神经外科脊柱亚专业临床研究生论文写作能力的培养

关 健，袁澄华，菅凤增

(首都医科大学宣武医院 神经外科，北京 100032)

近年来，脊柱外科发展非常迅速，在神经外科和骨科医生的共同努力下，正逐步发展成为一个独立的学科。以宣武医院神经外科神经脊柱中心为例，已经发展为脊柱手术年手术量2 000台以上的大型中心，进一步细分为颈椎、腰椎、脊柱脊髓肿瘤等亚专业，逐步成为神经外科里最为重要的组成部分。目前全国各个层级医院神经外科均在积极开展脊柱脊髓疾病的治疗，很多已经成立独立的专业组，对神经脊柱亚专业研究生的需求日益增加，教学医院培养出的神经脊柱外科临床研究生未来将成为脊柱外科重要的新生力量。

目前教学医院对于医学研究生分为科研型和临床型[1]，临床型研究生更强调临床能力培养，这是顺应时代变化的结果。在培养神经脊柱外科研究生实际临床能力的同时，更应注重培养他们的临床科研思维，使其成为神经脊柱外科高层次临床专业型人才。研究生期间发表的SCI临床论文量不仅是科研能力的体现，也是临床思维的体现，同时还是毕业答辩的条件。神经脊柱外科临床论文主要包括以下几种类型：临床疗效研究论文、病例总结分析论文、文献循证研究论文、特殊病例研究论文等。本文结合作者多年的临床论文写作经验，以及对神经外科脊柱亚专业研究生几种临床论文写作能力的培养心得，总结如下并探讨交流。

1 文献循证研究论文

这类论文是对某一临床专题，包括疾病、治疗技术等的相关文献资料进行循证医学研究，以公开发表的医学文献作为主要研究对象和临床资料来源。现代医学中，临床医生作出的任何医疗决策都应当建立在充分的科学研究证据基础上[2]。此类型论文代表为综述型论文，是对某一临床专题整理文献资料，通过阅读和分析了解疾病的最新进展，提炼和整理最新学术见解和建议，从而做出系统和整体描述。综述内容可以是某一疾病的治疗进展，比如颅底凹陷合并寰枢椎脱位的治疗进展；也可以是某种外科技术的描述，比如斜外侧入路腰椎椎体间融合术的研究进展；或者是某一并发症的经验总结，如小脑扁桃体下疝术后感染的研究进展。如果神经外科脊柱亚专业研究生希望快速全面地了解某一疾病治疗现状或者某一外科技术的最新进展，最好的方法就是首先阅读文献，然后写作一篇相关的综述文章，会对疾病的治疗现状有一个清晰全面的认识。同时通过广泛地文献阅读可以激发思路，结合实际临床需求，为选题提供方向。

进阶版本的文献循证研究论文为Meta分析也称为“荟萃分析”，它是一种对不同研究结果进行系统评价和统计分析的方法[3]。在目前大量的科学论文中，有很多对相同的临床问题进行研究，却有截然不同的结论和治疗意见，这种情况在小样本临床试验中尤为常见。荟萃分析可以全世界范围内集合所有类似试验的结果，进行统计分析，从而尽可能真实可靠地把结论反应出来，提供给临床医师作出医疗决断。脊柱外科方向临床中有很多热点问题都没有确切结论，这些具有争议性的问题都适合进行Meta分析，比如颈椎前路减压零切迹融合器与传统钉板系统内固定治疗颈椎病的Meta分析，这些研究结论对于手术技术的改进和新器械的推广都具有重要的意义。此类论文研究者并不进行原始的研究，不需要随访患者或者做实验，而是对文献中已获得的结果进行分析，提供了一种解决临床问题的科研方法，尤其适合临床研究生进行写作。当然，一篇优秀的Meta分析对如何选择热点的临床问题，如何明确研究纳入及排除标准来控制潜在偏倚，如何进行数据提取和统计分析等方面均有较高的要求，需要研究生在撰写过程中不断摸索和提高。从循征医学角度来看，这类论文是I级证据论文，对临床决策有重要的指导意义，也能够为后续的研究指明方向。

2 病例回顾性分析论文

这类论文是指对一组临床资料进行回顾性研究，通过整理、分析、统计等得出临床结论。回顾性研究的内容可以是疾病的临床特征，揭示疾病发展过程中的客观规律，分析疾病的危险因素，比如退变性侧弯发病危险因素分析[4]。病因学研究通过描述某些影响因素与疾病发生、发展之间的关联，为疾病的防治提供建议。通过健康教育、患者科普和行为干预使可变性危险因素得以控制，则有可能降低疾病发生率和不良结局等。随着老龄化社会的到来，脊柱退变性疾病的发生率持续升高，相关的危险因素分析研究对于预防疾病[5]具有重要的公共卫生意义。

此外,回顾性研究的内容还可以是诊断方法、治疗措施、并发症情况等，这种论文也是神经脊柱亚专业研究生最常完成的论文类型。回顾性疗效评价可采用队列研究设计，近年来脊柱外科新技术、新器械层出不穷，这些都是常见的写作思路的来源，需要研究生拓宽视角，充分利用临床资源，从已有的研究结果中寻找突破点，结合所在中心的特殊疾病、特色技术选择新的切入点，发挥出自身的研究特色。以宣武医院神经脊柱中心为例，颈椎组在菅凤增主任及陈赞主任带领下，对寰枢椎脱位及颅底凹陷这一特殊疾病做了一系列深入研究，从2010年报道直接后路复位技术[6]，到2019年发表新的手术策略[7]，均是采用回顾性队列研究设计。对于回顾性研究采用正确的统计学分析方法也很重要，根据不同的临床研究内容和资料类型应采用相应的统计学分析方法，计量形式的资料分析可以用t检验、方差分析或者U检验等, 计数形式的数据的分析可选用χ2检验等。对于不同因素的联系和依存情况可以采用相关性分析、回归方程等。

3 前瞻性临床研究论文

前瞻性队列研究是观察一组病例随着时间推移，某些影响因素的不同如何影响某一结果的发生。前瞻性研究先有研究目的，再前瞻性收集临床数据，可以提前设定条件，对数据收集有严格的标准和质量控制，可以避免回顾性研究数据不全及偏倚等缺陷。但前瞻性研究实验周期长，实验设计及执行要求高，需要具有充足的资金和病例资源。临床型研究生在前瞻性临床研究论文撰写之前充分查阅文献，全面收集受试患者的相关临床资料并做好准备。2005年，国际医学期刊编辑委员会(ICMJE)推出了一项鼓励临床试验前瞻性注册的政策，要求必须在招募前或者招募第一个患者时进行登记，这一条将作为在相关期刊上发表前瞻性研究的条件。目前很多期刊都参照ICMJE稿件发表指南[8]，临床研究生在进行前瞻性研究前要注意。前瞻性临床研究多用于研究制定某一疾病新的治疗方案，并进行疗效评价，一个设计良好的随机对照临床试验具有最高的证据等级，对临床工作有较大的指导意义。对脊柱外科领域热点问题进行设计良好的前瞻性实验研究具有重要意义，比如经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术与微创经椎间孔腰椎融合术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究，充分可靠的研究结果会促使新技术的推广，甚至改变整个疾病的治疗策略。

4 特殊病例研究论文

此种类型的论文主要是介绍某一种新发疾病、罕见病例或复杂病例的诊断和治疗等相关情况。在较大的脊柱中心学习的临床研究生如果临床中遇到合适的罕见病例，写一篇短小精悍、言简意赅，具有特殊性和新颖性的病例报道也是非常合适的，有时甚至能发表在Lancet等顶级期刊。当然，真正的疑难病例其实是非常稀少的，对于少见病例的结论应十分谨慎，在作判断前应全面细致地回顾文献，避免做“井底之蛙”。

目前专业型研究生的培养与住院医师规范化培训并轨，这是一举两得的举措，但现在面临的主要问题是学生时间和精力有限，容易造成研究生顾此失彼。如何平衡研究生实际临床能力和临床科研思维，使其成为高层次临床专业型人才是我们的培养目标。考虑到临床培训全方位的要求，科室拟多方面组织科研指导小组，借助科室病例资源，主要通过线下教学、网络等方式，让研究生参与到科研实践当中，提升科研思维和能力。

5 结语

根据新时代医学人才要求,提高临床科研思维和临床科研能力对神经外科脊柱专业临床研究生至关重要。研究生需要善于在临床工作中发现问题，解决问题，从文献查阅、综述书写、临床论著书写等方面着手培养，循序渐进提高论文写作能力。总而言之,本文从神经外科脊柱专业临床研究生角度总结临床常用的论文发表类型,以期为培养出具有独立完成科学研究的高层次临床医师提供参考,促进神经脊柱学科的长足发展。