养心通脉法治疗慢性心衰

罗斌玉，于兆欣，冯晓敬

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250355；2.济南市中医医院心血管病科，济南 250355）

《中国心血管病报告2017》报告：中国现存心力衰竭患者450万，患病率为0.9%[1]。Framingham心脏研究表示，心衰病人5年病死率高，男性、女性分别为75%、62%[2]，且平均生存时间短。欧洲调查亦表明，约一半的心衰患者4年内死亡[3]。

西医治疗已由传统的改善血流动力学向干预神经内分泌系统激活转变，但药物治疗降低致残率、死亡率作用有限，心脏再同步化治疗、心脏移植等非药物治疗又存在技术尚不成熟、禁忌症较多、费用昂贵等局限性，使得西医在治疗心衰过程中处处受限。研究证实，中医药治疗心衰，可以改善症状，并通过干预病理机制、改善血流动力学，阻止肾素血管紧张素系统及交感神经系统过度激活[4]等方面抑制心室重构以减缓心衰的发生发展，患者生活质量得以提高。

1 本虚标实为重要病机

1.1 心气亏虚为本

人体之气来源有三：一为肾精化生之精气，二为脾胃运化之谷气，三为肺司呼吸之清气。故此脏腑功能正常则人体之气充沛，反之则气之生成无源而气虚。元气源于肾，赖于肾中精气化生，为人体生命活动之原动力。若禀赋不足抑或年老体弱，肾气亏虚则元气无以化生，则心气不足，精血渐衰，脏腑失调。宗气源于肺吸入之清气与脾胃运化之谷气。若肺、脾胃受损，宗气生成不足，贯心脉失职，则心气亏虚、心搏无力。因此，元气、宗气不足，终致心气亏虚。《医圣心源》载：“心气盛则脉络疏通而条达”。若心气亏虚，无力推动血液运行，使血停滞脉中而成瘀，可见心悸、气短、唇甲紫黯、舌有瘀斑瘀点等症；“血不利则为水”，瘀血留于脉内影响津液代谢则水停，可见肢体浮肿、尿少甚至无尿等。如此心气亏虚致瘀生、瘀留脉中致水停，水停亦加重心衰，三者循环反复，互为因果。宋一亭[5]研究发现，心气虚衰程度与左心室收缩功能、心脏舒张功能的减退幅度有明显关系，更是从现代医学方面证明心气亏虚之于心衰的重要性。因此，心气亏虚贯穿心衰始终，为心衰的始动机制。

1.2 痰、瘀实邪为标

慢性心衰多见于老年人，痰、瘀为老年人体内常见病理产物。痰，为滞留体内的痰浊之邪；瘀，为无以消散之离经之血，或积于脏腑、经脉呈凝滞状态。人年过半百，元阴元阳日渐衰弱。阴津不足，一则脉道失于柔润而僵化成瘀，二则虚热内生灼津为痰；阳气亏虚，一使脉道失于温通而滞涩成瘀，二使水液无以蒸化而化生痰饮。人进老年，脏腑功能日渐衰退，气血生化随之减少致气血亏虚。气虚运血无力滞涩成瘀，输布营养物质不能积滞成痰、行津化液失职聚而为饮。如此，阴、阳、气血不足则痰饮、瘀血由内而生。《素问·脉要精微论篇》云：“夫脉者，血之府也……涩则心痛”指出瘀血致心痛。又李用粹云：“痰迷于心，为心痛惊悸……”；痰瘀既成，痹阻心脉，心失所养亦可发为心悸。因此痰、瘀可引发胸痹、心悸之病，日久发为心衰。且“瘀血化水，亦发水肿”，瘀血日久亦可导致水肿形成而加重心衰。痰、瘀虽不同，但津化痰、血生瘀，津血同源，故痰瘀相关。故痰留日久则瘀生，瘀滞日久则痰成，二者相互转化，共同致病。

2 虚火常伴痰瘀左右

心悸日久，痰瘀胶着脉中，缠绵难愈，日久化热伤阴，阴液亏损无以制阳则阳气偏亢而生虚火。“大抵心属火而恶热”，火热之邪一则煎灼津血加重痰瘀之标，二则伤津耗气加重心虚之本，三则扰乱心神加重心悸之症。此三种邪气纠缠不休，互为因果，疾病缠绵难愈。临床可见心衰患者兼见心中悸动不安、躁扰难眠、盗汗、脉细数等阴虚火旺症状。故痰瘀并治之时亦要佐以滋阴泻火之品，常以生地黄凉心火之烦热，麦冬降心火而安悸，颇获良效。

3 临证勿忘调理气机

当今社会，人们生活节奏快、工作压力大，加之心衰病榻缠绵，心衰患者易合并焦虑抑郁之症。有研究表明，心衰合并焦虑抑郁的发病率为25.6%～60.9%，且焦虑、抑郁程度与心功能密切相关[6]。中医学认为，焦虑抑郁之情由肝气郁结不畅导致。郁久化热耗气伤津，或是肝气乘脾，健运失职，气血生化乏源，皆可使心脉失养加重心衰。合并有焦虑抑郁情绪的心衰患者，交感神经活动亢进，儿茶酚胺随之增多，外周血管阻力增加，水钠潴留加重，使心功能进一步恶化，与心衰形成恶性循环[7]。因此，调理气机在心衰治疗过程中至关重要。肝主疏泄，调畅全身气机，故理气机当以疏肝为要。肝之疏泄功能正常，则气机调畅，使血不致遏郁，血脉得畅、水饮亦无停积存留之患。若肝气郁滞，疏泄失职，可致血行不畅，甚则停滞为瘀；气滞则津停，肝气郁结亦可孳生痰饮水湿等病理产物。如此加重痰瘀，心衰难愈。临床常以柴胡、香橼等疏肝理气，使肝气得疏，气机得畅，痰瘀得除。

4 养心通脉为治疗大法

“心动则五脏六腑皆摇”，各脏腑生理功能皆赖于心之统领与调节。心衰病位在心，以心虚为本。故治疗当以养心为主。然治病当标本兼顾，养心同时亦要祛除各类致病因素，疏通脉络，使血不为其所遏。养心通脉法由此而来。其内涵如下：一为补心气。无论是心系疾病日久亦或外邪侵袭损伤，皆可致心气耗损而亏虚。心气不足，鼓动无力，血脉失于充盈，则见心悸气短等症，故补益心气为治疗心衰之大本大宗。临床运用，常以黄芪补气升阳、利水消肿。现代药理研究表明，黄芪既可通过其有效成分改善心脏功能起到强心作用[8]，心衰患者尤为适用。二为滋心阴。心之阴精充盈则心有所养。思虑过度七情所伤、素体阴虚或热病伤阴、年老体衰阴气自竭、肝肾阴虚日久及心，皆可致心阴耗损，日久生热，扰动心神。阴虚易致气虚，故临床多见气阴两虚之证，常以生脉散益气养阴、复脉救逆。徐琰[9]通过对大鼠慢性心衰模型的研究发现，生脉散可明显改善大鼠心衰症状。阴虚又生内热，故滋心阴时亦要清心火，常以竹叶清香透心，使心经热血分解。三为通脉络。心衰患者常有痰饮、瘀血痹阻脉内，且二者相互化生，互为因果。此二种邪气留于脉道相互胶结则疾病难愈。故治疗时定要治痰勿忘瘀，治瘀勿忘痰，痰瘀并治方能取得满意疗效。临床应用此法，常用其中之一二，病重则三法合用，使心气得旺，心阴得养，痰瘀得除，心衰得解。

5 病案举例

徐某，男，63岁。2018年11月11日初诊。因阵发性心慌伴胸痛6年，加重7天来门诊就诊。既往心力衰竭病史4年，房颤病史4年。刻下症见：患者神志清，心慌，胸部钝痛明显，活动后加重。痰多易咳出，纳少，眠安，二便调，舌暗，舌体胖，舌边有瘀点，苔腻，脉细涩。查体：Bp141/84mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa） 心率87次/分，心律绝对不齐。辅助检查：心脏彩超示左房增大（左心房5.36cm）。射血分数44%。心电图示：1）心房颤动，2）左心室肥厚伴ST-T改变。BNP：367.89pg·mL-1。西医诊断：1）慢性心力衰竭 心功能Ⅱ级；2）房颤。中医诊断：心衰病。辨证：气虚痰瘀证。治法：益气养心，健脾化痰，活血祛瘀。处方：黄芪24g，党参24g，赤芍12g，红花12g，丹参12g，薤白9g，半夏9g，柴胡15g，佛手12g，白术15g，玄参12g，苦参12g。水煎服。日1剂。上方服7剂后，心慌、胸痛较前明显减轻。舌暗苔腻，脉细涩。心率每分钟78次，律绝对不齐。继服上方15剂，无自觉心慌胸痛症状，其他症状皆明显改善。心率每分钟70次。服药1个月，不适症状未再出现，但仍舌暗，加地龙9g，同时黄芪加至40g。复查心脏超声：左心房4.85cm，射血分数为60%。后随访月余，未再复发。

按语：患者心衰、房颤等心体病变日久，耗伤心气而致心气虚衰。心气亏虚，心失所养，故见心慌之症。气虚血行无力，瘀血内生；母病及子致脾气不足，脾虚则津液布散失司而凝聚为痰。痰瘀胶结于心脉，故见胸部钝痛，活动后加重，且见痰多、苔腻等症。脾虚健运失职故纳少。舌脉皆为痰瘀互结之佐证。患者虽心气虚衰为本，但痰瘀留于体内日久，痰瘀不除则疾病不愈，故重益气养心之时亦重化痰祛瘀。初诊方中党参、黄芪益气补虚，使虚衰之心气得救，为君药。赤芍、红花、丹参活血祛瘀通脉，薤白、半夏燥湿化痰，共奏化痰祛瘀之效，为臣药。白术健脾化痰；柴胡、佛手疏肝理气，取“善治痰者，不治痰而治气”之义，且“气行则血行”，亦助君药活血之功，共为佐药。玄参清热滋阴、苦参清热燥湿以防止痰瘀日久化热，且苦参可保护受损的心肌细胞，明显改善心律失常[10]，玄参亦可以抑制心室重构和心肌肥厚[11]，共为使药。诸药合用，痰瘀得除、血脉通利、心气亦复，使心衰症状得以缓解。三诊中，患者舌质仍暗，加地龙以增强活血之力，但活血之品有耗气之弊端，故黄芪加至40g以扶助正气。