跗骨窦入路与外侧L形切口入路治疗单侧SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效比较

赵德源，秦入结，陆向君，孟非凡，徐 刚，宋 波，史东平

徐州医科大学附属连云港医院骨科,江苏 连云港 222000

跟骨骨折是由高处坠落或直接暴力撞击引起跟骨过度受压导致的跗骨骨折，多数累及距下关节，Sanders Ⅱ、Ⅲ型为移位严重的关节内骨折，临床处理难度高，致残率高[1]。切开复位内固定是治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的主要方法，与非手术治疗比较，在恢复关节面稳定以及跟骨正常长度、高度和宽度方面有明显优势[2]。选择合适的入路方式，减少创伤，降低手术创伤引起的应激反应对于跟骨骨折患者的治疗十分重要。传统跟骨外侧L形切口入路手术创伤较大，且由于覆盖跟骨骨折处皮肤组织薄弱，术后易出现皮缘坏死、钢板外露等现象[3]。随着微创手术理念的普及，跗骨窦入路应运而生，该入路通过小切口复位内固定，大大减少了手术创伤[4]。本研究回顾性分析2015年6月—2020年1月笔者医院骨科收治的86例单侧SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者临床资料，比较跗骨窦入路、外侧L形切口入路对其治疗的应用效果，旨在为临床入路方式的选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)有明确创伤史，经X线片、CT扫描+三维重建证实为单侧跟骨骨折；(3)确诊为SandersⅡ、Ⅲ型；(4)术后定期接受随访。排除标准：(1)多发骨折；(2)合并其他部位严重创伤；(3)失血性休克；(4)采用非手术治疗。

本组跟骨骨折患者86例，男性56例，女性30例；年龄42～70岁，平均53.5岁。均采取内固定手术，根据手术入路不同分为微创组(49例)和L形入路组(37例)。微创组采用跗骨窦入路微创内固定术，男性31例，女性18例;年龄42～66岁，平均53.2岁；致伤原因：高处坠落伤25例，道路交通伤24例；Sanders分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型20例。L形入路组采用外侧L形切口入路内固定术，男性25例，女性12例；年龄45～70岁，平均53.8岁；致伤原因：道路交通伤14例，高处坠落伤23例；Sanders分型：Ⅱ型 22例，Ⅲ型15例。两组患者年龄、性别、致伤原因、Sanders分型比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 手术方法

微创组：静吸复合麻醉或腰麻，患侧大腿根部扎止血带驱血，侧卧位患足垫高，自外踝尖下0.5～1.0cm至第4 跖骨底作一弧形长4～6cm切口。切开皮肤及皮下组织，避开腓肠神经或腓浅神经，牵拉腓骨长短肌腱和趾短伸肌腱，清理跗骨窦内软组织，显露距下关节面和跟骰关节面。直视下撬起关节面内塌陷骨块，恢复关节面平整，1枚克氏针临时固定骨块，同种异体骨或自体髂骨植骨填充骨缺损处腔隙。自跟骨结节下置入1枚斯氏针牵引恢复跟骨高度，纠正跟骨畸形。C型臂X线机透视跟骨复位良好后，于跗骨窦切口分离外侧皮肤与跟骨外侧骨壁形成一“隧道”，经“隧道”置入锁定钢板后经皮置入螺钉固定，拔除克氏针和斯氏针，生理盐水冲洗切口，放置负压引流管，逐层缝合，弹力绷带包扎。

L型入路组：静吸复合麻醉或腰麻，取侧卧位，自外踝尖上3～5cm 处沿跟腱前缘向下至外踝下2～3cm，再向前下走形至第5 跖骨基底处作一长8～14cm切口。切开皮肤及皮下组织后，清理脂肪组织和血肿，骨膜下锐性剥离显露跟骨外侧壁。3枚克氏针置入骰骨、外踝、距骨颈，牵开皮瓣，以显露距下和跟骰关节面，直视下撬起关节面内塌陷骨块，恢复关节面平整。1枚斯氏针牵引辅助复位，恢复距下关节面平整，同种异体骨或自体髂骨植骨填充骨缺损处腔隙。C型臂X线机透视跟骨复位良好，锁定钢板贴紧跟骨外侧壁置入锁定螺钉固定。拔除克氏针和斯氏针，生理盐水冲洗切口，放置负压引流管，逐层缝合，弹力绷带包扎。

术后预防性使用头孢类抗生素预防感染，术后48h内拔除引流管。早期踝关节主被动功能锻炼，3～4个月后开始完全负重练习。

3 观察指标

(1)临床指标：术中出血量、手术时间、切口长度、骨折愈合时间、切口愈合时间、术后住院时间；(2)影像学指标：术前、术后末次随访进行患肢CT扫描，测量跟骨长度、宽度、高度、Bolher角(跟骨结节上缘与跟距关节面夹角)、Gissane 角(跟距关节前后关节面之间的夹角)；(3)踝关节功能：术前、术后末次随访采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分[5]和Karlsson踝关节功能评分(KAFS)[6]评价踝关节功能恢复情况；(4)疼痛程度：术前、术后末次随访采用视觉模拟评分(VAS)[7]评价患者患侧踝关节疼痛程度，分值越高代表疼痛程度越重；(5)并发症：统计切口延迟愈合、切口感染、腓肠神经损伤、距关节僵硬等并发症的发生情况。

4 统计学分析

结 果

微创组手术时间、切口愈合时间、术后住院时间短于L形入路组(P<0.05)，术中出血量、切口长度少于L形入路组(P<0.05)，骨折愈合时间与L形入路组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标比较

中位随访35(6～60)个月。两组术后末次随访AOFAS评分、KAFS均较术前增高(P<0.05)，VAS降低(P<0.05)；微创组术后末次随访AOFAS评分、KAFS高于L形入路组(P<0.05)，VAS低于L形入路组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者踝关节功能评分、VAS比较分)

两组患者术后跟骨长度、高度、Bolher角、Gissane 角均较术前增加(P<0.05)，宽度较术前减少(P<0.05)，微创组术后末次随访跟骨长度、高度、宽度、Bolher角、Gissane 角与L形入路组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者跟骨长度、宽度、高度、Bolher角、Gissane角比较

组别Bolher角(°)术前末次随访Gissane角(°)术前末次随访微创组(n=49)17.24±0.6535.12±0.34∗95.02±5.12124.12±6.23∗L形入路组(n=37)17.46±0.6935.09±0.32∗95.06±5.11123.98±6.52∗t值1.5130.4150.0360.101P值0.1340.6790.9710.920

两组患者术后均未出现内固定松动、脱落、断裂。微创组出现腓肠神经损伤1例，距关节僵硬1例；L形入路组切口延迟愈合2例，切口感染2例，腓肠神经损伤2例，距关节僵硬1例。微创组术后并发症发生率低于L形入路组(P<0.05)，见表4。典型病例见图1、2。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

图1 患者女性，42岁，高处坠落伤致左跟骨骨折，采用跗骨窦入路微创内固定术。a.术前X线片示左足跟骨骨折；b.术后2d X线片示固定良好

图2 患者男性，49岁，高处坠落致伤右跟骨骨折，采用外侧L形切口入路内固定术。a.术前X线片示右足跟骨骨折；b.术后2d X线片示固定良好

讨 论

跟骨是人体7块跗骨中最大的一块，位于足纵弓后侧呈方形，跟骨承载人体约50%的重量，并为小腿后侧肌肉群提供杠杆支点，在人体行走和负重方面发挥重要作用。跟骨移位骨折多累及距下关节面，如果处理不当可导致严重的永久性后遗症，严重限制日常生活活动[8]。临床对于移位严重的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，往往选用手术切开复位钢板内固定，外侧L形切口入路、跗骨窦入路是目前跟骨骨折研究最多的两种入路。与外侧L形切口入路相比，跗骨窦入路具有微创、操作简便、并发症少等优势，在跟骨骨折治疗中具有一定优势[9-10]，本研究回顾性选取SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，对两种入路的疗效进行了比较。

本研究表明跗骨窦入路微创内固定术可缩短手术时间、切口愈合时间和术后住院时间，减少术中出血量，术后踝关节功能评分AOFAS评分、KAFS高于外侧L形切口入路，VAS低于外侧L形切口入路。说明跗骨窦入路微创内固定术操作简便，创伤小，有利于术后踝关节功能恢复，降低疼痛程度。分析原因为：外侧L形切口入路术中广泛剥离软组织，损伤跟骨外侧壁血管，破坏血供，从而导致术中出血较多，术后踝关节恢复较慢；其次外侧L形切口入路创伤大，可能导致严重创伤性关节炎，影响术后踝关节功能恢复[11]。而跗骨窦入切口小、创伤小、术中剥离软组织少，且切口位于足背，避开外侧动脉，不影响外侧壁血供，且能减少腓肠神经损伤[12-13]。该入路可充分暴露距下关节面和跟骨关节面，直视下通过骨膜剥离子撬起塌陷关节面骨块实现精确复位，保证复位后力学稳定，促使踝关节功能恢复[14-15]。跗骨窦入路微创内固定术用时短，因为该入路无需剥离过多皮肤和皮下组织，且利于撬拨复位。本研究两组患者术后跟骨长度、宽度、高度、Bolher角、Gissane角均较术前明显改善，两组患者比较差异无统计学意义，且骨折愈合时间接近，说明跗骨窦入路微创内固定术可达到传统外侧L形切口入路的固定效果，效果较为可靠。

本研究微创组术后无切口感染、切口皮缘坏死发生；L形入路组切口皮缘坏死2例，切口感染2例，且发生距下关节间隙消失1例，微创组总并发症率明显低于L形入路组，说明跗骨窦入路微创内固定术更为安全。既往研究结果也显示跗骨窦入路与与外侧L形入路整体效果相似，但创面并发症显著减少[9]，对于SandersⅡ型跟骨骨折，跗骨窦入路的手术治疗可取得良好的临床和影像学效果，并减少创伤并发症[16]。但值得注意的是，跗骨窦入路存在一定局限性：(1)该入路对医师解剖知识掌握和操作水平要求高，学习曲线长；(2)该入路切口小，操作空间小，不适合复杂的跟骨骨折患者；(3)跗骨窦入路显露范围小，无法观察跟骨整体形态，术中需反复借助X线机透视，一定程度上会增加患者放射剂量。因此选择跗骨窦入路微创内固定术作为治疗术式时，术前应详细了解骨折与其周围组织空间结构和解剖关系，严格掌握适应证和禁忌证，术中常规跟骨骨折三点固定受切口范围限制时，应选择微型锁定钢板。

综上，本研究结果显示跗骨窦入路微创内固定术手术创伤小，患者痛苦小，并发症发生率低，临床效果显著，对于单侧SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折治疗更具优势。