睡眠质量与非肥胖型脂肪肝病的关联性分析

李为民，胡成琛，沈徐欣，白利，王仲略，李国熊

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）作为世界范围内非常普遍的肝脏疾病，可进一步演化为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌，已成为十分重要的公共卫生问题[1]。NAFLD常见于肥胖型，而非肥胖型脂肪肝病占39.5%，患病率高达40.8%[2]。研究发现睡眠中断会改变进食行为和食物摄入的时间，改变人类和小鼠脂肪组织中的胰岛素敏感性，导致脂肪肝形成[3]。因此，本研究旨在探讨非肥胖型NAFLD的临床特点，研究睡眠质量对非肥胖型NAFLD 影响，为下一步制定非肥胖型NAFLD 的防治策略提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年6—12 月于杭州师范大学附属医院接受健康体检并超声诊断为脂肪肝60 例。纳入标准：（1）符合2018 年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》诊断标准[5]和2019 年《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》[6]；（2）年龄18 ～75 岁。排除标准：酒精性脂肪肝、病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性及自身免疫性肝病等可致脂肪肝的特定疾病患者；严重心脑血管疾病、感染或者恶性肿瘤及肝肾功能严重不全。排除个别研究对象拒绝纳入研究及数据不完整，最终纳入42 例。根据体质量指数（BMI）分为非肥胖组（BMI ＜25 kg/m2， =22）和肥胖组（BMI≥25 kg/m2，=20）。同时选取同期健康体检组10 例为对照组。本研究通过杭州师范大学附属医院伦理委员会批准[2019（伦02）-HS-027]。

1.2 方法 收集各组年龄、性别、身高及体质量等一般资料，记录吸烟、辛辣饮食情况。测定各组白细胞（WBC）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、血清白蛋白（Alb）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C)、肌酐（CRE）、血尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、血清褪黑素及超声检查肝脏脂肪浸润等级。

1.3 观察指标 采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[7]评估睡眠特征，采用睡眠状况自评量表（SRSS）[8]对患者睡眠情况进行评分。睡眠质量选择8 个睡眠相关因素进行分析，包括入睡睡觉点、睡眠时间、床上时间、睡眠效率、入睡前等待、夜间易醒评分、白天瞌睡评分及睡眠质量评估。入睡时间点为上床准备入睡时间（24 h 制，凌晨12 点后时间均本数值+24，如次日1 点=25 点）；睡眠时间为入睡后实际睡眠时间；床上时间为上床至次日清醒时间；睡眠效率为睡眠时间/床上时间；入睡前等待时间为上床至入睡之间等待时间；夜间易醒评分（PSQI子项目）为夜间睡眠时易醒频率；白天瞌睡评分（SRSS 子项目）为白日易打瞌睡频率；睡眠质量评估（PSQI子项目）为个人对睡眠质量评估。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0 进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采取 检验和单因素方差分析；计数资料采用2检验或Fisher 精准检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料比较 各组年龄、性别及吸烟史差异均无统计学意义（均＞0.05）；非肥胖组、肥胖组和健康组辛辣饮食频率差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 各组基本情况比较

2.2 各组生化指标比较 肥胖组WBC、Hb、Alb、ALT、ALP、BUN 及HbA1c 均高于健康组（≥2.31，均＜0.05）。与健康组相比，非肥胖组的ALP值更高、Alb值更低（=2.06、3.75，均＜0.05）；与肥胖组相比，非肥胖组Alb、CRE 及BUN 更低（=2.09、2.67、2.39，均＜0.05）。见表2。

表2 各组实验室检查比较

2.3 睡眠质量与非肥胖脂肪肝的关系 非肥胖组、肥胖组PSQI、SRSS评分均高于健康组，且非肥胖组与健康组评分差异均有统计学意义（=1.94、2.05，均＜0.05）；与健康组相比，非肥胖组入睡时间迟、睡眠时间短、白日瞌睡率高，且非肥胖组睡眠时间较健康组、肥胖组少（均＜0.05），见表3、图1。

表3 各组睡眠质量评估 分

图1 各组睡眠质量比较

2.4 入睡时间、褪黑素对非肥胖型脂肪肝并的影响 不同入睡时间段非肥胖NAFLD在TB、Alb、ALT、AST及GGT差异均无统计学意义（均＞0.05）。入睡时间23 ～24 点组、＞24 点组的褪黑素水平表达均低于＜23点组（均＜0.05）。入睡时间＜23 点组、＞24 点组肝脏脂肪浸润加重（均＜0.05）。见表4。

表4 不同入睡时间对非肥胖型NAFLD 的影响

3 讨论

年来，随着脂肪肝发病率逐渐升高，研究NAFLD 相关危险因素对脂肪肝防治有重要意义。当前现代都市生活多元化，个人的生活习惯（包括饮食、睡眠、加班、手机长时间使用）成为影响个体健康和生活质量的重要因素。本研究结果显示辛辣饮食是非肥胖脂肪肝患者影响因素之一。辛辣食物内含有辣椒素，频繁进食辛辣食物多形成脂质类能量被机体吸收，引起腹型肥胖[9]。笔者分析辛辣食物带来的大量脂质及能量，可能是导致脂肪肝的一项重要因素。

近年来研究发现睡眠质量差可导致NAFLD 的发病率升高。本研究结果显示非肥胖组、肥胖型组均存在一定程度的睡眠障碍，且非肥胖组尤为严重。此外，入睡时间被认为生物钟节律因子，在非肥胖NAFLD 中也具有重要意义。Wang等首次提出“迟睡型”NAFLD的概念，并发现24 点以后入睡的人群较22～24 点入睡的人群更加容易罹患NAFLD[10]。本研究发现晚睡或迟睡的个体多为非肥胖型脂肪肝患者，较肥胖型更晚入睡，因此晚睡与非肥胖型NAFLD 密切相关。血清褪黑素作为下丘脑视交叉上核（SCN）分泌内源性激素，在昼夜节律中发挥关键作用。本研究发现“23 ～24 点入睡”和“＞24 点入睡”的非肥胖型NA

FLD较“＜23 点”的血清褪黑素水平普遍下降，这可能与睡眠推迟致昼夜节律变化导致褪黑素分泌减少有关。因此，“＞24点入睡”的NAFLD出现脂肪浸润加重，可能与褪黑素水平下降密切相关。但其分子作用机制及炎症因子变化尚需要研究。

综上所述，睡眠质量影响非肥胖型脂肪肝发生发展，特别是入睡时间和睡眠时间，故在非肥胖型脂肪肝生活方式干预治疗中应更加重视睡眠情况的评估和改善睡眠的治疗。血清褪黑素可用于定量评估睡眠情况，在非肥胖型NAFLD 中入睡延迟影响褪黑素分泌，促使脂肪肝进展，这将是研究非肥胖型脂肪肝发病机制的新方向。