CRP/Alb比值对老年髋部骨折患者术后1年内死亡的预测价值分析

李雅欣，冯德宏，郭 宇，丁育健，朱浩明，王 凌

无锡市人民医院骨科，江苏 无锡 214002

随着我国人口老龄化加速，老年患者骨质疏松比例逐年增高，导致髋部骨折患者逐年上升。据统计[1]，我国老年髋部骨折患者的增长率高达20%。老年髋部骨折包括股骨颈骨折和转子间骨折，目前临床上多以手术治疗为主，但老年患者常合并多种复杂的内科疾病，各系统脏器逐渐衰退，导致术后并发症的发生率和病死率极高，从而进一步增加手术风险。据相关文献报道[2]，老年髋部骨折患者的死亡时间多发生于术后早期，其病死率高达30%。研究表明[3]，血清白蛋白(Alb)是反映患者营养状况的重要指标，其表达水平与患者术后并发症发生密切相关。另外，C反应蛋白(CRP)作为一种炎症标志物，其表达水平与预后相关。因此，有学者认为Alb和CRP联合预测能反映并发症发生率情况和全身炎症反应，极有可能是预测患者预后的敏感指标[4]。但目前有关CRP/ALB比值能否作为评估老年髋部骨折患者术后预后不良的指标鲜有相关文献报道。鉴于此，本文回顾性分析2018年6月—2019年6月笔者医院就诊收治的154例老年髋部骨折患者的病例资料，探讨CRP/Alb比值对老年髋部骨折患者术后1年内死亡的预测价值。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)均为新鲜髋部骨折，包括股骨转子间骨折、股骨颈骨折；(2)年龄≥65岁；(3)均进行手术治疗。排除标准：(1)既往有髋部骨折史；(2)骨结核、骨肿瘤；(3)高能量损伤(包括道路交通伤、高处坠落伤等)。

纳入154例，男性103例，女性51例；年龄65～85岁，平均75.8岁；合并0～2种内科疾病106例，>2种48例。合并疾病主要包括高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、泌尿系统感染、心衰，股骨转子间骨折85例，股骨颈骨折69例。摔伤102例，道路交通伤40例，其他12例。髋部骨折按美国麻醉医师协会(ASA)[5]伤前健康分级，I～II级94例、III～IV级60例。

2 方法

收集154例老年髋部骨折患者的临床资料，出院后每月采取电话或门诊等形式进行随访，术后1、2、3、6个月和1年复查X线片，记录患者生存情况，并根据术后1年内生存情况分为存活组(121例)与死亡组(33例)，完整记录两组患者的一般资料进行比较，主要包括：性别、年龄、体质量指数(BMI)、合并疾病、血常规、肝肾功能、手术方式、麻醉方式、手术时长等，上述指标仅为术前调查；同时记录CRP、Alb、CRP/Alb等，此为入院当天、术后第1天、第3天的平均值。将死亡作为临床终点事件，观察期满1年为观察重点，排除因意外或其他原因导致的死亡。

3 统计学分析

结 果

术后1年内154例老年髋部骨折患者均获得随访，其中33例死亡，病死率为21.43%。单因素分析结果显示，两组患者预后不良与年龄、合并多种内科疾病、Alb、CRP、CRP/Alb以及ASA分级有关(P<0.05)，与其他临床指标无关(P>0.05)。见表1。

表1 影响老年髋部骨折患者术后1年内生存的单因素分析(n)

以单因素分析结果中6项有意义的项目进行多因素Logistic回归分析，结果显示：Alb水平低、CRP水平高、CRP/Alb比值低是老年髋部骨折患者术后1年内死亡的独立危险因素(OR=1.532、2.114、2.625，P<0.05)，见表2。

表2 影响老年髋部骨折患者预后不良的多因素Logistic回归分析

CRP/Alb比值对预测老年髋部骨折患者术后预后不良的AUC与Alb、CRP比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见图1、表3。

表3 CRP/Alb与Alb、CRP曲线下面积比较

图1 各项指标对预测老年髋部骨折术后预后不良价值的ROC曲线图

讨 论

据相关资料统计[6]，我国每年有约150万老年人发生髋部骨折，其死亡也与髋部骨折密切相关。由于老年患者常合并多种内科疾病、身体机能下降等诸多原因，不仅增加患者手术风险，同时还增加术后死亡风险。因此如何评估手术利弊、有效降低围手术期风险、规避术后死亡的危险因素已成为临床的难题。既往临床多采用手术侵袭度评分、生理能力系统、急性生理学以及手术严重性评分系统等进行术前评估，并取得了良好效果[7]。但上述方法存在操作复杂、患者不愿配合等缺陷，导致在临床应用时受到阻碍。因此寻找简单、有效的临床指标或实验室指标对患者进行术前评估极为重要。

CRP是临床骨科常用于评估术后感染的重要指标，是人体感染或创伤敏感的炎症标志物。多项研究证实[8-9]，CRP水平与多种临床疾病具有显著相关性，但CRP水平与老年髋部骨折患者术后死亡的关系却鲜少受到临床关注。随着近年来临床对骨折病理生理的深入认识，炎症反应的发生与发展逐渐受到重视。目前，关于CRP水平能否作为评估老年髋部骨折患者术后死亡的指标仍存在争议。Scherer与Beloosesky等[10-11]研究认为髋部骨折患者术后CRP水平变化与术后早期死亡无相关性；Berglundh等[12]研究发现术前CRP水平与术后早期死亡率呈正相关性；Kim等[13]研究发现术后1年内死亡患者术前CRP水平含量明显高于存活患者，因此认为CRP是老年髋部骨折患者术后死亡的危险因素。本研究证实了这一观点，术后1年内老年髋部骨折患者死亡与CRP水平有关，存活组中CRP水平明显低于死亡组。经多因素Logistic回归分析发现，CRP是老年髋部骨折患者术后1年内死亡的独立危险因素。但由于本研究样本量较少，随访时间较短，CRP是否为老年髋部骨折患者术后1年内死亡的危险因素仍需扩大样本量进一步证实。

目前，血清Alb水平检测方法日趋成熟，并具有统一性和规范性，是用于评估患者围手术期营养状态的重要指标，且该水平被认为与老年髋部骨折患者的预后存在相关性。一项国外研究发现[14]，Alb水平低，预后差，患者术前Alb水平与术后恢复呈正相关。本研究中也得出相似结果，术后1年内老年髋部骨折患者死亡与Alb水平有关，存活组中Alb水平明显高于死亡组。经多因素Logistic回归分析发现，Alb是老年髋部骨折患者术后1年内死亡的独立危险因素，该结果与老年患者机体免疫功能下降以及存在营养不良有关，从而增加术后感染和发生并发症的机会，导致切口愈合时间进一步延迟，因此老年髋部骨折患者在术前应补充营养，术后及时纠正营养不良的状态，从而降低术后并发症发生率和病死率。

CRP反映炎症反应情况，Alb反映营养状况，临床采用单一指标进行评估时可能存在局限。CRP/Alb是将患者术前炎症反应与营养状况相结合，使临床评估更为精准和全面。本研究中结果显示，存活组中CRP/Alb比值明显低于死亡组，经多因素Logistic回归分析发现，CRP/Alb比值是老年髋部骨折患者术后1年内死亡的相关因素，该结果表明CRP/Alb比值极有可能是评估患者预后的一项重要指标。本文采用ROC曲线计算该指标对评估患者预后的AUC，结果发现，CRP/Alb比值AUC明显高于Alb与CRP单指标预测，该结果提示将CRP/Alb比值用于评估老年髋部骨折患者预后具有实际应用价值。该结果与Ren等[15]研究结果相似，进一步证实了CRP/Alb比值是预测老年髋部骨折患者术后死亡的重要指标，这一结论或许能为临床治疗提供指导意义。

综上所述，Alb、CRP以及CRP/Alb比值是老年髋部骨折患者术后1年内死亡的相关因素，CRP/Alb比值是预测老年髋部骨折患者术后死亡的重要指标，故术前应高度重视CRP/Alb比值，积极采取抗炎治疗降低CRP，补充白蛋白增加Alb等，待辅助检查指标风险更低时再行手术，以降低老年髋部骨折患者术后死亡率。但本研究存在样本量少、性别比差别较大以及随访时间较短等不足，这或对结果造成一定影响，未来还需扩大样本容量、延长缩放时间，可能对临床更有指导意义。