集束化护理模式在脑卒中后吞咽障碍患者中的效果

陈晴 万仁娟 方全凤 曾宪晶 宋青

【摘要】 目的：探讨集束化护理模式在脑卒中后吞咽障碍患者恢复中的效果。方法：选取2020年4-6月本院神经康复科住院部脑卒中后吞咽障碍患者50例作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为观察组25例和对照组25例。对照组给予常规护理干预，观察组给予集束化护理模式，两组均干预14 d。比较两组干预前后吞咽功能、吞咽功能特异性生活质量（SWAL-QOL）、神经功能缺损（NIHSS）、日常生活活动能力（ADL）及口腔卫生（MBOAS）评分。结果：干预前，两组吞咽功能、SWAL-QOL、NIHSS、ADL、MBOAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预14 d后，观察组吞咽功能、NIHSS、MBOAS评分均低于对照组，SWAL-QOL、ADL评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：集束化护理模式可明显改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能。

【关键词】 集束化护理 吞咽障碍 脑卒中 吞咽功能

Effect of Cluster Nursing Model on Dysphagia after Stroke/CHEN Qing， WAN Renjuan， FANG Quanfeng， ZENG Xianjing， SONG Qing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -109

[Abstract] Objective： To explore the effect of cluster nursing model in the recovery of dysphagia after stroke （DAS）. Method： A total of 50 patients with DAS in the Rehabilitation Department of our hospital from April to June 2020 were selected as study objects， they were divided into the observation group （n=25） and the control group （n=25） by random number table. The control group received routine treatment and the observation group received cluster nursing model， two groups were intervened for 14 d. The swallowing function， specific quality of life of deglutition function （SWAL-QOL）， neurological impairment （NIHSS）， activity of daily living （ADL）， oral health （MBOAS） scores between two groups before and after intervention were compared. Result： Before intervention， the scores of swallowing function， SWAL-QOL， NIHSS， ADL and MBOAS of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After 14 d of intervention， the scores of swallowing function ， NIHSS and MBOAS in the observation group were lower than those in the control group， and the scores of SWAL-QOL and ADL were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster nursing model can improve the swallowing function of patients with dysphagia after stroke.

[Key words] Cluster nursing Dysphagia Stroke Swallowing function

First-author’s address： Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.026

腦血管病是我国成年人致死和致残的首位原因[1]，脑卒中发生后有60%～80%患者存在不同程度的功能障碍[2]，其中吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一。研究显示：脑卒中急性期吞咽障碍的发生率为37%～78%，而恢复期达16%[3]。临床如未及时干预，易发生吸入性肺炎甚至窒息。因此，改善患者卒中后吞咽功能水平对预后康复具有重要意义。

近年来集束化护理理念逐步得到护理工作者的关注，集束化护理是将证据转化为临床实践的最重要方式，能将分散的护理方法系统化，使得传统的经验主义护理模式向系统规范的护理方向发展而得到医护人员的认可。集束化护理是临床新兴的护理模式之一，明显减少了护理操作的盲目性，使患者能获得最佳的护理方法。基于此，本研究通过观察集束化护理模式在脑卒中后吞咽障碍（dysphagia after stroke，DAS）患者中的恢复效果，获得较好的临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4-6月本院康复科收治的DAS患者50例作为研究对象。诊断标准参考文献[4]中制定的脑卒中诊断标准。（1）纳入标准：①符合脑卒中诊断标准，病程在14 d～6个月;②CT或MRI证实为脑卒中，符合吞咽障碍诊断[5];③年龄50～75歲;④意识清醒，病情稳定，无严重认知障碍。（2）排除标准：①伴严重心、肝、肺、肾等功能异常;②脑外伤等所致的卒中;③精神障碍，言语表述不清。采用随机数字表法将患者分为观察组25例和对照组25例。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者和家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组入院后均行洼田饮水试验、洼田吞咽能力评定、改良版Beck口腔评分表（modified Beck oral assessment scale，MBOAS）和吞咽功能特异性生活质量（the swallowing quality of life，SWAL-QOL）等量表检测。两组住院后均予一般常规内科治疗与康复训练，内科治疗参照文献[6]中脑卒中二级预防治疗方案指导用药。其中对照组在一般治疗的基础上采取常规护理操作，包括口腔护理，进食护理，吞咽功能训练等，每日观察患者生命体征变化并进行健康教育，为期14 d。观察组入院后采取集束化护理措施，首先构建集束化护理模式，采用（problem，intervention，professional，outcome，setting，type of evidence，PIPOST）模式确定纳入和排除标准，组建集束化护理小组，经临床医护人员商讨后制订系统的文献检索策略，对文献严格筛选后进行方法学质量评价，采用牛津循证医学中心分级系统进行证据分级、判断，汇总，初步形成集束化护理方案，采用德尔菲函询法最终确定集束化护理方案。集束化护理模式确立后，成立集束化护理小组，采用集束化护理方案，根据集束化护理方案构建的函询结果，确定干预措施，具体措施如下：（1）吞咽困难的筛查和评估。护理小组采用洼田饮水试验对入院后的患者吞咽困难进行筛查，结合食物类型、进食方法、辅助者和进食时间等因素对患者的吞咽功能进行评定。（2）吞咽困难患者口腔护理。口腔护理可提高患者舒适度，减少感染风险和降低并发症发生率，入院后护理小组使用《Beck口腔评估表》对患者口腔卫生进行评分，确定口腔需护理的频次。在进食前，操作人员对其进行口腔清洁及湿润，进餐后再行口腔清洁。（3）饮食护理。进食体位干预，保持正常进食的姿势或体位，对卧床患者，采取30°或45°的体位进食，选择适合患者的食物性状和进食的一口量，控制进餐量，速度和时间，避免疲劳引起的误吸和前后两口食物之间的重叠，严重者采用间歇口腔胃管营养法。（4）吞咽训练。在舌骨周围直接行推拿，以调整吞咽功能，增加患者咽部本体觉的输入，进而提高咽反射，接着采用咽部冷刺激和涂擦刺激以增强吞咽反射。（5）呼吸道管理。协助患者排痰，定期拍背、按摩、翻身等，保持皮肤干燥，预防肺炎、压疮等并发症。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组干预前后吞咽功能、SWAL-QOL、NIHSS、ADL及MBOAS评分。（1）采用标准吞咽功能评分系统对两组干预前后吞咽功能进行评定，总分18～46分，分数越低提示吞咽功能越好。（2）采用SWAL-QOL量表评估两组干预前后生活质量，该量表包含11个维度，共计44个条目，每个条目评分1～5分，1～5分分别表示由差到好，评分越高提示生存质量越佳[7]。（3）采用NIHSS评分量表评估神经功能恢复情况，共11个评估项目，评分范围0～42分，分值越低神经功能恢复程度越好。（4）日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）量表评定患者生活自理能力，主要包括生活自理、生活工具使用等，总分为100分，分数越高提示自理能力越强。（5）采用MBOAS量表对两组口腔卫生情况进行评定，评分范围5～20分，分值越低提示口腔卫生情况越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组，男12例，女13例;平均年龄（60.15±5.37）岁;平均卒中病程（3.02±1.10）个月;合并基础疾病：高血压8例，糖尿病5例，冠心病4例，高脂血症12例，其他慢性病4例。对照组，男11例，女14例;平均年龄（61.21±5.25）岁;平均卒中病程（3.08±1.20）个月;合并基础疾病：高血压11例，糖尿病5例，冠心病3例，高脂血症10例，其他慢性病6例。两组性别、年龄、卒中病程、合并基础疾病比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预前后吞咽功能、SWAL-QOL评分比较 干预前，两组吞咽功能、SWAL-QOL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预14 d，观察组吞咽功能评分低于对照组，SWAL-QOL评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组干预前后NIHSS、ADL评分比较 干预前，两组NIHSS、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预14 d后，观察组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组干预前后MBOAS评分比较 干预前，两组MBOAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预14 d，观察组MBOAS评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

脑卒中后中枢神经系统支配下的一系列复杂神经、肌肉顺序活动传导通路破坏，神经中枢、颅神经及参与活动的吞咽肌群等环节发生损伤而导致吞咽障碍。卒中后吞咽障碍如未及时干预，易造成营养摄入障碍及吸入性肺炎发生，严重者危及生命，提高DAS患者吞咽功能水平对预后具有重要意义。良好的护理干预在治疗过程中必不可少，集束化护理应贯穿整个康复过程，并成为临床工作的重点。在DAS患者住院期间制订并实施整体的集束化护理计划，将分散的干预方法系统规范化，是促进DAS患者功能恢复的重要前提。

集束化护理由美国健康促进研究所2001年首先提出，其目标在于协助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理效能[8]。集束化护理属于系列捆绑型干预措施，主要是通过循证收集系列的干预方法，从而对护理结局予以改善，与常规护理比较，集束化护理具有科学性、可实现性、高效性等特点，减少了临床护理的盲目性，因此更容易被患者接受[9-12]。集束化护理中每一项干预措施都必须遵循科学依据，臨床实践证明能这些措施共同实施时比单独执行更能改善患者的预后[13-16]。本次研究对集束化护理方案制订及操作在科学性和严谨性方面有了一定的提高，本研究结果印证了这一结论[9，12]，集束化护理与常规护理干预相比，提高了DAS患者护理结局，吞咽功能得到显著改善。

集束化护理方案的构建应严格遵循循证实践的原则，本次研究严格依据流程操作，具体步骤流程：采用PIPOST模式确定纳入和排除标准，并组建集束化护理小组，经临床医护人员商讨后制订系统的文献检索策略，对文献严格筛选后进行方法学质量评价，采用牛津循证医学中心分级系统进行证据分级、判断，汇总，初步形成集束化护理方案，采用德尔菲函询法最终确定集束化护理方案，明确了解决办法和临床护理干预措施。本次研究在制订方法上进行了适当的改进，根据函询结果，重要性赋值、变异系数和权重、认可率、满分率，结果最终确立了5项干预措施：吞咽困难的筛查和评估、吞咽困难患者口腔护理、饮食护理、吞咽训练、呼吸道管理。本研究结果显示：干预14 d后，观察组吞咽功能评分低于对照组，SWAL-QOL评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明与常规护理干预相比，采用集束化护理干预方式，能够提高DAS患者吞咽功能水平，获得更好的康复效果。文献[17-18]研究发现集束化护理干预能明显改善患者吞咽功能障碍，促进患者吞咽功能的恢复，与本研究结果类似。干预14 d后，观察组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明集束化护理干预能够明显改善患者的神经功能缺损症状，提高日常活动能力，与颜丙秀等[19]对脑卒中吞咽功能障碍开展集束化护理能够改善患者的生活质量，强化日常生活能力，促进神经功能恢复的结果相似。观察组MBOAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明集束化护理可提高护理质量，促进脑卒中患者的口腔健康。与戴喜花等[20]关于集束化护理干预对DAS功能恢复的结果中都有体现，能改善患者口腔卫生情况，降低感染发生率。

综上所述，集束化护理干预对DAS患者而言，能更好地促进患者吞咽功能恢复，明显改善临床指标，提高患者日常生活能力，具有很好的临床运用价值。

参考文献

[1] ZHOU Maigeng，WANG Haidong，ZENG Xinying，et al.

Mortality，morbidity，and risk factors in China and its provinces，1990-2017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J].Lancet，2019，394（10204）：1145-1158.

[2]王玲.早期康复护理对急性缺血性卒中患者神经功能与生活质量改善效果的研究[J].当代护士（上旬刊），2020，27（4）：61-62.

[3]莫映楠，蓝嘉欣，金海鹏，等.针刺治疗脑卒中后吞咽障碍研究进展[J].实用中医药杂志，2020，36（6）：821-823.

[4]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国各类主要脑血管病诊断要点2019[J].中华神经科杂志，2019，52（9）：710-715.

[5]张华.低频电刺激吞咽障碍训练仪治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察[J].临床研究，2020，28（9）：55-56.

[6]中国老年医学学会急诊医学分会，中华医学会急诊医学分会卒中学组，中国卒中学会急救医学分会.急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018版[J].心脑血管病防治，2019，19（4）：287-291.

[7]朱丽丽.卒中单元护理模式对脑卒中吞咽障碍患者康复效果的影响分析[J].微量元素与健康研究，2020，37（5）：81-82.

[8]刘晓云，罗维思.集束化护理干预在脑梗死患者肠内营养及康复效果的影响观察[J].中国医药指南，2019，17（23）：12-13.

[9]李丽群.集束化护理对预防脓毒症病人胃肠功能障碍的应用效果探析[J].全科护理，2020，18（20）：2535-2537.

[10] Ashley M J，Gordon W A，Masel B E，et al.First do no harm：an opinion on bundled care for stroke patients[J].Arch Phys Med Rehabil，2019，100（3）：578-580.

[11] Lavallee J F，Gray T A，Dumville J，et al.The effects of care bundles on patient outcomes：a systematic review and meta-analysis[J].Implement Sci，2017，12（1）：142.

[12]廖晓琴，彭山玲，巴珍妮，等.集束化护理对脑卒中吞咽功能障碍患者干预效果的meta分析[J].现代医药卫生，2020，36（23）：3783-3787.

[13] ZHOU Q，LI S S，WANG Q，et al.Influence of cluster nursing intervention on inadequate drainage in vacuum sealing drainage for inpatients in burn unit[J].Chinese Journal of Traumatology，2019，35（2）：148-152.

[14] LUO Xuxia，ZHU Lixia，YIN Caihan，et al.Cluster nursing strategy for preventing perianal infection in leukemia patients after chemotherapy[J].Panminerva Medica，2020，6（4）：1108-1114.

[15] Toescher A M R，Barlem E L D，Lunardi V L，et al.Moral distress and professors of nursing：A cluster analysis[J].Nurs Ethics，2020，27（4）：1157-1167.

[16]杨秋英.集束化护理在脊柱围手术期病人下肢深静脉血栓预防中的应用[J].蚌埠医学院学报，2018，43（6）：832-833.

[17]黄曲云，黄英新，黄青秀.集束化护理干预在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用[J].中外医学研究，2019，17（30）：122-124.

[18]可秦，宋玲艳，曲菲，等.集束化护理对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况及再入院率的影响研究[J/OL].实用临床护理学电子杂志，2020，5（5）：94，106.

[19]颜丙秀，蒋亮亮，曹曙光.集束化护理对脑卒中吞咽功能障碍患者生活质量的影响分析[J].系统医学，2020，5（9）：162-164，174.

[20]戴喜花，张杰彪，林娇，等.不同清洁方式对卧床病人口腔及感染指标影响的研究[J].全科护理，2021，19（21）：2918-2921.

（收稿日期：2020-12-30） （本文编辑：程旭然）