不同麻醉方法对老年胃肠手术患者术后认知功能和外周血高迁移率族蛋白B1的影响

蔡少英,叶丽玲,张平恒,毛海飞,林国雄

(江西省上饶市人民医院 麻醉科,江西 上饶,334000)

胃肠肿瘤是临床常见消化系统恶性肿瘤,手术根除术是首选方案[1-2]。老年患者因身体器官功能减退，对手术耐受能力差，加之开腹手术造成的创伤较大，机体会产生强烈的应激反应，导易致患者术后出现认知功能障碍[3]。术后认知功能障碍(POCD)主要是指手术麻醉后患者出现以记忆力、理解力、定向力等功能衰退情况，精神错乱及社会活动能力和交际能力减弱为特征的中枢神经系统并发症，该疾病不利于患者术后康复，大大降低了患者生活质量[4-5]。研究[6]显示，术中所用麻醉方式可能与POCD发生有关。但目前关于老年开腹手术应用不同麻醉方式对患者术后认知功能的影响尚无定论。本研究对60例拟行开腹手术的老年患者应用全身麻醉和全身麻醉复合硬膜外麻醉2种不同麻醉方式，观察不同麻醉方法对患者术后认知功能和外周血高迁移率族蛋白B1(HMGB-1)的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月60例行腹腔镜胃肠手术的老年患者为研究对象，依据麻醉方法不同随机分为联合组和对照组，每组30例。联合组男17例，女13例;年龄65～82岁，平均(71.63±8.76)岁;体质量指数19.78～29.46 kg/m2,平均(25.25±4.12) kg/m2;美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级12例,Ⅱ级18例;心功能分级为Ⅰ级17例,Ⅱ级13例;手术类型为胃癌切除术16例，肠道肿瘤切除术14例。对照组男15例，女15例;年龄68～84岁，平均(72.12±8.44)岁;体质量指数19.66～30.02 kg/m2,平均(25.43±4.22) kg/m2;ASA分级为Ⅰ级14例,Ⅱ级16例;心功能分级为Ⅰ级18例,Ⅱ级12例;手术类型为胃癌切除术15例，肠道肿瘤切除术15例。2组性别、年龄、体质量指数、手术类型、心功能分级及ASA分级等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:① 均患有腹部肿瘤，并经临床病理学检查确诊者;② 患者年龄不小于65岁，且均具备小学或以上文化程度;③ 入组时简易智力状态检查量表(MMSE)[7]评分>23分的患者;④ 均满足可以耐受腹腔镜手术及麻醉条件的患者;⑤ 患者及其家属均知情同意，并自愿配合完成本研究。排除标准:① 合并严重肝、肾功能不全或存在心脑血管、呼吸系统重大疾病患者;② 凝血功能障碍患者;③ 具有神经系统疾病、精神病或颅脑损伤病史，可能会影响研究结果的患者;④ 存在严重酗酒或长期服用精神类药物史患者;⑤ 合并其他恶性肿瘤患者。该研究满足《赫尔辛基宣言》，并通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

所有患者术前均常规禁饮食。入室后，开放患者静脉通路，在局麻下，行左侧桡动脉穿刺置管以连接多功能监护仪，时点监测患者心电图、心率、平均动脉压、血压以及血氧饱和度等生命体征参数;行右颈内静脉逆行穿刺置管，以连接脑电双频谱指数(BIS)监测仪实时监测术中麻醉深度。

对照组单纯采用全身麻醉。术前30 min对患者肌注阿托品0.5 mg,并静脉滴注瑞芬太尼(国药准字H20143314;江苏恩华药业股份有限公司)3.0～4.0 ug/kg、异丙酚(国药准字H20123138,江苏恩华药业股份有限公司)1.5～2.0 mg/kg和罗库溴铵(国药准字H20090070,浙江仙琚制药股份有限公司)0.6～0.9 mg/kg进行麻醉诱导，诱导充分后，行气管内插管，并连接呼吸机进行机械辅助通气。术中持续吸入七氟醚(国药准字H20080681,鲁南贝特制药有限公司)，并根据BIS值调整其浓度以维持麻醉深度，另外每间隔30～45 min追加0.3～0.45 mg/kg罗库溴铵以维持肌松，间断静注瑞芬太尼以维持镇痛。

联合组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。患者左侧卧位下行T8～10椎间隙穿刺和硬膜外置管，并向硬膜外注入3 mL 2%利多卡因(国药准字H20059049,济川药业集团有限公司)试验剂量，麻醉平面出现后，确认硬膜外导管位置正确，再分次注入0.375%罗哌卡因(国药准字H20051519,浙江仙琚制药股份有限公司)3～5 mL,待阻滞效果满意后(阻滞平面控制在T6～10水平位置)进行全身麻醉诱导和维持。联合组仅每间隔1 h向硬膜外导管注入3～5 mL 0.375%罗哌卡因以维持阻滞平面，其余全身麻醉诱导和维持过程同对照组。

若术中患者平均动脉压低于术前基础值的80%,需静脉泵注去甲肾上腺素0.01～0.02 mg/(kg·min)。2组患者均于手术结束前30～45 min停止追加肌松，皮下缝合时停止七氟醚吸入，手术结束时，常规予以新斯的明和阿托品拮抗肌松药残余作用。上述所有手术及麻醉均由同一组医师完成。

1.3 观察指标

① 围术期指标:记录2组手术时间、术中出血量、拔管时间及苏醒时间。② 血清HMGB-1水平:分别于术前(T1)和术后24 h(T2)、72 h(T3)不同时点采集患者空腹静脉血2.0 mL,室温静置2 h后，以3 000转/min离心20 min,留取上层清液并保存于-80 ℃冰箱中待检。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清HMGB-1水平。HMGB-1试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，检测操作由医院检验科专业人员严格按照说明书进行。③ MMSE评分:依照MMSE评分标准分别评估2组患者T1、T2、T3时点的认知功能，该量表主要包括定向力、注意力、记忆力、理解力等指标，最高分为30分，得分越高，患者认知功能越好。④ POCD发生率:分别计算并比较2组患者T2、T3时点POCD的发生率,POCD诊断标准为手术前后MMSE评分差>2分。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组围术期指标比较

联合组拔管时间和苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),手术时间和术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组围术期指标比较

2.2 2组不同时点血清HMGB-1水平及MMSE评分比较

T1时点,2组血清HMGB-1水平及MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);联合组T2时点血清HMGB-1水平高于T1时点,MMSE评分低于T1时点，差异有统计学意义(P<0.05),而T3时点血清HMGB-1水平及MMSE评分与T1时点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组T2和T3时点血清HMGB-1水平均高于T1时点,MMSE评分低于T1时点，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组T2和T3时点血清HMGB-1水平低于对照组,MMSE评分高于T1时点，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同时点血清HMGB-1水平及MMSE评分比较

2.3 2组患者术后不同时点POCD发生率比较

联合组T2和T3时点POCD发生率分别为3.33%(1例)、0%,均低于对照组的20.00%(6例)、13.33%(4例)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

认知功能障碍是老年患者术后常见的术后后遗症，其发病与多种因素共同作用有关，主要包括创伤、手术、麻醉、年龄、术后感染、文化程度、围术期睡眠状况等[8-9]。研究[10]报道，老年患者非心脏手术中,POCD的发生率高达26 %左右。POCD的发生不仅会延长患者住院时间，还会增高老年痴呆的发病风险，增加患者病死率，严重影响老年人的身体健康[11]。不同麻醉方法可能会影响老年患者术后POCD的发生频率。

全身麻醉是临床腹部肿瘤切除术常用的麻醉方式，但全身麻醉仅能有效抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑皮层的投射系统，不能有效阻断该刺激向中枢传导，而由手术创伤、失血、应激反应及组织损伤等因素介导的炎症反应，容易引起患者术后认知功能改变。硬膜外麻醉可以有效阻断因手术刺激产生的经脊髓上传的神经冲动，从而缓解手术应激反应，减少炎症因子的释放[12-13]。全身麻醉复合硬膜外麻醉综合了上述2种麻醉方式的优点，在给予患者围术期充分镇痛的同时，还可明显减少术中麻醉药物用量，促使患者尽早恢复。但临床目前关于全身麻醉复合硬膜外麻醉对行腹部手术的老年患者术后认知功能的影响尚无明确结论。本研究结果显示，联合组拔管时间和苏醒时间均显著短于对照组，说明与全身麻醉比较，全身麻醉复合硬膜外麻醉可明显缩短行腹部手术患者术后的拔管时间和苏醒时间，有助于患者术后尽早恢复。HMGB1是一种分子结构高度保守的蛋白，广泛存在于体内各种细胞中，当细胞受到损伤时会被大量释放，可作为反映机体炎症及损伤的有效指标[14]。本研究联合组T2时点血清HMGB-1水平高于T1时点,MMSE评分低于T1时点;对照组T2和T3时点血清HMGB-1水平均高于T1时点,MMSE评分低于T1时点。联合组T2和T3时点血清HMGB-1水平均低于对照组，MMSE评分均高于对照组。联合组T2和T3时点POCD发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。以上结果提示，全身麻醉复合硬膜外麻醉可降低患者血清HMGB-1水平，恢复患者认知功能，降低术后POCD的发生率，且患者血清HMGB-1水平与MMSE评分存在反向变化关系，即HMGB-1水平越高,MMSE评分越低，推测HMGB-1因子可能参与POCD的发生、发展。

综上所述，对行胃肠手术的老年患者应用全身麻醉复合硬膜外麻醉可尽快降低患者血清HMGB-1水平，有效降低术后POCD的发生率。此外，本研究观察认知功能时只采用了MMSE量表评分，以后的研究应补充韦式记忆量表(WMS)和画钟实验(CDT)测试，并观察促炎性细胞因子的变化情况。