距骨全脱位的治疗进展

张天浩，王之江，林 涧，黄建宏

1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院骨科，上海 202150；2.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院供应室,上海 202150

约3/5的距骨表面作为关节面与周围各骨相连接，且只有相对比较薄弱的距跟韧带和距周韧带等软组织附着，是下肢独一无二的无肌肉附着的骨头。距骨从踝穴中完全脱出，可同时伴有踝关节骨折，甚至可以为开放性，这种损伤称为单纯性脱位或完全脱位，多发生于交通事故或高处坠落伤等较大暴力的创伤中，此时距骨会承受较大的内外翻或者旋转暴力，在临床上是一种相对少见的损伤。且从解剖上距骨也有其特殊性，一旦距骨脱位将不可避免地发生一些严重并发症[1-2]，如创伤性关节炎：复位不良的距骨全脱位，即使是关节面轻微不平整或踝穴内外侧间隙轻微增宽或变窄均会在日后引发负重时的关节不稳和疼痛，最终导致创伤性关节炎；距骨坏死：从血供而言，距骨并没有自己独立的营养血管系统，从距骨颈前外侧进入的足背动脉关节支是其主要的血液供应来源，因此距骨全脱位后很容易发生坏死；另外由于脱位时的挤压及粗暴复位会造成局部皮瓣坏死，继而造成感染、骨髓炎等。目前临床上对距骨全脱位及其并发症的治疗仍存在较多争议甚至误区。

笔者以“距骨脱位”、“并发症”、“治疗”为中文关键词在万方、中国知网、维普3个中文数据库中进行检索，同时以“dislocation of talus”、 “complication” 、“treatment” 为英文关键词，在Cochrane Library、Web of Science、Pubmed 3个外文数据库进行检索，并重点筛选2008年1月—2019年6月的相关文献，共检索并查阅文献246篇，其中英文文献210篇，中文文献36篇。文献纳入标准：(1)前瞻性研究、回顾性研究、会议文献以及综述类相关文献；(2)研究对象为距骨全脱位并(或)涉及修复方式。排除标准：(1)评论、讲座类文献；(2)研究对象不包含距骨全脱位或修复；(3)重复发表的文献或阶段性报告。依据纳入及排除标准最终筛选出文献32篇，进行归纳总结。

1 距骨全脱位手法复位

距骨全脱位伴或不伴踝关节骨折均为较重损伤的骨科疾病，切开复位手术作为有效的治疗手段虽应用较多，但其医源性创伤不可避免，同时相对高昂的医疗花费也是一个现实问题，因此寻求有效的非手术疗法即手法复位仍符合现实且具有临床意义。笔者认为手法复位应是临床上新鲜距骨全脱位的首选。临床常用的手法复位方式如下[3]：通常在全身麻醉下进行，应在肿胀加重前尽快复位，复位时可屈曲膝关节以减轻腓肠肌对跟骨的拉力，同时应纵向牵引踝关节，向下按压距骨头，如距骨为内侧脱位，则同时外翻和旋前踝关节；如为外侧脱位，则同时内收足部。此外还有各种改良复位方法如：侧卧位展牵扣压法[4-5]、侧旋复位法[6]等。无论采用何种复位，笔者认为需遵循以下原则：(1)复位前应先对患肢进行观察，并行X线片检查，根据检查结果对致伤机制进行分析，决定复位手法；(2)复位应在麻醉状态下进行；(3)复位成功后需行石膏外固定并复查X线片以确认是否解剖复位；(4)拆石膏后应及时行功能锻炼；(5)如复位失败，切忌反复多次粗暴复位，而应及时行切开复位术；(6)手法复位成功后因韧带未得到完全修复，仍有可能需行手术修复。

2 距骨全脱位切开复位

对于手法复位失败以及各种原因造成的陈旧性距骨脱位应考虑行切开复位。距骨脱位经复位后如果未达到解剖复位，即使关节面仅残留些许不平或关节间隙增宽，均可导致踝关节创伤性关节炎。因此切开复位达到解剖复位是踝关节功能可获得最大恢复并避免创伤性关节炎的重要前提[7-9]。距骨与胫腓骨下端共同构成踝关节，结合紧密，主要活动方向为屈和伸，主要功能为负重[10]。研究表明[11]:胫距关节的有效负重面与距骨息息相关，如距骨外移1mm，胫距关节的有效负重面将减少20%～40%，如外移达到5mm，有效负重面将减少高达80%。所以，一旦切开复位应解剖复位。切开复位的方法有以下几种：(1)经内踝截骨法：即前内侧手术入路，是目前最常用的手术入路。麻醉起效后患者平卧，取内踝下缘弧形切口，长8～10cm，由足舟骨内侧面至内踝后上方3cm。该切口内踝可完全显露但不剥离骨膜。截骨处位于内踝尖上方2～3cm(有利于术后复位)，需要注意的是截骨时一定要保护好胫骨下端负重区关节面，然后以三角韧带为蒂向下翻转内踝截下之骨块，距骨颈、顶、体内侧面及距下关节内侧面即可充分显露，如同时牵引跟部即可充分显露距骨体顶及整个踝穴，可为复位提供良好的视野，待充分暴露后可予手法结合骨剥、骨撬或克氏针撬拨复位。注意尽可能不要损伤与距骨相连的周围软组织,避免损伤距骨血供。主要应避免清洗距骨颈下、三角韧带和跗骨窦；另截骨平面不宜过高或过低，过高可能破坏胫骨远端关节面，过低则无法充分显露手术区域[12]。但当距骨发生旋转时，经截骨仍无法纳入踝穴，此时需结合后内侧入路，将跟腱“Z”形切断，则距骨体将较易纳入踝穴[7]。(2)经外侧腓骨下端截骨法：该入路并非常规选择，主要原因：①如截骨后腓骨复位不良易造成距骨外移，而使胫距关节有效负重减少；②采取后外侧腓骨下端截骨入路，因距骨脱位，尤其是旋转脱位，距骨体卡于内踝、后踝、胫后肌腱与跟腱之间，虽将踝关节外翻，距骨体也不易纳入踝穴。因此常需结合其他切口进行复位。但有学者总结：经内踝或腓骨下端截骨入路，对保护距骨残存的血供，减少骨缺血坏死有重要意义[13]。(3)非截骨内外侧双切口复位克氏针内固定法：麻醉起效后，将1枚4．0mm斯氏针横向打入跟骨以便于助手握持行跟骨牵引。双切口中的前外侧切口起自外踝近端至骰骨，切口内有腓浅神经内、外侧皮支走行，注意保护；内侧切口起自内踝前缘至胫骨前、后肌止点中间，沿距骨纵轴作弧形切口，切口内有背侧神经、血管束及肌腱走行，注意保护。助手需根据距骨的脱位方式选择不同的牵引手法，如患者为外侧脱位则需助手外展、外翻患足并牵引跟骨；内侧脱位时则需助手内收、内翻足并牵引跟骨以完成复位。距骨复位后，可用克氏针内固定以稳定踝关节，首选方法为经内外踝交叉置入2．0mm克氏针各1枚固定胫距关节，距舟关节也同时用2枚2．0mm克氏针经舟骨及距骨头交叉固定。如果距下关节在固定上述两个关节后已达到稳定状态则可不再额外使用内固定。若术中判断距下关节仍不稳定则需要使用4．0mm斯氏针经胫距关节和距下关节贯穿固定跟骨、距骨及胫骨以达到稳定。顾航宇等[14]认为，I期切开复位使用钢针内固定是治疗闭合性和Gustilo ⅢA型及以下开放性距骨全脱位的有效手段。

其他几种入路复位法也各有优缺点[15-17]，如前侧切开复位法，踝关节前方有重要的血管神经经过，此切口因无法避开造成损伤的风险较大而较少应用；但该切口的优点是可充分显露踝关节前方，故目前在临床上较多应用于人工踝关节置换术；踝关节前外侧入路不需要经过踝关节前方和后方的主要血管和神经即可在直视下显露胫距关节、距跟关节和距舟关节，目前临床上应用也较多；后内侧和后外侧入路可显露距骨、胫骨后缘和跟骨，如结合跟腱矢状或冠状“Z”形切断术则可充分显露距骨、胫骨远端后缘和跟骨后部，由后向前固定距骨颈更符合生物力学要求且可以将螺钉固定于骨密度最高的区域，可以达到生物力学的最佳值。总之，并没有绝对的手术入路治疗距骨全脱位，应根据脱位类型选择最适宜的切开方式，甚至需要几种方法联合应用才能达到复位要求。

3 距骨全脱位并发症的治疗

距骨坏死、创伤性关节炎、脱位时皮肤受压造成的皮瓣坏死和开放性脱位而导致的感染、慢性骨髓炎等是距骨脱位主要且治疗较困难的并发症[8]。

3.1距骨坏死及创伤性关节炎 直接影响踝关节功能的距骨缺血性坏死(AVN)及踝关节创伤性关节炎是距骨受到严重创伤后出现的并发症[18]。距骨坏死与距骨塌陷出现骨关节的关系、距骨坏死面积与严重程度和关节面塌陷的关系、预测距骨关节面塌陷的指标、以及手术干预对踝关节功能的影响等，目前文献报道并不一致[19-22]。Giebel等[19]报道23例缺血坏死，均未再次手术，而是分别应用非负重(9 例)、支具(6 例)、不治疗(8 例)，经15 年随访，取得52%的优良率，其中采用非负重者疗效最佳。而在缺血坏死需手术治疗者，跟胫融合(5 例)较踝关节融合(2 例)疗效更好。Rammelt[20]则认为：在距骨塌陷后，制动与非负重可能还会导致骨折处再矿化(remineralisation)的延迟，所以并不提倡。Eberl等[21]则认为相对于成年人的距骨骨折脱位后发生距骨坏死需手术干预，<12岁的儿童并不需要。Smith等[22]认为应根据受累关节面决定行坏死骨切除植骨术、踝关节融合抑或距下关节融合术。笔者根据文献报道并结合自身经验总结可根据患者临床表现的轻重选择治疗方案，关节融合是最后的选择。早期仅为踝关节疼痛，活动轻度受限时可选择以下治疗方案：(1)中医药治疗：临床上有服用骨病回生丸[23]、活络骨康丸[24]等中成药结合钻孔减压，以及针刀为主治疗有效的报道[25]，中医学博大精深，可能会有意想不到的疗效，起到“治未病”的效果；(2)对症支持治疗，如口服止痛药及佩戴支具限制部分负重等；(3)关节镜治疗[26-27]，此类文献报道较少，可能仍处于探索阶段，疗效仍不确切。

当距骨坏死进一步发展但仍未到融合或全踝关节置换程度时，可行髓芯减压术缓解疼痛[28]。此时为挽救距骨，显微外科手术应成为首选，该类手术方式较其他术式具有以下优势[29]：(1)骨瓣切取和距骨病灶的处理可在同一切口完成；(2)带血管蒂骨瓣植入系活骨移植，有助于骨质的快速愈合，同时可有力支撑距骨，延缓塌陷的发展；(3)坏死物彻底清除，可以有效减轻骨内高压，减轻疼痛；(4)若合并有距骨颈骨不连，可一并处理。目前显微外科治疗主要有以下几种[30]：(1)带血管蒂的骨移植：①胫骨动脉弓分支血管蒂骨移植；②骰骨骨瓣移植；③内踝前动脉舟骨瓣移植；④楔骨瓣转位联合髂骨植骨；⑤跖骨骨膜移植。(2)血管束植入术。(3)吻合血管骨瓣移植术。当距骨坏死进一步发展时可考虑采用胫距关节融合或距骨切除胫跟关节融合术。术后外固定要求平均7个月以上。也有学者提出行全踝关节置换或自体软骨移植术。

3.2软组织坏死 距骨周围皮肤软组织结构相对薄弱，尤其是严重脱位骨折将对距骨周围的软组织造成严重损伤。由于没能及时复位的直接压迫将导致皮肤软组织坏死，甚至皮肤坏死有可能发生在复位后。由于坏死的皮瓣位于踝部，治疗上需要兼顾踝关节的活动性和皮肤的耐磨性，故一旦发生坏死，皮瓣移植手术将成为治疗的首选。

3.3感染等其他并发症 损伤重、血运差及开放性脱位均可导致距骨及周围软组织结构的抗感染能力下降，关节内感染或深部感染不但影响骨折和伤口的愈合，更增加了距骨坏死和创伤性关节炎的风险[30-31]。故各种并发症之间相互影响，某种并发症控制不佳或将引发或加重其他并发症。故需及时、有效地治疗已经发生或可预见的并发症，以期得到最佳的治疗效果。一旦发生开放性距骨脱位以及考虑软组织感染时应预防性使用广谱抗生素，确诊感染应根据药敏结果选择敏感有效抗生素，足量治疗。距骨脱位造成的其他并发症，如血管神经、肌腱、韧带损伤等均应及时、有效对症治疗。

综上所述，距骨全脱位临床上并不常见，因此导致其治疗上选择多样，并不统一，疗效也各有所长，且一旦发生并发症，其治疗更具有挑战性。而治疗方式也由单纯创伤骨科向显微外科、微创治疗发展，并且在不断完善，可以预见将来会有更好、更合理的治疗方式出现。