椎管内尤文肉瘤二例并文献复习

胡选琛，王楠锴，聂淼桔

遵义医科大学附属医院小儿矫形外科，贵州 遵义 563003

尤文肉瘤(Ewing sarcoma，ES)是一种高度恶性肿瘤，病理上表现为小圆细胞，其主要来源于骨，骨外的尤文肉瘤较为罕见，椎管内尤文肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤(ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumors，ES/p PNETs)更是一种罕见的尤文肉瘤骨外类型，该病早期均无明显临床症状，影像学检查常难以明确，晚期预后极差。现报道我院收治的2例患儿并复习相关文献，以加深对该病的认识。

1 病例简介

1.1 病例一 患者男性，12岁，因“胸背部疼痛1个月”于 2018 年 12 月 25 日入我院，1 个月前无明显诱因出现胸背部疼痛，逐渐加重出现下肢肌力下降，我院门诊行相关检查后以“T6病变及T5～7平面脊髓病变原因”收入我科。查体：不能站立行走，胸背部无畸形，背部压痛明显，纵向叩击痛阳性，脊柱活动明显受限，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ-级，四肢肢端无明显麻木感，血运可，手指及足趾活动可。MRI示：T6椎体病变，T5～8椎管内等信号肿块，包绕脊髓生长，上下约65 mm，扫描增强明显强化，脊髓受压变形，脊髓未见异常信号(图1)。

图1 患儿术前胸腰椎MRI检查T1像(平扫)

术中见：肿瘤位于T5～7及T8上部后侧及左后外侧椎管内硬脊膜外，约6.0 cm×1.5 cm×1.5 cm大小，脊髓受压向前侧移位明显，瘤体质地易碎，似呈鱼肉样，后侧界限清楚，后外侧与椎管内壁和T6～7神经根黏连，瘤体部分突入T5～6和T6～7椎间孔。术中充分切除肉眼可见肿瘤组织。术后病理示(图2)：小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫组化及特殊染色，考虑尤文氏肉瘤。免疫组化肿瘤细胞表达：Vimentin(+)；CD99(+)；MyoD1(胞浆+)；CD138 (-)；CD20 (-)；CD3 (-)；CD34 (-)；CgA(-)；CK (-)；Desmin (-)；EMA (-)；Melan-A (-)；S100(-)；Syn (-)；NSE (-)；TdT (-)；Kappa、Lambda 未见优势表达；Ki-67(20%+)。特染：PAS(+)。

患儿术后予以激素冲击减轻水肿，高压氧等对症支持治疗后，患儿肌力恢复，出院时已正常行走。经评估患儿病情，拟进一步行综合治疗，但因经济因素家属未遵医嘱带患儿返院，术后6 个月患儿再次出现大小便失禁，肌力下降，再次就诊于我院行MRI 提示(图3)：T6椎体变扁呈楔形，增强扫描T5～6椎体呈明显不均匀强化；T5～6椎体旁见不规则软组织肿块，大部位于椎体左旁，增强扫描呈明显较均匀强化。考虑肿瘤复发或转移瘤。胸部低剂量CT：胸椎术后改变，周围软组织增厚。骨盆MRI 平扫+增强：盆腔未见异常。骨髓穿刺提示未见骨髓侵犯。骨ECT 未见明显转移征象。明确病情后予以多柔吡星(阿霉素)、环磷酰胺、硫酸长春地辛化疗，历经四程化疗、9 次放疗，患儿症状好转，复查MRI 肿块较化疗前有所缩小，下肢肌力较前恢复，可间断活动。因不可抗拒疫情，患儿未能按期返院行第5 程化疗。疫情结束后复查肿瘤已广泛转移(腰椎、骨盆、双肾)，预后极差，建议加用靶向药物安罗替尼。患儿家属考虑后转回当地医院医院行肿瘤姑息治疗，患儿经姑息治疗半年后逝世，生存期不满2年。

图2 病理HE染色及免疫组织化学染色

图3 术后6个月胸腰椎MRI(平扫)，肿瘤侵犯T5～6椎并转移

1.2 病例二 患者男性，1 岁2 个月，因“发现腰骶部包块半月”于2020 年6 月8 日入我院。半月前家属发现患儿腰骶部肿物，包块呈椭圆形，明显突出皮肤表面，局部无红肿、压痛、破溃、流液等。无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无低热、盗汗、乏力等病史。起病以来患儿精神、饮食及睡眠如常，体质量、身高与同龄儿童相符。体查：腰骶部可见一椭圆形包块，大小约5.0 cm×0.7 cm，突出皮肤表面1.0 cm，局部皮肤无红肿、破溃及窦道形成，质硬，无压痛，未扪及波动感，皮温正常，“4”字征可疑阳性，直腿抬高试验阴性，双侧下肢感觉、运动未见明显异常。双下肢等长、肌力未见明显异常。腰椎CT(图4)：S1椎板不连续，右侧腰骶部-椎管内外肿物。腰骶部MRI(图5)：腰背部皮下肌肉层后方低回声团块(似向腰椎间隙延续，与脊柱关系密切)。

术中见：包块位于L4椎体至骶骨间，大小约8.0 cm×5.0 cm，突出皮肤2.0 cm，表面渗血，质韧、边界尚清，活动度差，与周围组织黏连明显，逐层分离肿瘤至椎骨，见肿瘤由椎管内发出，S1椎板纵行裂开，肿瘤经裂口突出椎管至皮下组织，予以完整分离出椎管外瘤体，完整切除椎管外瘤体；进一步探查椎管内瘤体与脊髓及神经根黏连重。术后切开瘤体见鱼肉样外观。病理结果示(图6)：(腰骶部椎管内外)恶性肿瘤，结合组织学形态及免疫组化结果，倾向于小圆细胞未分化肉瘤(疑似尤文样肉瘤，Ewing-like Sarcoma)。免疫组化：肿瘤细胞 Vimentin(++)、CD56(++)、S100(少数+)、SMA (灶状散在+)、CD99 (弱+)、Desmin (偶见+)、MyoD1 (局部+/-)、Ki-67 (10%～90%+)、CD34(-)、CgA (-)、CK (-)、EMA (-)、HMB45 (-)、LCA (-)、NeuN (-)、NSE (-)、Syn (-)、CD163 (-)、CD1a (-)、GFAP (-)、Melan-A (-)、Myogenin (-)、Myogolbin (-)、Oct3/4(-)、SALL4(-)、TFE3(-)。

图4 患儿术前腰部CT检查(平扫)

图5 患儿术前腰部MRI检查(平扫)

图6 病理HE染色及免疫组织化学染色

术后经肿瘤专科评估：患儿年幼，行综合治疗弊大于利可能性大，建议至上级医院进一步评估。患儿家属就诊上级医院后考虑患儿综合治疗难以改善患儿预后且治疗过程痛苦，遂返回当地对症支持，随访半年，包块再次出现，但尚未出现明显恶病质表现。

2 讨论

尤文肉瘤最早是由James Ewing于1921年描述的一种来源于骨的恶性肿瘤，肿瘤在病理检查上表现为小圆细胞[1]。而后，有相关学者报道了在骨外具有同样病理表现的病例[2]。随着病理学、分子生物学等科学的发展，有学者研究发现，ES 和PNET 不仅在显微镜下有类似的特征，并且在大量的病例中存在相同的基因易位，最典型的一种基因易位为t (11；22)(q24；q12)。故在分类上将其统称为“尤文肉瘤家族”(ewing sarcoma family tumor，ESFT)[3-4]，主要包括：骨尤文氏肉瘤，骨外尤文氏肉瘤，原始神经外胚层瘤(PNET)，周围神经上皮样瘤，Askin"s tumor (胸壁PNET)，非典型尤文氏肉瘤。

ES 的原发部位是四肢的长骨(主要是股骨，但也有胫骨、腓骨和肱骨)和骨盆骨。较少受影响的是脊柱、手和脚足。在众多个案报道中[5-9]，ESFT可于任何年龄人群及任何身体部位发生，病灶可为原发，也可以继发。椎管内尤文肉瘤主要位于脊柱硬膜外，通常无外生性生长趋势，但侵袭性强，常通过椎间孔侵袭椎体外软组织，在椎管内对邻近椎体少有产生破坏。我院报道的2 例患儿手术所见肿瘤均与神经黏连，切开瘤体见瘤组织呈鱼肉样，术后病理见蓝色小圆细胞，免疫组化结果支持椎管内尤文肉瘤诊断。

由于多数椎管内尤文肉瘤患者早期无自觉症状，影像学上因该病本身无特异性的影像学表现，故早期诊断较为困难，仅依靠影像学检查不能作为确诊椎管内尤文肉瘤的证据。目前ESFT肿瘤(包括椎管内尤文肉瘤)的诊断主要依靠病理表现出的小圆型蓝色细胞来诊断，故免疫组化对该类疾病确诊有重要价值。但有研究表明，单纯小的蓝色圆形细胞的组织病理学表现也可以成为其他非ESFT 恶性肿瘤表现。因此，随着现代分子生物学技术的进步，基因检测开始逐步成为鉴别和明确可疑的ESFT 病例的重要工具[10-11]。针对不典型ESFT 病例，基因检测比病理免疫组织化学检查更有诊断价值。

影像学检查(如CT、ECT、MRI、PET-CT)对椎管内尤文肉瘤虽不具备绝对诊断意义，但对病情进展评估具有重要价值。胸部CT 可以评价是否发生肺的转移，骨ECT有助于明确是否存在骨转移。MRI则可以更好的评估肿瘤与周边组织的关系。PET-CT 则可以很好的显示微小病灶并帮助明确是否存在周边浸润及远处转移，甚至在一定程度上可以作为评估预后的重要手段[12-13]。由于尤文肉瘤家族肿瘤均易发生骨髓转移，故骨髓穿刺活检对评估病情发展具有不可替代的诊断意义。

ESFT 目前尚无获得国际公认的分期标准，不同发病部位对预后有一定影响，这主要与不同发病部位发生转移的时间不同有关。然而目前尚无足够的病例研究证实不同发病部位患者预后存在差异。得益于手术技术进步、新的靶向药物和化疗药物的推出，近年来针对ESFT的治疗方案获得不断改进。无转移的原发病灶ESFT患者生存率有了极大地提高。而出现复发或转移的患者虽经积极治疗仍明显预后不良[14]。但仍有文献报道，腓骨尤文肉瘤并肺转移的患儿，经手术切除且积极化疗后完全康复[15]。

椎管内尤文肉瘤作为ESFT 的一种特殊类型，早期对邻近椎体少有产生破坏，但易通过椎间孔侵袭周围软组织。本报道中2 例患儿，病例1 患儿因椎管内肿瘤压迫神经出现症状而就诊，就诊时已发生周围转移；病例2患儿因体表包块就诊，此时肿瘤已通过椎间孔、骶孔转移至椎管外。

椎管内尤文肉瘤的较为特殊，但仍遵从ESFT 治疗指南，其推荐的治疗方案主要以放疗或手术治疗达到局部控制，同时全身化疗及靶向治疗防止肿瘤复发。从目前的研究中评估，以往单纯的放疗或手术治疗后多会出现肿瘤的转移或复发主要与微肿瘤有关，化疗作为全身的治疗手段显著提高了患者的存活率。结合相关文献及两名患儿治疗过程，椎管内尤文肉瘤出现神经压迫症状时，行手术可快速解除神经压迫，对改善患者生活质量有重要意义。且术中所见瘤体组织呈鱼肉样，结合术后病理更容易明确临床诊断。而术中探查周围软组织情况及有无神经黏连对判断患者预后有巨大价值。

综上，椎管内尤文肉瘤早期临床表现及影像学表现均无特异性，且早期微肿瘤易发生周围软组织转移，故临床医生应提高对该病认识，对椎管内外不明性质占位或包块应提高警惕，应及早明确病理，一经明确则应及早制定个体化综合治疗方案。