锁骨中段骨折的微创治疗进展

谭伟源,王德伟,陈军平,何勇槟

遵义医科大学第五附属(珠海)医院骨二科,广东 珠海 519000

锁骨骨折是骨科临床常见的肩部骨折，约占全身骨折的5%，其中以锁骨中段骨折最为常见[1]。锁骨中段骨折可发生于各年龄段，在青壮年及儿童群体中发生率较高[2]。随着社会的发展及医疗技术的进步，锁骨中段骨折的治疗方式也在不断发展。既往锁骨中段骨折多采用非手术治疗，但易出现骨折畸形愈合、骨不连、肩关节活动障碍及慢性肩部疼痛等并发症，严重影响患者的生活[3]。目前临床上对于锁骨中段骨折已多采用手术治疗方法[4]，而切开复位锁定钢板内固定是目前临床最常用的、具有较好疗效的手术方式[5]，但具有创伤较大、易损伤骨膜、破坏骨折端处血供等不足，尤其对于粉碎严重的骨折，会出现骨折愈合缓慢甚至骨不连可能[6]，切开复位内固定已逐渐被微创手术治疗所取代。现本文对锁骨中段骨折的微创治疗进展进行综述。

1 微创经皮锁定钢板内固定术

切开复位钢板内固定术是临床最传统的锁骨中段骨折治疗方式，然而常规切开复位会过多剥离骨折端周围组织，破坏骨折端血供，增加术后骨不连的机会，并且切口较大，术后会形成较大瘢痕，影响美观[7]。微创经皮锁定钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)的出现可较好地解决传统手术的不足。MIPPO是近年来骨科领域发展较快的微创技术，应用于锁骨中段骨折的治疗中具有以下优势：(1)手术切口小，术后瘢痕小；(2)闭合间接复位，钢板经皮下隧道置入，不剥离骨膜，不破坏骨折端血运，利于骨折愈合[8]。梁冠青等[9]通过对比研究得出，应用经皮锁定钢板内固定微创治疗锁骨中段骨折疗效肯定，可有效促进骨折愈合，利于术后肩关节功能恢复，减少术后并发症发生。有报道指出，MIPPO广泛适用于锁骨中段骨折的治疗，尤其对于粉碎性骨折，可最大程度保护骨折端血运，利于粉碎性骨折的愈合[10]。但在应用于治疗锁骨粉碎性骨折时，会遇到骨折粉碎严重、蝶形骨块较大难以闭合复位等情况。郑晓东等[11]通过研究得出，MIPPO配合巾钳钳夹及使用导针辅助复位可良好解决粉碎骨块、蝶形骨块难复位的问题。在应用过程中该技术仍存在一定问题，如钢板与锁定面未能达到紧密贴合、螺钉置入位置不够准确，螺钉置入深度不合适等，术中反复调整，会增加手术时间及出血量[12]。针对以上问题，饶义康等[13]通过研究指出在应用经皮锁定钢板内固定治疗锁骨骨折时，使用虚拟现实手术，术前应用Mimics计算机辅助外科软件进行手术模拟,术前可对钢板进行预弯塑形，并准确测出所需螺钉的直径与长度，使术中钢板可与锁骨贴合紧密,从而达到精准治疗。随着经皮锁定钢板内固定技术的发展及不断完善，该技术已逐步应用于锁骨中段骨折的治疗中。

2 弹性髓内钉内固定

弹性髓内钉内固定术是另一种近年来较常用于治疗锁骨中段骨折的微创手术[14]。弹性髓内钉是一种具有一定弹性及可塑性的髓内固定器械，其具有独特的尖端弯头结构，对骨质具有良好的把持力，对骨折端可起良好的稳定作用，符合生物力学稳定性[15]。弹性髓内钉手术操作简单，仅需于锁骨肩峰端后外侧作小切口置入髓内钉微创复位固定，具有切口美观，取出方便，固定稳固及促进肩关节早期功能恢复等优点[16]，目前多用于成人锁骨中段骨折及儿童、青少年锁骨骨折的微创治疗[17-18]。研究得出弹性髓内钉适用于大部分锁骨中段骨折的微创治疗，甚至对于部分相对简单的锁骨中段粉碎骨折亦有良好疗效，特别适用于对切口美容要求高的年轻患者[19]。赵志辉等[20]通过对比研究得出弹性髓内钉治疗锁骨中段骨折具有良好临床疗效，并且与锁定钢板比较，弹性髓内钉具有微创、体表美观、取钉容易等优势。但有学者指出应用弹性髓内钉治疗锁骨中段骨折因缺少可靠锁定，抗旋性差，对于粉碎性骨折容易出现再移位[21]。而Fuglesang等[22]更指出对于粉碎严重的锁骨骨折，钢板内固定比髓内钉更利于患者功能的康复，因此，弹性髓内钉不适用于粉碎严重的锁骨骨折。对于经皮锁定钢板内固定与弹性髓内钉治疗锁骨中段骨折的疗效对比，两者各有优缺点，有学者通过回顾性分析指出，对于锁骨中段粉碎性骨折，应用弹性髓内钉联合经皮锁定钢板内固定可取得更好的临床疗效。丁涛[23]通过研究得出术中临时置入弹性髓内钉进行复位并维持骨折最佳复位后，经皮置入锁定钢板及螺钉，对锁骨粉碎性骨折具有更好的治疗效果。

3 Herbert空心螺钉内固定

Herbert空心螺钉是一种具有特殊螺纹并且中空设计的髓内固定材料，通过先置入导针复位骨折端及临时固定后，拧入 Herbert空心螺钉通过螺钉的相互作用对骨折端起加压作用从而促进骨折愈合[24]。Herbert空心螺钉最早应用于腕部骨折治疗[25]，由于其设计符合微创治疗原则，目前已逐渐应用于四肢骨折治疗。近年来，Herbert空心螺钉内固定已应用于锁骨中段骨折的治疗。王晓军等[26]通过对比研究指出应用Herbert空心螺钉内固定治疗锁骨中段骨折，可达到与锁定钢板内固定相同的治疗效果，但Herbert空心螺钉可减轻患者手术创伤，并且缩短患者住院时间。Herbert空心螺钉具有良好的组织相容性，可在髓腔内留存，对患者术后影像学检查无影响，避免需再次手术取出[27]，但仅适用于横断、短斜形的锁骨中段骨折患者，对于骨质疏松性骨折及严重粉碎性骨折，其固定稳定性较低，治疗效果欠佳，不建议使用。应用Herbert空心螺钉治疗锁骨中段骨折需根据骨折具体情况，把握好适应证，置入螺钉时应确保螺钉头端螺纹完全通过骨折线，并且在锁骨内螺钉的穿行长度应达锁骨全长的2/3以上才可达到良好的稳定性[28]。

4 桥接组合式内固定系统固定

桥接组合式内固定系统(bridge combined fixation system，BCFS)是一种以微创和生物固定理念为基础而研发，集外固定架、钢板及髓内钉优点于一身的新型内固定装置[29]，主要由连接棒、固定块及螺钉等部件组成，可根据不同骨折类型灵活组合，避免应力集中及应力遮挡，从而促进骨折愈合[30]。目前BCFS已逐渐应用于锁骨中段骨折的微创治疗。刘其兴等[31]通过回顾性研究指出应用BCFS治疗锁骨中段骨折具有可行性。苗凯松和陈伟[32]通过对比研究得出BCFS治疗锁骨中段骨折具有良好临床疗效，认为BCFS是一种良好的、值得临床推广的锁骨中段骨折治疗方法。BCFS治疗锁骨中段骨折具有以下优点：(1)连接棒可塑性强、操作性好，术中可根椐锁骨具体形态进行预弯，使连接棒符合锁骨形态利于复位后骨折处形态的维持，可广泛用于锁骨中段骨折的治疗；(2)BCFS为非贴附跨越式锁定固定，对软组织及骨膜破坏少，可良好保护骨折端血运利于骨折愈合；(3)通过连接棒、固定块及螺钉的合理置入有效分散应力，有效降低骨不连发生率；(4)通过固定块在连接棒上的旋转及滑动对骨折端进行复位并加压，对于复位难度高的骨折亦可达到稳定的复位[33]。随着临床应用BCFS治疗锁骨中段骨折的深入，发现BCFS存在连接棒直径小、螺钉与连接棒把持力不足术后出现连接棒滑动等不足[34]。随着BCFS的不断改进，BCFS有可能成为一种较好的微创治疗锁骨骨折的方法。

5 外固定支架固定

外固定支架固定是另一种有效治疗锁骨中段骨折的微创方法。外固定支架配件可根据骨折情况进行自由搭配，通过固定钉与连接棒对骨折端进行复位，可大大减少对骨折端血运的破坏，促进骨折的愈合，与BCFS不同的是，外固定支架置于皮肤外，可大大降低感染率，而锁骨位置表浅，易于使用外固定架固定[35]，特别对于开放性骨折或合并有严重软组织损伤的骨折，外固定支架固定是治疗锁骨中段骨折的首选微创方法[36]。郭华和郭雄[37]通过研究得出应用外固定支架治疗锁骨中段骨折可取得良好疗效，外固定支架固定具有操作简便、止痛快、利于骨折愈合等特点。但外固定架置于皮肤外且较笨重，会给患者带来不适及生活不便，并且易出现螺钉松动、针道感染等并发症，目前外固定支架固定在临床上多用于治疗锁骨中段开放性骨折、感染性骨折或局部软组织条件差易出现感染的骨折及骨不连。

6 锁定钢板外置固定

针对锁定钢板内置固定需过多剥离骨折端周围组织，破坏骨折端血运，有学者指出可使用锁定钢板外置固定的微创方法治疗锁骨中段骨折。李广等[38]采用小切口辅助复位锁定钢板外置固定微创治疗多例锁骨中段骨折，患者手术时间短、出血少，术后患者预后良好，钢板外置固定微创治疗取得良好疗效。更有学者采用锁定钢板外置成功治愈多例锁骨骨折术后骨不连及感染[39]。锁定钢板外置固定利用其本身内支架作用，起到比外固定支架更好的固定效果。锁定钢板螺孔与螺钉锁定一体，比外固定支架钳夹锁定稳固，术后出现螺钉松动的机会少，锁定螺钉比外固定支架螺钉直径小，针道感染率低，并且锁定钢板外置较外固定支架轻便，易于护理，对患者日常生活影响较外固定支架少，骨折愈合后拆取钢板方便[40]。但锁定钢板外置于皮肤外始终给患者带来一定的不便，目前多选择应用于软组织条件差的锁骨中段骨折、骨折术后骨不连及感染。

7 总结与展望

微创手术已逐渐成为治疗锁骨中段骨折的主流方法，包括经皮锁定钢板内固定、弹性髓内钉内固定、Herbert空心螺钉内固定、BCFS、外固定支架固定及锁定钢板外置固定等。各种微创治疗方法各有特点，但均具有创伤小、对骨折端骨膜破坏少、保护骨折端血运、利于骨折愈合等优点，对锁骨中段骨折具有较好疗效。临床上应需根据锁骨中段骨折具体情况，把握好各种微创治疗方法的适应证，选择恰当的治疗方式。随着微创技术的改进及临床应用的进一步深入，锁骨骨折的微创治疗技术会进一步发展，取得更好的临床疗效。