脑静脉窦血栓形成预后评估的影像学研究进展

许若梅，王效春

脑静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinus t hrombosis，CVST)是一种少见但并发症较严重的颅内静脉系统疾病[1-2]，发病率为3～4/100万[3]，多见于50岁以下人群，包括口服避孕药的女性、孕妇等，男女比例约为2∶3[4]，多以亚急性起病[5]。CVST病因复杂，并且临床表现多无特异性，尽管多种影像学检查的联合应用使其早期确诊率有所提高，但在治疗方式的选择及预后管理方面并无明显改善，仍有约12%的患者预后较差[6]；此外，抗凝、静脉溶栓、血管内介入等多种治疗手段的出现，使个体化治疗成为临床急需解决的难题，研究表明多种影像学检查可以评估脑实质病变、再通及侧支循环[2,4,6-8]，为临床精准治疗及预后管理提供帮助。

目前国内外关于CVST的影像学研究主要集中在对疾病的诊断方面，而通过影像学检查评估CVST预后的相关研究较少。因此，本文对此进行综述。

1 CVST预后的影响因素

国际脑静脉/静脉窦血栓试验(int er nat ional st udy on cerebr al venous and dur al sinuses thr ombosis，ISCVT)[9]对624例患者的研究表明深静脉血栓形成、颅内出血[10]、新病灶形成或旧病灶的恶化等是CVST预后不良的因素；Kowol l等[11]提出脑实质病变产生的占位效应是CVST预后不良的主要危险因素；Far r ag等[12]对21例患者的前瞻性研究提出静脉窦血栓的再通程度及侧支循环越差，患者头痛的比例越高，持续的时间越长，发作的次数越多；Rezoagl i等[6]对508例患者的回顾性研究发现大部分患者在最初几个月内即发生再通，且部分或完全再通与良好的预后独立相关。因此，笔者认为脑实质病变、再通及侧支形成与CVST的预后相关，且这些征象均可通过影像学检查进行诊断及评估。

2 CVST预后的影像学评估

2013年CVST诊治中国专家共识提出：①内科治疗后病程持续进展或有血栓扩大迹象、临床症状提示复发的CVST患者，应早期随访并行CT静脉成像(CT venogr aphy，CTV)或磁共振静脉血管成像(magnet ic r esonance venogr aphy，MRV)检查(I类，C级证据)；②病情稳定的CVST患者，应在确诊3～6个月后复查CTV或MRV，以评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况(Ⅱa类，C级证据)[13]。近期研究发现，扩散加权成像(dif f usion-weighted imaging，DWI)和磁敏感加权成像(suscept ibil it y-weight ed imaging，SWI)也可用于CVST的随访及预后评估[3,14-16]。笔者将从以下几个方面阐述影像学检查在CVST预后评估中的应用。

2.1 脑实质病变

CVST继发的脑实质病变包括脑水肿、静脉性脑梗死及脑出血。一方面颅内静脉压力升高，引流的侧支通路不足导致脑组织水肿；如果静脉压力持续升高则会进一步加重脑组织水肿，脑灌注继续减少，最终发展为静脉性脑梗死。另一方面静脉压力增高，静脉瘀滞，血脑屏障破坏，红细胞渗出形成瘀点状出血，最终可发展为颅内出血。如果在脑水肿或颅内出血之前建立充分的侧支通路或发生再通，则脑实质病变可能部分或完全恢复[17]。

2.1.1 CT

CT对CVST脑实质病变的检出可分为三类：①静脉性脑梗死：见于10%～50%的患者，包括出血性(多灶出血、硬膜下及蛛网膜下腔出血等)及非出血性静脉脑梗死。脑深静脉系统血栓形成常导致双侧丘脑非出血性梗死。②弥漫性脑肿胀及裂隙样脑室：特异性不高，常继发于静脉瘀滞，平扫CT表现为脑实质弥漫分布的低密度，可伴有占位效应，导致脑室变小。③局灶状强化：是CT增强扫描的常见征象之一，提示梗死灶的异常灌注[18]。CT对颅内出血显示敏感，但对梗死及水肿的显示均无MRI敏感。

2.1.2计算机断层扫描灌注成像

计算机断层扫描灌注成像(comput ed t omogr aphy per f usion，CTP)是一种易获得、可重复的定量成像技术，可以快速评估脑组织的血流动力学状态[19]，研究指出CVST急性发作的几个小时后即可观察到脑灌注的异常变化[20]，反映了静脉充血和脑血流减少，这在永久性脑实质损伤发生之前是可逆的。Gupta等[19]在20例CVST患者的CTP图像中观察到闭塞静脉窦邻近脑组织的灌注异常及治疗后脑组织灌注恢复正常的情况，提出相对脑血流量＞60.5%，相对脑血容量＞75.5%和相对平均通过时间＜148.5%的大脑区域预后良好，证明CTP可用于CVST的辅助诊断、疗效监测及预后评估。

2.1.3磁共振成像

(1)T1WI、T2WI：T1WI、T2WI具有多方位成像、软组织分辨率高等特点，是目前检测CVST继发脑实质病变最敏感的技术，检出率约57%[17]，其中不伴出血的脑水肿检出率约25%，而合并颅内出血及水肿的检出率高达40%[17]。CVST的脑实质病变多位于与特定静脉窦相关的非动脉供血区[21]，如上矢状窦血栓形成多造成矢状窦旁额叶、顶叶的出血及水肿；横窦血栓形成常导致颞叶、枕叶的病变；Gal en静脉或直窦血栓形成多累及包括双侧丘脑的深部脑实质[22]，病变以血管源性水肿为主，在T1WI上示斑片状低信号，T2WI上示高信号。而皮质静脉、右侧横窦及乙状窦血栓形成常导致脑出血[1]，亚急性期颅内出血在T1WI上示高信号，具有诊断意义。因此建议使用MRI对伴有脑实质病变的CVST患者进行长期随访。

(2)SWI：SWI具有检测血管内脱氧静脉血和血管外血液物质的能力，能够可视化脑静脉的解剖结构，识别磁化率的细微异常[3,14]，对于检测脑出血和临床无症状微出血(cerebr al micr obl eed，CMB)明显优于其他MR序列。同时，SWI能够显示梗阻附近扩张的引流静脉及治疗后扩张静脉逐渐恢复正常的动态化进程[20]，提供静脉变化的动态信息。因此，通过显示颅内出血及静脉瘀滞的动态变化，SWI有助于早期评估CVST的脑继发性病变并进行疗效评价。

(3)DWI：DWI能够检测组织中水分子扩散状态，鉴别血管源性水肿和细胞毒性水肿。与动脉卒中相反，静脉性脑梗死可能是完全可逆的[24]，DWI高信号是血管源性水肿发展为不可逆的细胞毒性水肿的最早迹象，可能导致永久梗死或出血转化[8]。因此通过DWI信号确定疾病阶段并尽早治疗，有助于CVST患者的症状恢复及良好预后。

(4)动脉自旋标记成像(ar t erial spin l abel ing，ASL)：ASL是一种利用动脉血液中水的氢质子作为内源性对比剂实现脑血流成像的功能磁共振技术，与其他检查方法相比较，具有无电离辐射、不依赖示踪剂、可定量脑血流量(cerebr al bl ood f l ow，CBF)、成像时间短及可重复性高等优点[25]。Kang等[26]观察了13例CVST患者的ASL图像，发现10例伴有脑实质病变的CVST患者的脑灌注减少，CBF值明显低于对侧正常脑实质，而其余患者则无灌注改变。这些结果表明，伴有脑实质病变的CVST患者的脑灌注减少；未发生脑实质病变的CVST患者可能处于静脉性脑梗死的早期阶段，此时静脉床顺应扩张尚可维持静脉压力和脑灌注，尽早治疗可预防继发性脑实质病变的形成及进展。

在CVST患者发生永久性脑损伤之前，其继发的脑实质病变可能是可逆的，ASL能够提供CVST治疗前后脑灌注的动态变化，实现对患者的疗效评价，同时无创、可重复性使其在患者的术后随访等方面有更广泛的应用，为患者的预后评估和术后随访提供了新的影像学手段。

(5)磁共振黑血血栓成像(magnetic resonance bl ack-bl ood t hrombus imaging，MRBTI)：MRBTI是一种基于快速自旋回波及梯度反射回声的重T1加权直接血栓成像技术[27-28]，通过抑制血流、管壁及周围脑实质的信号，实现血管腔内不同时期血栓的直接成像[29]。富含脱氧血红蛋白的急性期血栓在MRBTI上表现为等信号，高铁血红蛋白可显著缩短T1信号，使亚急性期CVST表现为高信号。

Yang等[30]提出MRBTI可用于预测CVST的再通及预后情况，急性期CVST更易实现完全再通，预后较好。因为血栓成分是决定机械取栓及再通成功与否的重要因素，急性期血栓主要由红细胞组成，更易破裂并完全再通，而富含胶原蛋白和纤维蛋白的亚急性期或慢性期血栓质地变硬，较难再通，预后较差。因此MRBTI有望成为CVST筛查、监测血栓进程及预后随访的一线成像方法。

2.2 再通

2.2.1再通的影像学评估

Qureshi等[31]利用MRV将闭塞窦腔的再通情况分为三级，一级：一个或多个闭塞静脉窦部分再通，血流增加或分支形成；二级：一个静脉窦完全再通，但另一静脉窦持续闭塞(A：无残留血流，B：非闭塞性血流)；三级：所有闭塞静脉窦完全再通。MRV显示伴有多个窦道和侧支血管的不规则静脉窦，是不完全再通的特征，而完全再通更常发生于抗凝治疗后的上矢状窦和直窦血栓形成[32]。

2.2.2再通对预后的影响

Rezoagl i等[6]对508例患者的回顾性研究发现28 d至3年的再通率为74.3%～81.0%，提出绝大多数CVST患者在最初几个月内可部分或完全再通，并且再通是预后良好的独立预测因素。Kr ajíčk ová等[7]也发现92%的CVST患者在随访3～4个月后部分或完全再通，证实了此前研究的结论，即部分或完全再通发生在前3个月[33]，此后再通率并未进一步提高[34]。Ar auz等[35]评估CVST患者不同随访时间的预后情况，提出闭塞窦腔的再通与患者预后相关。因此，笔者认为CVST在发病早期阶段有很高的再通率，而再通率与预后相关，完全再通的患者预后较好，利用MRV判断闭塞静脉或静脉窦的再通情况有助于CVST患者的预后评估。

2.3 侧支循环

2.3.1侧支循环的影像学评估

CVST后静脉侧支通路的建立与患者症状恢复及远期预后密切相关。Sat o等[14]提出静脉侧支循环量表，即利用CTV、MRV及造影技术，对受累脑区的静脉引流情况评分，分别为：0分：CVST累及的脑区没有静脉引流；1分：CVST累及的脑区可见引流静脉，但引流静脉未与静脉窦相连；2分：CVST累及的脑区可见引流静脉，且引流静脉与静脉窦相连。评分越高，静脉系统代偿及维持静脉压稳定的能力越强。

2.3.2侧支形成对预后的影响

马蜜等[36]提出侧支循环分级越低的CVST患者，出现继发性脑实质病变的比例越高，症状恢复时间越长，提示早期使用更敏感的脑成像技术，例如CTP或ASL-PWI可能发现某些细微、可逆的病理变化，特别是常规扫描序列未显示异常而ASL提示低灌注的CVST患者，可能处于侧支代偿不足、组织缺血的早期阶段，尽早干预治疗可以逆转细胞损伤，改善患者预后。Far r ag等[12]应用CTV或MRV对21例CVST患者随访1～12个月，发现38%的患者存在静脉侧支形成，在未行闭塞再通治疗的患者中，侧支循环越差，头痛发作的可能越大，持续的时间越长，发作频率越高，提示有侧支形成的患者临床症状恢复较好。前文提到再通多发生于CVST的前几个月，由此可以推测在后期症状恢复的过程中，侧支循环起到了重要作用，但侧支形成是否为CVST预后的独立预测因素仍需要进一步研究。此外，研究证明深静脉系统血栓形成是预后不良的影响因素[9]，笔者推测可能是由于深静脉系统不易与其他静脉形成侧支，导致血栓形成后静脉瘀滞，静脉压升高并且无法通过其他通路代偿。

3 CVST治疗方式的选择

目前CVST的一线治疗是静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子肝素，但部分患者接受长期抗凝治疗后出现多发性CVST或静脉窦节段性狭窄，预后较差[37]。血管内治疗通过更积极的干预手段救治危重CVST患者。近年来随着治疗技术的发展，CVST的个体化治疗成为临床所面临的一个难题，利用影像学检查对脑实质病变、再通及侧支循环进行评估，为临床的精准治疗提供了帮助。

对于症状稳定、侧支形成良好的CVST患者，抗凝治疗(通常为低分子肝素)可阻止血栓进展，促进再通。对于静脉窦未完全闭塞、部分再通的CVST患者，主要采用静脉溶栓，使溶栓药与血栓充分接触发挥作用[13]。对于陈旧性血栓形成、完全闭塞的CVST患者，直接溶栓效果不佳，应以改善侧支静脉回流为主要治疗目的。对于抗凝治疗后病情进展，影像学检查显示严重的占位效应或颅内出血，常规内科治疗效果不佳的CVST患者，应考虑进行血管内治疗，包括机械取栓术或静脉窦内支架植入术[13,38]。

客观有效地评价再通及侧支形成，并以此为依据制定正确的干预手段，可迅速恢复闭塞静脉窦，恢复血流，防止严重并发症的发生；相反，忽视对再通及侧支代偿能力的评估，可能会导致过度干预，给患者及家庭带来更大的风险。

综上所述，随着CVST多种治疗手段的不断发展，个体化评估及治疗成为临床急需解决的难题，基于多种影像学检查评估的脑实质病变、再通及侧支循环为临床个体化治疗决策及预后评估提供了依据，从而达到临床精准治疗及预后评估的目的。

作者利益冲突声明：全体作者均声明无利益冲突。