葡萄膜及其相邻结构，如玻璃体、视网膜、视神经相邻。巩膜炎症波及这些组织，或发生青光眼、白内障等并发症时，视力将受损。

巩膜炎的临床表现与预后差别很大，轻的如表层巩膜炎不影响视力且可自愈，重症如坏死性巩膜炎不仅严重影响视力，导致失明甚至丧失眼球，而且还因伴有的全身严重自身免疫性疾病可能致命[1-3]。这些患者因早发的眼部症状可能先就诊于眼科。眼科医师如能掌握巩膜炎的各种临床表现，早期做出正确诊断并给予合理处理，可挽救患者视力或延长患者寿命。本文复习文献并结合个人经验对巩膜炎做一介绍。

1 表层巩膜炎

巩膜表层的炎症，单眼或双眼发病。症状有眼红，轻度畏光或流泪，无痛，也无视力下降。检查可见鲜红色、放射状的表层巩膜血管网充血(图1)，充血血管在眼球上可被移动，滴2.5%苯肾上腺素(phenylephrine)后，充血立即隐退。视力及其他眼部检查基本正常。一般2～6周痊愈，愈后不留瘢痕，也无并发症。治疗可观察，滴人工泪液。症状重者可口服(或滴用)非甾体类药物或滴用糖皮质激素 (简称激素)，通常无需全身激素治疗[1-3]。

但对反复发作或持久不愈者，宜进一步检查病因，感染性如结核、梅毒，非感染性如自身免疫性疾病都有可能。

图1 表层巩膜炎

2 巩膜炎

巩膜炎指巩膜的炎症，Watson等[4]将其分为前巩膜炎和后巩膜炎。两者的区分以直肌附着点为界，位于其前的为前巩膜炎。前巩膜炎又分为弥漫性、结节性及坏死性(包括坏死伴炎症及坏死不伴炎症)3大类。其中以坏死性巩膜炎最为严重、难治，常因并发症失明，或伴严重自身免疫性疾病而累及生命，因此预后最差[5]。弥漫性或结节性巩膜炎可单独发病或伴自身免疫性疾病，也可因感染引起。后巩膜炎是后部巩膜的炎症，外眼可无表现，最难诊断，也因常伴后节视网膜、视神经病变而影响视力。

图2 巩膜炎后巩膜葡萄肿

2.1 前巩膜炎 弥漫性巩膜炎(图3)在3种巩膜炎中最常见[5]。巩膜表现为局灶或全部弥漫性充血、水肿及增厚，由于炎症位于深层巩膜，充血呈暗红或带紫色。滴肾上腺素类药物后充血不消退。眼球有触痛及转动痛。严重者可伴轻度突眼、眼肌运动障碍及复视。累及角膜有周边溃疡性角膜炎、角膜基质浸润。波及前葡萄膜时出现前房炎症，如角膜后沉着物(keratic precipitates，KP)、前房细胞、前房闪辉及虹膜后粘连。后节受累有玻璃体细胞、混浊，脉络膜、视网膜增厚、水肿或脱离，视盘炎，黄斑水肿而致视力下降。40%患者伴自身免疫性疾病，以风湿性关节炎最常见，其他有系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)阳性血管炎、强直性脊柱炎以及银屑病等。梅毒、疱疹病毒感染亦有报道[6]。

图3 弥漫性巩膜炎

结节性巩膜炎发病次于弥漫性巩膜炎。巩膜局部结节状隆起，伴充血、水肿(图4)，有触痛。结节多数1个，也可几个，位于巩膜任一部位，上方较多。印度有学者[7]列举出一些它与弥漫性或坏死性巩膜炎的不同点，如单眼发病多，症状以眼红为主，疼痛较轻。角膜炎或葡萄膜炎并发症少，眼底多数正常。伴自身免疫性疾病者少。病因：感染性者有结核、带状疱疹等；非感染性包括各种自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、白塞病等。

图4 结节性巩膜炎

坏死性巩膜炎(图5)是巩膜炎中最严重、治疗最困难、预后最差的一种。单眼或双眼发病，患眼剧痛。局部巩膜坏死、变薄，透露或暴露其下棕黑色葡萄膜，其上结膜溃烂。坏死伴炎症的，坏死周围巩膜充血、浸润、增厚；不伴炎症的，无疼痛，巩膜贫血、坏死及巩膜软化穿孔(scleromalacia perforans)。坏死性巩膜炎常伴病变附近月牙形的周边角膜溃疡(图6)，角膜浸润或变薄；累及前葡萄膜时，出现角膜后KP，前房细胞、前房闪辉及虹膜后粘连。后节受累时，有玻璃体混浊，视网膜、脉络膜增厚及脱离等，而出现明显的视力下降。如无及时有效的治疗，坏死巩膜最后穿孔可致眼球萎缩。

图5 坏死性巩膜炎

图6 坏死性巩膜炎伴周边溃疡性角膜炎

病因常与全身血管炎，比如肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA，过去称为Wegener肉芽肿)、复发性多软骨炎及风湿性关节炎等严重自身免疫性疾病有关[8-9]。

2.2 后巩膜炎 巩膜后部炎症，单眼或双眼发病。如不伴有前巩膜炎，外眼检查完全正常，很难诊断。不过患者主诉的眼部疼痛、复视或视力下降症状，应引导我们怀疑后巩膜炎的可能。后巩膜炎也分为弥漫及局灶性。弥漫性者眼底检查可见渗出性视网膜脱离、脉络膜皱襞、视网膜条纹、黄斑水肿、视网膜出血及渗出等[10-11]。由于视盘筛板由巩膜延伸而来，因此视盘充血、水肿是后巩膜炎最常见的表现，有时也是唯一的体征(图7)。局灶性病变，脉络膜、视网膜因巩膜局部增厚而出现隆起时可误诊为脉络膜肿瘤[12]。后巩膜炎虽临床无特异体征，但B超上可见后部巩膜增厚(≥200 μm)，特别是后部Tenons 囊膜下与视神经周围因积液造成的“T”形暗区，即“T”征，是诊断后巩膜炎的可靠佐证(图8)。若缺乏“T”征，也不能因此加以否定，需要综合考虑。后巩膜炎病因以特发性及自身免疫性居多，也有结核、梅毒感染引起的[13-14]。

图7 后巩膜炎视盘水肿

图8 后巩膜炎“T”征

3 其他特殊类型巩膜炎

虽自身免疫性或特发性巩膜炎表现为上述的弥漫性、结节性与坏死性类型，但有一些特殊原因引起的，如感染性巩膜炎、药物或手术导致的巩膜炎也是同样表现。因此在进行巩膜炎治疗前，应先将此类疾病排除。下面就这些特殊的巩膜炎类型做一介绍。

3.1 感染性巩膜炎 高达40%～50%的巩膜炎与自身免疫性疾病相关，这一想法已深入人心，习惯上都会立即使用全身激素进行治疗，但有5%～10%是由感染引起，不加区别地使用激素只会加重病情。因此在使用激素前，务必将感染因素排除。尤其是发病前有过外伤史或手术后的患者[15]。感染源有细菌(包括结核分枝杆菌、梅毒螺旋体)、真菌、病毒及寄生虫。化脓性细菌最常见为铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)[16]、金黄色葡萄球菌，其他如诺卡菌属(Nocardai)等。病毒最常见为水痘-带状疱疹病毒，其次为单纯疱疹病毒[17-18]。寄生虫如弓形虫等。感染可由邻近组织蔓延而来，如化脓性角膜溃疡或细菌性眼内炎。外伤或手术是高危因素[19]，多数引发细菌、真菌感染。因此病前的手术或外伤史应促使我们考虑感染的可能。翼状胬肉切除手术，如采用巩膜暴露术式，术中进行了广泛的巩膜烧灼，或者使用了抗代谢药物都增加术后感染的风险。其他手术如白内障、抗青光眼及玻璃体视网膜脱离手术[20]等都有术后感染的报道。化脓性细菌感染大多表现为坏死性巩膜炎，患眼剧痛并有黏液脓性分泌物。除巩膜弥漫性充血、水肿外或能见到黄白色的脓头或脓液。真菌感染多与农业外伤有关，常见有曲霉或镰刀菌，病程长。结核分枝杆菌、梅毒螺旋体或疱疹病毒[21]感染多表现为结节性或弥漫性巩膜炎，临床上难以与自身免疫性巩膜炎区分，只有通过病原菌检查来确定。感染性巩膜炎唯有通过针对病原菌的药物治疗方才见效，不过当感染合并免疫因素时，抗感染结合免疫抑制药物可能加强治疗效果。

乔十二郎内心发狠：无须借他人之手，我自己来！他不是厉害吗？冷水泡茶慢慢浓，最厉害的对手留到最后，看我怎么收拾他。

3.2 药物引起巩膜炎 药物引起巩膜炎与药物引起葡萄膜炎相比，相对少见。引起巩膜炎的药物，以治疗骨质疏松或治疗原发/转移性骨恶性肿瘤的药物双膦酸盐(bisphosphonate)居多[22-24]。用药后数周发生巩膜炎，静脉途径多于口服用药，且出现早，仅48 h[25]。药物引起巩膜炎的特点是使用药物后出现单眼或双眼巩膜炎，停药后好转，再次使用又出现同样情况，因此可以确定炎症与该药物密切相关。治疗与药物引起葡萄膜炎的方法相同,即停用药物并局部或全身使用激素控制炎症，一般数周可痊愈。因此，追究巩膜炎病因时，不能疏忽药物史。

3.3 手术后坏死性巩膜炎 这是一组病因尚不完全清楚的巩膜炎，可能是对巩膜抗原的迟发性变态反应。眼部手术后数周或数十年(最长40年)后发生坏死性巩膜炎。女性好发，有过多次手术史者更多发生。患者或有自身免疫性疾病如风湿性关节炎，或有全身性疾病如哮喘、甲状腺疾病、糖尿病等。以往眼部手术以翼状胬肉切除[26-27]、白内障手术多见[28-29]，其他如斜视[30]、青光眼以及视网膜玻璃体手术[31]等均有报道。病变都在原手术切口附近，绝大多数为坏死性巩膜炎，少数表现为结节性。常伴邻近周边溃疡性角膜炎、角膜变薄等，甚至可出现前房积脓。本病需与感染性坏死性巩膜炎鉴别。虽然两者都有眼部手术史，临床表现也相似，但治疗方法迥异。感染性者用抗菌药物，本病则需大剂量激素及免疫抑制剂。如何鉴别？Doshi等[32]认为发病与手术时间间隔的长短不能作为鉴别点。但以下几点有一定价值：手术后巩膜炎多见于白内障手术后，尤其是合并自身免疫性疾病的女性患者，翼状胬肉切除后则好发感染。感染多伴黏脓性分泌物，伴有前房积脓时更倾向感染；免疫性为水样分泌物，且涂片、培养均不见病原菌。最后，观察治疗反应，经过合适、足够时间的抗感染治疗始终不见好转时，应考虑免疫因素。

4 诊断

与任何疾病一样，巩膜炎诊断也包括病史采集(注意病前的眼部外伤、手术史，全身自身免疫性疾病，还包括用药史)与眼部检查；有一初步印象后，再安排必要的实验室、影像学以及病理检查进行确诊。

4.1 实验室检查 实验室检查是确诊巩膜炎病因的重要手段。对感染性者而言，巩膜刮片或其脓液的涂片、培养，聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)及药敏实验，房水或玻璃体液PCR检测病毒DNA，或测眼内抗体G-W系数，明确病原菌并指导用药。怀疑结核时做结核菌素(purified protein derivative，PPD)皮肤试验，血液Quanti FERON或T-SPOT检测；梅毒、肉样瘤病、弓形体病都有相关的血清试验。

非感染性怀疑自身免疫性疾病者，查血、尿常规，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)，肝、肾功能，并做类风湿因子、抗核抗体、ANCA、人类白细胞抗原-B27及其他相应的自身抗体检查。

4.2 影像学检查 后巩膜炎常有荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)、吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)上的改变，如视盘、视网膜血管渗漏，黄斑水肿、色素上皮改变及渗漏等。

B超可观察巩膜增厚、结节，视盘水肿，脉络膜皱襞，脉络膜及视网膜脱离(图9)等。特有的“T”征更是诊断后巩膜炎的特征。

前部光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)或超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)能显示表层巩膜或巩膜的增厚、水肿(图10)。后部OCT可检测黄斑视网膜水肿、脱离，脉络膜皱襞，视网膜条纹以及视网膜前膜，脉络膜新生血管膜等病变。结合OCT血管成像(OCTA)、自发荧光等无创性检查对了解发病机制、观察治疗反应，判断预后有很大帮助。

胸部X线片，颅、眶CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可协助结核、肉芽瘤及GPA的诊断。眼眶CT、MRI发现增厚的巩膜除能确诊巩膜炎外，对其他眶内病变如眼肌、泪腺肥大，眶内占位等有助于区别眼眶疾病与巩膜炎。

图9 B超示脉络膜、视网膜脱离

图10 UBM示前巩膜炎

4.3 巩膜活检 主要用于感染性病变的病因探查及排除恶性肿瘤如淋巴瘤、转移癌等。活检有利作出最后诊断。

5 治疗

5.1 药物治疗 排除感染性病因后，视巩膜炎类型及其严重程度，投以不同药物，有非甾体抗炎药、激素、免疫抑制剂及生物制剂。用药方式原则上采取阶梯式逐步升级的方法，并可全身或局部，单一或联合用药[33-35]。

对轻、中度的结节或弥漫性巩膜炎，首选口服非甾体抗炎药(吲哚美辛等)，合并激素滴眼，多数取得良好效果，无效时，改用全身激素。

中到重度的非坏死性前巩膜炎或后巩膜炎需全身激素治疗。激素无效或需用大剂量方能控制炎症且不能减量时，加用免疫抑制剂。免疫抑制剂有抗代谢药物甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，硫唑嘌呤(azathioprine)，霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)，T淋巴细胞抑制剂环孢素A[35]。其中MTX因其安全、有效常是首选[36]。联合使用免疫抑制剂还可减少巩膜炎的复发。顽固病例对上述治疗反应不佳或副作用大，进一步考虑生物制剂，如利妥昔单抗(rituximab，抗CD20单抗)[37]；抗肿瘤坏死因子(英夫利昔单抗infliximab、阿达木单抗adalimumab)[38-39]；抗炎症因子(IL-6 、托珠单抗tocilizumab)等均可考虑。

坏死性巩膜炎，开始即应使用大剂量激素与免疫抑制剂，反应不佳时加用生物制剂。特别对GPA，传统及经典治疗是激素与环磷酰胺合用，以尽快控制炎症，减少巩膜破坏，保存视力。但是长期使用环磷酰胺会有骨髓抑制、不育及引发恶性肿瘤等副作用。近年有学者[40]认为，利妥昔单抗的疗效不亚于环磷酰胺，并能获得较长的缓解期。

要注意的是，眼科医师对免疫抑制剂与生物制剂的剂量管控与副作用都缺乏经验，因此必须在内科或风湿免疫科医师的密切配合下使用。

局部用药能减少全身用药物引发的副作用，并增加眼局部药物浓度。最常用的是激素，有滴眼、眼周或玻璃体内注射的方法。过去认为球旁注射激素会致巩膜穿孔而被禁用，现证明球结膜下注射可用于除坏死性巩膜炎外的其他非感染性巩膜炎[41]。

5.2 手术治疗 感染性巩膜炎形成脓肿时需切开排脓、扩创、除去腐烂组织，使抗菌药物易于渗透到巩膜内，加速愈合。

坏死或弥漫性巩膜炎有巩膜或周边角膜缺损或即将穿孔时，应及时手术修补[42]。白内障摘除手术宜在炎症控制后2～3个月进行，且以角膜切口为妥。

6 预后

巩膜炎预后与炎症部位、类型、病因、诊治是否及时有效以及并发症等因素密切相关。表层巩膜炎不影响视力，预后良好。坏死性巩膜炎顽固难治，并发症多，使用药物副作用大，预后较差。不过及时、有效的治疗还是能挽救视力或保存眼球。

7 结语

巩膜炎为少见疾病。Watson等[4]40多年前提出的巩膜炎分类，目前仍然有效地指导着临床。而且随着实验方法的进步，影像及治疗学的发展，使一些难治性巩膜炎看到了前景。眼科医师应掌握巩膜炎的诊治，并在此征途上继续迈进。

志谢：感谢复旦大学附属眼耳鼻喉科医院陈倩医师为本文提供了大部分图片。